стентирование и рак желудка, тактика?
 

Вечер добрый. на обсуждении пациент 65 лет, стабильная стенокардия ФК3, без ИМ в анамнезе. Обследован КАГ 6 мая 2016г: крит стеноз ПМЖВ 2-й порции в остальном без особенностей. госпитализирован для оперативного лечения 19 июня в анализах крови Нв - 60, Эр - 2.7. при дообследовании: ФГДС - рак антрального отдела желудка, с изъязвлением покрытм фибрином, циотология и гистологи аденокарцинома, КТ - подтверждение процесса без метастазов. Учитывая патологию по коронарным артерия онкологи просят простентировать артерию на фоне введение НГ в течении 24 часов потом перевести к ним и продолжить подготовку к радикальной операции на фоне НМГ.
какие будут мнения и предложения? заранее благодарен

Анемия с гемоглобином 60 надеюсь ликвидирована?

Если интересно, что думают здесь: Consequently, we do not recommend the use of drug-coated stents for the vast majority patients with cancer, including for the treatment of acute MI or stable CAD.

Из Treatment of myocardial ischemia and myocardial infarction in patients with cancer.

Therapy Insight: management of cardiovascular disease in patients with cancer and cardiac complications of cancer therapy.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

и если решитесь, то будьте готовы:

Acute Coronary Stent Thrombosis in Cancer Patients: A Case Series Report [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

еще размышления о хир. вмешательстве по любому поводу после стентирования здесь:

Coronary Stents and Noncardiac Surgery: Current Clinical Challenges and Conundrums
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

анемию сохраняется, кровь не капали ввиду полностью стабильного пациента. Общ анализ крови с низкими показателями для меня был сюрпризом. Пациент всесторонне был осмотрен признаков кровотечения нет. Дальше обследован. Спасибо за ссылки. проблемы которые могут быть я прекрасно осознаю.
интересуют комментарии из практики.

то есть комментарии из практики за рубежом Вам неинтересны? И какой минимум гемоглобина должен быть при подготовке к стентированию или полостной операции тоже?
A retrospective database review of 310,311 veterans >65 years of age undergoing non-cardiac surgery evaluated the association of preoperative anemia with mortality or cardiac events [16]. The adjusted odds of death or cardiac events correlated inversely with the preoperative hematocrit. Even mild anemia (HCT 36.0 to 38.9) was associated with a 10 percent increase in events; this rose to a 52 percent increased risk with more severe anemia (HCT 18.0 to 20.9).

у пациента абсолютные показания по онкологии, для повышения % выживаемости пациенту нужно решить проблему по ИБС. переливанием крови можно добиться кратковременного улучшения цифр в анализах но и еще кровотечения из опухоли.
практические советы по ведению можете дать?

В нашей практике такие пациенты были, обязательна коррекция красной крови. В остальном без особенностей, BMS при стентировании, сопутствующая терапия обычная. Риск тромбоза стента у таких пациентов конечно выше.
PS. Непонятна тактика 24-часового введения НГ (нефракционированный гепарин?) для чего? Или это нитраты? = тот же вопрос

Если пациент стабилен с таким гемоглобином и критическим стенозом, то коррекция анемии и ЖД и на удаление опухоли, если и интра/послеоперационно прогноз пациента по раку такжеоптимистический, плановое стентирование в подходящие сроки; если онкологи такие отчаянные, что возьмут пациента на операцию на двойной антиагрег. терапии (НМГ в этой ситуации как и песок - плохая замена овсу), то можете стентировать и до операции; если Вы бесстрашны и готовы нести полную ответственность за ятрогенный тромбоз стента, в период, когда пациенту отменят должную ДАТ, а зачем-то переведут на НМГ (хотя могу предположить, что хирургам все едино: что ДАТ, что НМГ, что курантил - примерно одинаковые лекарства для разжижения крови). Встречный вопрос - на фоне полной дозы введения НГ у пациента с тяжелой анемией начинается обильное кровотечение из опухоли, что станете делать?

Может быть, так Вашим хирургам-онкологам будет понятнее:

Cancer surgery is considered low or intermediate cardiac risk so revascularization before surgery is needed only in exceptional circumstances. Drug-eluting stents pose special problems and should be avoided. Even bare metal stents may have a higher long-term risk of stent thrombosis in the cancer patient.
---
Prog Cardiovasc Dis. 2010 Sep-Oct;53(2):149-56.
Managing coronary artery disease in the cancer patient.

нг - нефракционированный гепарин, после стентирования на 18-20 часов до операции на желудке, его проще контролировать.
онкологи настаивают на стентировании под прикрытием НМГ и все. На фоне использования НМГ они готовы взять его в операционную и продолжить введение после операции, с 3 дня после радикальной операции уже клопидогрель

к сожалению мы несколько скованы в возможностях из за ряда событий, на сейчас как оказалось даже нечем корректировать анемию, ввиду отсутствия крови(((

коагулировать, мы обучены этой методике.
а что такое ответственность я больше вас знаю.

Коагулировать что - кровящую опухоль в просвете желудка через ФГДС? А если кровить начнет из нее в брюшную полость - куда коагулятор приложите? Нет крови для трансфузии: пока коагулятор разогреете - пациент будет уже мертв; если у пациента гемоглобин 60, то именно из опухоли и шло кровотечение все ето время без всякого нефракц. гепарина, с гемоглобином менее 50 погибает каждый 4-ый пациент в послеопер. периоде, нужен ли пациенту на память стент если у него все шансы не пережить ближайшую неделю-две? Может, онкологи понимают, что пациент обречен в тех мед.условиях, которых Вы работаете, но им бы хотелось чтоб вина его смерти лежала на Вас?

В дополнение к мнениям уважаемых участников.

Есть достаточно свежий консенсус SCAI Expert Consensus Statement: Evaluation, Management, and Special Considerations of Cardio-Oncology Patients in the Cardiac Catheterization Laboratory 2015.

Из практических советов оттуда:

- For cancer patients who are excellent candidates for both access types, the radial artery is preferred.

- The use of smaller sheath sizes, prompt removal of sheaths and early ambulation is recommended.

- A lower dose of intra-arterial or intravenous unfractionated heparin at a dose of 50 U/kg or 3.000 units is recommended for cancer patients with thrombocytopenia and platelet count <50k undergoing cardiac catheterization via radial access.

- For cancer patients with an acceptable prognosis, the general revascularization criteria for appropriate use must be carefully evaluated and only the most appropriate indications (scores 7 and above) should be considered

- For cancer patients with an expected survival <1 year, percutaneous revascularization may be considered for patients with acute STEMI and high-risk NSTEMI. For patients with stable angina, every effort must be made to maximally optimize medical therapy before resorting to an invasive strategy. This approach must include addressing other cancer-related comorbidities that potentially exacerbate ischemia, such as ane- mia, infection, hypoxia, etc. Should the patient continue to experience persistently severe angina (CCS Class III or IV), consideration may be given to percutaneous revascularization as a palliative option.

- Balloon angioplasty should be considered for cancer patients who are not candidates for DAPT (Platelets <30,000/mL) or when a non-cardiac procedure or surgery is necessary as soon as possible.


- BMS should be considered for patients with platelet counts >30,000/ mL who need a non-cardiac procedure, surgery or chemotherapy which can be postponed for >4 weeks.


- Newer generation DES should be considered for patients with platelet counts >30,000/mL who are not in immediate need for a non-cardiac procedure, surgery or chemotherapy.


- Attempts should be made to avoid bifurcation and overlapping stents, both of which increase the risk of ST. High pressure (>16 atm), non-compliant bal- loon inflations and the use of IVUS or optical coher- ence tomography (OCT) is recommended to assure adequate stent expansion.

- When urgent surgery is needed shortly after PCI, at least one antiplatelet agent should be con- tinued if at all possible. If oral antiplatelet agents must be discontinued, a short acting intravenous IIb/IIIa re- ceptor blocker could be considered until shortly before non-cardiac surgery; however, data are non-existent and this approach remains controversial. Clopidogrel should be restarted after surgery with a loading dose of 300 mg.

- When antiplatelet therapy must be stopped due to gastrointestinal bleeding, the cardiac complica- tion rate after PCI increased from 2.4% to 5.8%. Initial treatment with balloon angioplasty followed by delayed stenting after recovery from cancer surgery may be an alternative, but this option has less predictable results.


И мое ничем не подкрепленное мнение. В условиях высокого риска кровотечения из опухоли и невозможности хирургии до РТСА подумать о выполнении эмболизации зоны опухоли. Или по крайней мере быть готовыми ее быстро сделать (определиться с анатомией, расходником, доступом заранее).

Наша тактика (естественно, на основании эвиденса):
1. Восстановить красную кровь.
2. Стентирование стентом, покрытым эверолимусом или зотаролимусом.
3. Отсрочить операцию на 1 месяц
4. ДААТ 1 месяц.
5. Монотерапия аспирином за 3-5 дней до операции.
6. Восстановить ДААТ после операции так рано, как возможно через нагрузочную дозу в 300. Желательно в день операции.
7. Бояться:ab:
Просьба о замене антиагрегантов на антикоагулянты частая просьба хирургов. КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕДОПУСТИМО.

Прочитал в упомянутом консенсусе про баллонную ангиопластику как возможную опцию у онкобольных. Интересно. Особенно когда есть новые стенты, не требующие длительной ДААТ, о которых написал Сергей Александрович.

А сейчас читаю про шведский коронарный регистр. 6-летние результаты всех интервенций в стране с 2006 по 2010 годы. На почти 15 тысяч плановых коронарных ангиопластик 9,8% вмешательств без стентов. Больше чем при ОКСах.