Макроаденома гипофиза
 

Здравствуйте!

Мне 42 года, рост 170, вес 62 кг.
Менструальный цикл был регулярный 28/5 дней, последние 3 года отмечаю нерегулярность цикла 21-26 дней с укорочением до 3 дней (АМГ 0.79).
5 беременностей (3 родов 1999, 2012, 2014, 2 замершие). Вторая беременность ЭКО (мужской фактор).
Из хронических заболеваний: эритематозная гастропатия, ЖДА, нефроптоз.

Неделю назад обратилась к неврологу с жалобами на ежедневную в течении месяца головную боль с локализацией в лобной части, чаще слева. Интенсивность слабая. При наклонах , чихании прострелы в лоб. Боль легко снималась нурофеном, цитрамоном.
По жизни голова болит регулярно, но не часто (около 1 раза в неделю). А тут ежедневно, но совпало со стрессом и майскими бессонными ночами. Но после визита к неврологу боли почти прошли и в данный момент не беспокоят.

Невролог направил на МРТ, где были обнаружены МР-признаки аденомы гипофиза.
На повторном МРТ с контрастом обнаружены МР-признаки эндосупраселлярной макроаденомы гипофиза (1.3х1.7х1.3) и начальные проявления церебральной микроангиопатии.
МРТ по ссылке ниже:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Теперь о пролактине.. Повышенный уровень 122 нг/мл (1-25) был выявлен случайно в 1998 году. Тогда же делали МРТ - норма. Жалоб не было.
Остальные гормоны всегда были в норме.
Все эти годы уровень пролактина превышал норму в 2-4 раза (контролировала по назначению гинеколога).
Благодаря совету Галины Афанасьевны, в 2008 года сдала макропролактин, который составил 88%, и закрыла для себя этот вопрос.
Второй раз сдала макропролактин по назначению гинеколога в 2021 году:
Макропролактин 64%
Пролактин общий 22.2 нг/мл (4.79-23.3)
Пролактин мономерный 8.08 нг/мл .

Последние анализы 02.06.2023 (22 день МЦ):
Пролактин 160 нг/мл (3.7-23.3)
ЛГ 3.94 мМо/мл (л.ф. 1.0-11.4)
ФСГ 4.73 мМо/мл (л.ф. 1.7-7.7)
ТТГ 0.619 мМо/мл (0.27-4.2)
Тироксин св. 0.972 нг/дл (0.93-1.7).
АКТГ 27.1 нг/мл (до 46)
ИФР-1, IGF-1 - 183 нг/мл (58-219)
Кортизол 17.3 мкг/дл (6.02-18.4)
Витамин В12 - 605 пг-мл (197-771)
Феритин 53.9 нг/мл (13-150).

ОАК и биохимия [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Консультации 05.06.2023:
Офтальмолог – норма, пресбиопия глаз (пару лет замечаю прогрессирующий дискомфорт при чтении)
Нейрохирург из профильного отделения Института нейрохирургии – эндосупраселлярное объёмное образование (киста кармана Ратке). Вердикт – удалять. Пролактин снижать не нужно, наблюдать в динамике тоже не рекомедуют. На словах, критического ничего нет, но учитывая, что возраст молодой, лучше удалить и забыть о проблеме. На вопрос, точно ли это киста, а вдруг макроаденома – сказали, что ответ будет дан после гистологии, но они уверены, что киста.
Эндокринолог - эндосупраселлярная макроаденома гипофиза. Назначен прием достинекса (1 таблетка в неделю) и контрольное МРТ через 3 месяца. На словах: не всегда уровень пролактина коррелирует с размером аденомы. Попробуйте понаблюдать за размером образования на фоне снижения пролактина.

1. Может ли быть пролактинома при таком уровне пролактина?
2. По моему МРТ нельзя однозначно ответить, что это за образование?
3. Какую тактику выбрать: наблюдение в динамике, достинекс или оперативное вмешательство?
Не доверять врачам, к которым я обратилась, у меня нет причин, но рекомендации разнятся(

Спасибо, уважаемые участники форума, что осилили много букв и надеюсь на ваши ответы, чтобы ничего не упустить.

1. Это не пролактинома
2. С уверенностью нет- скорее кистозно изменённая микроаденома, попросим ещё нейрохирургов и доктора ghrh

Спасибо за ответ!
То есть достинекс мне не показан? Или нужно сдать макропролактин?

Вряд ли будет эволюция феномена макропролактинемии - он у Вас есть.
Но кистозно изменённая аденома может сдавливая ножку гипофиза вызывать гиперпролактинемию
Я попросила коллег помочь нам

Да, громадная вероятность, что это именно киста Ратке. На Т1 без контраста центр массы гиперинтенсивен, что говорит об одной из трёх возможностей: жир, кровь или высокий белок. Жир может говорить о краниофарингиоме, но это маловероятно ( см. ниже). Кровь может говорить об апоплексии аденомы, но это сопровождается тяжелейшими внезапными головными болями и практически всегда ведёт к гипопитуитаризму. Ни того, ни другого не было и нет. А вот киста Ратке таки да часто наполнена густой массой, то есть высоким белком. Пойдём назад,к возможности краниофарингиомы: она и киста Ратке из одной оперы, но это можно выявить только гистологически, то есть под микроскопом, только после операции. И таки действительно, у массы есть заметный супраселлярный компонент, который может давить на мембрану седла и таким образом вызывать головные боли. Таким образом, могут быть показания к операции с ~ 20-30% риском появления гипопитуитаризма, что немало.
Цель операции по поводу Ратке это вскрыть кисту, обеспечить отток содержимого и предотвратить рецидив. Для этого лучше всего тщательно, но нежно убрать её капсулу. Рецидив в наблюдении до 10 лет происходит ~ в 20-30% случаев, но только редко он симптоматичен до необходимости повторной операции.

Но головные боли вроде бы прошли, гипопитуитаризма нет, нарушения зрения тоже не отмечаются ( хотя хорошо бы сделать профессиональную оценкy нейроофтальмологом), да и масса просто вроде бы не доходит до глазного аппарата на МРТ. Конечно, если поля зрения поражены, то операция показана 100%.
Если есть ОЧЕНь хороший нейрохирург, то можно рискнуть и пойти на операцию. Но я бы предпочёл ради безопасности переделать МРТ через 6 месяцев, и если есть прогрессия роста, то несомненно оперировать, а если нет, то ещё МРТ через год. И пока масса не растёт и не вызывает проблем, я бы просто следил за жалобами, зрением и МРТ раз в год, на протяжении где-то 3 лет, а потом даже каждые два-три года если роста всё ещё нет.
Следует помнить, что кисты Ратке находятся на аутопсиях у 10-15% людей. В громадном большинстве маленькие, но они врождённые , и растут крайне медленно если вообще.

Спасибо за исчерпывающий ответ!