Окклюзия ПКА + стеноз ствола 70%
 

Уважаемые коллеги, предлагаю для обсуждения следующий случай. Крайне интересно ваше мнение!
Пациент К., 76 лет поступил в отделение с клиникой стенокардии III-IV ФК. В анамнезе: множественное стентирование (7 стентов), включая ствол от 2006-2009 гг. При КАГ от 14.01.2010 "старая" устьевая окклюзия ПКА и 70% устьевой стеноз ствола ЛКА. Вся ПНА "металлизирована", в связи с чем хирурги отказались от проведения АКШ, от ТБКА ангиографисты тоже отказались.
Возможные варианты ведения пациента:
1. Пересадка сердца
2. Рискованное стентирование ствола ЛКА
3. Попытка открытия ПКА с последующей ТБКА ствола.
4. ТБКА ствола и ПКА на АИКе.
5. Медикаментозная терапия.
6. Непонятно совершенно, что делать.
Результаты КАГ выложу чуть позже, как только появится возможность.

Уважаемый Игорь! Можно немного клинических подробностей? Также, без картинок невозможно обсуждать детали интервенционной тактики. Впрочем, если Ваши хирурги и ангиографёры (а они очень агрессивны) отказались, я бы рекомендовал не есть жирного.

а на какой терапии такой ФК?

АКК (амлодипин), Б-АБ (конкор), аспирин, плавикс, статины (много статинов) и иАПФ. Обсуждался вопрос о нитратах, но сомневаюсь в вазодилатирующей эффективности нитратов при рестенозах, разве что как влияя на преднагрузку.

МСКТ делали? что за бляшки в стволе и в ПКА?
кроме стонокардии какие симптомы ишемии есть? во время приступов что на ЭКГ?

1. МСКТ не делали.
2. Бляшки в стволе и ПКА, скорее всего, рестенозы в ранее стентированных участках.
3. На ЭКГ во время приступа косонисходящая депрессия ST 3 мм.

насчет бляшек насколько они плотные, кальцинированные...
3мм - не слабо мягко говоря...точно нитраты не хотите (хоть преднагрузку снизить)

Плотность бляшки, несомненно, является ключевым фактором, определяющим нашу тактику. Если очень плотная - ударно волновая терапия (порушим). Если мягкая - отсосём ангиоджетом. Много кальция - декальцинируем. Большая депрессия - расслабим нитратами.
Уважаемый Игорь, у нас ещё есть много предложений. Зовите, мы поможем.

конечно при ФК 3-4 трудно рекомендовать снизить требования к качеству жизни...
пересадка? а ето реально? (просто интересно)

все остальное не менее рискованно... а что думает пациент?

1)Есть данные в пользу наружной контрпульсации.
2)Несмотря на скепсис - нитраты можно дать, есть шанс уменьшить число и интенсивность приступов. Вообще, консервативную терапию можно эмпирически менять, иногда что-то получается.
3)Хочется увидеть кино.

Одобрялка не работает. Тоже очень хочется...

Нитраты дал бы точно. Помимо контрпульсации есть еще ударно-волновая терапия.

насчет контрапульсации и ударно-волновой терапии согласен, хотя контрапульсация ИМХО предпочтительнее.
а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)

По контрпульсации есть доказательность, хоть какая-то.

До этого момента, я считал себя большим шутником. Теперь понимаю, что сильно себя переоценивал.
Коллега, кончайте клоунаду. Игорь ведь всерьёз спросил.