Как эндокринологу ориентироваться в клинических рекомендациях по психиатрии
 

Уважаемые коллеги, здравствуйте. Простите, что я всё об одном и том же, но назрели в большей степени организационные вопросы и нужен совет.
Консультирую пациентов в психиатрической больнице. Стандарт моей помощи определяется "первичная амбулаторная".
С 01.01.2022 г в стационаре (наверное не только в нашем) вступает в силу распоряжение лечить, согласно клиническим рекомендациям + выполнение стандартов.
Распространяется это не только на леч. врачей-психиатров, но и на консультантов.
В клинич. рекомендациях по психиатрии, практически в каждых указано на необходимость исследования тиреоидных гормонов, даже при отсутствии анамнеза по эндокринным заболеваниям. Из которых мне просто непонятен вопрос "зачем и как часто".
Примеры:
1) в КР по когнитивным расстройствам указано на необходимость определения ТТГ и св. Т4.
Ладно, я согласна, что нужно исключить гипотиреоз. Но дальше комментарий "... Клинически значимое нарушение функции ЩЖ в
виде как гипо-, так и ГИПЕРтиреоза ассоциировано с нарушением когнитивных функций... Однако у лиц, старше 75 лет субклинический гипотиреоз, в отличие от субклинического гипертиреоза, не всегда ассоциируется с риском прогрессирования когнитивных нарушений, что может объясняться возрастными изменениями ЩЖ"
Не понимаю.
Тут же описана необходимость исследования гликированного гемоглобина с целью ранних нарушений у/в обмена, когда "глюкоза ещё нормальна". И как это интерпретировать? Если глюкоза НЕ нормальна, то да, гликированный в какой-то степени диагностический тест. А, если она НОРМАЛЬНА, то что мы получим, к примеру, увидев гликированный 5,9-6,4?
2) при панических и тревожно-фобических, генерализованных тревожных расстройствах указана необходимость исследования общих и свободных Т4, Т3, ТТГ.
Зачем? Особенно удивляет и общие и свободные Т3, Т4
3) при БАР рекомендуется определение свободного Т3 (не понимаю зачем) и ТТГ
4) депрессивный эпизод. Т3, Т4, ТТГ.
Это ж какой гипотиреоз должен быть, чтобы депрессия до стационара дошла? И Т3 тут зачем?
Плюс при резистентной депрессии, особ. у женщин 45 + исследование тиреоидных гормонов.
5) при шизофрении оценка ТТГ.
Зачем?

И потом, надо учитывать, что мы можем получить изменённые цифры гормонов только потому что псих.состояние повлияло. Нетиреоидная патология.
Ведь будут же тыркать пальцем в ТТГ 4,3 и говорить, чтобы лечила и депрессия от гипотиреоза.

Вопрос по пролактину остаётся актуальным. Назначается, к примеру сульпирид или рисполепт. Эти лекарства практически со 100% вероятностью повысят ПРЛ.
Нарушается МЦ + выделения из сосков. Зовут меня для назначения определения ПРЛ.
Зачем? Это и так понятно, что есть гипрерПРЛемия, ассоциированная с нейролептиком. Спрашиваю "вы будете менять лечение? ". Если ответ " Да", то смотрите на динамику цикла и выделений. Если ответ нет, то каберголин (и то, вряд ли будут принимать. В больнице его нет, а дома наши пациенты тоже мало что принимают).

Как из этого всего выходить наиболее разумно я пока не знаю. Если кто столкнулся с подобной ситуацией или выскажут мнение опытные коллеги, буду рада.

в Стандартах есть коэффициенты, какой части пациентов назначается обследование - исключение тиреоидной патологии явно менее 100%.

Елена Владимировна, в стандартах только при болезни Альцгеймера есть коэффициент 1:1 для ТТГ.
В других "меня и моего" вообще нет, ни 1:1, ни 0,00005:1.
Речь о клинических рекомендациях, которые будут обязательны к исполнению.

Думаю, что рекомендации обязательны к исполнению с четом данных амбулаторного обследования. Значит, нужно их поднимать и указывать в историях болезни. Ведь наши приемы наполнены этими пациентами и мы им все давно исключили.

Этот вариант хорош для "нормальных" пациентов. Для психически больных людей практически невозможен. Какая поликлиника? Они в свой-то ПНД не ходят, что тут про эндокринолога и поликлиническое обследование мечтать.
Очень редко (по пальцам одной руки) могу пересчитать, кто наблюдается или родные контролируют ситуацию при уже доказанной эндокринной патологии. И предоставляют сведения прошлого обследования.
Мои пациенты большей частью глубоко дефектны психически и поступают по 5 раз в год. Что я им буду 5 раз смотреть тиреоидные гормоны? Нет, конечно, абсурд. У эндокринологически в прошлом здоровых посмотрю раз в год и потом буду писать и "от такого-то числа была норма"
Мне непонятно, почему такие рекомендации...
ТТТ и Т3, общ.и своб. Т3, Т4, ТТГ, деменция при субклиническом гипертиреозе.
И как с ними быть.
Если так бездумно мы будем всем смотреть заявленное, то мне на "нужное и целесообразное обследование и контроль" вообще рассчитывать
не придётся.

Амбулаторный приём эндокринолога наводнен невротиками и ипохондриками. Такие сами впереди врача бегут обследоваться в т.ч. сами и за свой счёт и потом с тонной бумаг приходят, где что-то обязательно изменено на 0,0001 от референса. Они здоровы и им можно смело писать "первичной эндокринной патологии нет".
У меня здесь тяжёлые больные (шизофрения, БАР, депрессии с суицидами, дементные лежачие старики, сосудистые и алкогольные делирии и т.д.) .
Мне, даже при необходимости, достаточно из заявленного в психиатрических рекомендациях уровня ТТГ, св. Т4 и иногда св. Т3. Причём чаще всего было бы достаточно только ТТГ.
Всё остальное ненужное мне зачем делать?

Если они поступают часто - сказывайте данные предыдущих обследований - в чем проблема?

Так и придётся делать.
Меня впечатляет только ненужность данного обследования.
Может, я просто не знаю много, но вот не могу представить зачем при БАР исследовать Т3 и ТТГ, а при других нозологиях исследовать общие и свободные Т3 и Т4.
Если мне кто из более опытных коллег укажет зачем исследовать именно ЭТИ параметры, буду признательна.

Вот представьте, в стационаре лежит одномоментно 900 человек с различной псих.патологией. По клиническим рекомендациям, минимум 600 их них нужно исследовать тиреоидные гормоны в том или ином наборе, согласно рекомендациям. Некоторым придется перепроверить, поскольку окажется на остроте психоза уровень, к примеру ТТГ отклоняется от референса.
И мне для своих (с доказанной эндокринной патологией или обследующихся) больных нужен и гликированный, и кальций, и иногда паратнормон, и МАУ, и кальций-креатининлвок соотношение. Т.е. опять потратим все выделенные средства на ненужное и будем бегать потом искать, как бы провести необходимое обследование.