Доклинический сахарный диабет, ребенок 2,5 года
 

Здравствуйте! Уважаемые доктора, помогите пожалуйста разобраться с причиной повышения глюкозы в крови (до 15 ммоль/л) и появления глюкозы в моче (более 100 ммоль/л) и кетоновых тел (более 4,0 ммоль/л) у ребенка 2.5 года.
Начну, пожалуй, с выявления гипергликемии и глюкозурии. Прошел почти год как у 1,5 годовалого сына был обнаружен сахар в моче. В течение предшествующих 6 месяцев отмечала появление запаха ацетона изо рта (около 3 раз), клинически никак не проявлялось. Жажды не было, аппетит сохранен (периодически-повышен). Не худел, но в весе за последние 2 месяца не прибавил. Полиурии не отмечалось.
В декабре 2018 года обратила внимание на липкость мочи. Накануне ребенок переболел респираторной инфекцией, с подъёмом температуры. В анализе крови от 17.12.18 лейкоциты 14,07х10*9, лимфоцитоз 62,3%, СОЭ 2 мм/час. В ОАМ: глюкозурия 27 ммоль/л, на след день пересдали анализ мочи отрицательно.
На приеме у эндокринолога сахар крови 10.1 ммоль/л.
С 28.12.18 по 31.12.18г находились на обследовании. При обследовании: глюкоза крови 3,23 ммоль/л, альбумин 56,4 г/л кетоновые тела 0,5 ммоль/л, СОЭ 17мм/час, лейкоцитоз 19,26х10*9, лимфоцитоз 49,8%. В ОАМ: глюкозурия 6,9 и 18,3 ммоль/л, общий белок 0,620 г/л, кетоновые тела 0,5 ммоль/л. Гликемический профиль колебания 2,5-8,0, глюкозурический профиль: 0-2 ммоль/л. УЗИ почек и надпочечников – повышена эхогенность структур почечного синуса. Выставлен диагноз: идиопатическая кетотическая кетогликемия.
С 01.01.19 года у ребенка повышение температуры тела, насморк, температура держалась 5 дней. Обследован у иммунолога, выявлены положительные ИгМ к ЦМВ и ДНК ЦМВ, назначен кипферрон.
Амбулаторно контролировала с помощью тест-полосок уровень глюкозы в моче, после углеводной пищи показатели глюкозы более 100 ммоль/л, жаловался на боль в паху, замечала покраснение крайней плоти. Несколько раз были эпизоды вялости, сонливости, купировавшиеся приемом углеводов (уровень гликемии на фоне некоторых из эпизодов – 2,0-2,5 ммоль/л, однократно в это время были обнаружены кетоны в моче).
С 14.01.19 по 25.01.19 обследовался в больнице на предмет глюкозурии. Гликозилированный гемоглобин 6,2%; снижен уровень панкреатической амилазы 4,86 Ед/л. Снижены базальные уровни гормонов поджелудочной железы: инсулин 1,9 мкЕд/мл; с-пептид 0,23 нг/мл; через 2 часа после приема пищи в пределах нормы – с-пептид 3,21 нг/мл, инсулин 17,1 мкЕд/мл.
Отсутствие маркеров аутоиммунного инсулита: АТ к ГАД, ИгГ < 5 Ед/мл, АТ к тирозинфосфатазе (IA-2) 0,49 МЕ/мл. выставлен диагноз. Доклинический сахарный диабет, без кетоза, компенсированный диетой, не исключен моногенный вариант.
С января 2018г ребенок находится на диете (исключены хлеб, быстрые углеводы, сахар, выпечка, мед, белый рис, овсяная крупа). В июле сдан анализ иммунохелс на пищевую непереносимость, исключены продукты из красного списка (глютен, молочная продукция и др.). По направлению эндокринолога сдавали раз в 3 месяца кровь на гормоны и глик.гемоглобин. Анализ на 14.05.2019г: Гликозилированный гемоглобин 5,0 %; глюкоза 3,9 ммоль/л; инсулин 1,4 мкЕд/мл; с-пептид 0,4 нг/мл. Витамин Д – 51,3 нг/мл. Анализ на 26.09.2019г. Гликозилированный гемоглобин 4,99 %, глюкоза 3,75 ммоль/л, инсулин < 2,0 мкМЕ/л и С-пептид 0,23 нг/мл. Увеличены лимфоузлы шейные и на затылке, в крови лимфоциты 68-74%.
За прошедшие 10 месяцев (после обследования и ожидания результата молекулярно-генетического анализа) у ребенка несколько раз поднималась температура до 39 градусов: первый раз однократно в течение 5-6 часов, второй раз в течение нескольких дней с появлением в моче кетоновых тел до 4,0. В настоящее время глюкоза в крови от 2,4 до 10-12 ммоль/л (измерения не ранее чем через 2,5 часа после еды) (чаще это 4,5-6,5 ммоль/л). Однако, все чаще стали появляться кетоновые тела в моче от 0,5 до 1,5 и чуть более (в основном через час после завтрака, после дневного сна или в ночной моче) и запах ацетона изо рта. Если ранее запах замечали при глюкозе менее 3,5, то сейчас не наблюдаю связи с уровнем глюкозы. Обнаруживается редко сахар в моче 2,8-14 ммоль/л чаще после завтрака (гречневая каша и овощи).
Ребенок развивается нормально: вес 11,8 кг, рост 90 см. Хорошо говорит с 1,5 лет, предложениями, общительный. Рассказывает наизусть стихи. Во время высокого сахара 10-12 ммоль/л ведет себя адекватно, играет, пить не просит, в туалет часто не ходит. Кушать не просит. Иногда может попросить кушать через час после еды, и то не настойчиво (через 2,5 часа сахар 7-8 ммоль/л).
На прошлой неделе ребенок сходил на развивающее занятие и не хотел возвращаться домой, плакал. По приходу домой перед едой сахар в крови был 10,3 ммоль/л и в моче сахар более 100 ммоль/л и кетоновые тела 4,0. В следующей порции мочи уже ничего не было.
На прошлой неделе пришел отрицательный результат молекулярно-генетического обследования, на выявление моногенного варианта диабета (проверено 28 генов).
Подскажите, что делать? В чем искать причину, куда обратиться? Посоветуйте пожалуйста.>

Что говорят Вам в детской краевой больнице - какие рекомендации? Наверняка имеется выписка.

Врачи почти были уверены, что это MODY 3, на момент выписки анализ на антитела не был готов, но предполагали, что он отрицательный. Из рекомендаций: по сути только диета, наблюдение у участкового эндокринолога, витамин Д, госпитализация при жажде, полиурии, запахе ацетона. Выписка есть на 14 стр. не смогла прикрепить, попробую еще раз.

Есть подварианты СД1 с достаточно мягким дебютом. Антитело к Znt8 не посмотрено?
Идея о MODY была, исходя из мягкого течения или семейного анамнезе?

Здравствуйте! спасибо за ответ! Нет не смотрели. Наверное учитывались оба варианта, т.к. у моей мамы СД2 типа и по линии мужа с обеих сторон СД2 (у бабушки по маме и дедушки по отцу). И как сказала врач, что судя по тому количеству инсулина, который выбросился в кровь в ответ на еду, обсуждать СД1 менее вероятно.

Я не была бы так категорична

Здравствуйте! Прикрепила выписку из Краевой больницы

Разве мы еще не видели этот текст и даже ответ Тюльпакова?
сли не считать того,что на хрен не нужно узикать железу - хоть сто АИТов в семье, важно не как железа выглядит на УЗИ - а как она работает, то бишь ТТГ, то все остальное - ни о чем. Не найден MODY диабет, ест ь медленно прогрессирующий первый тип.
Ограничениями в еде Вы не решите вопрос- а как рост и масса тела по мере нарастания ограничений ?

Здравствуйте! На момент обнаружения глюкозурии в январе масса тела была 10450г (не увеличилась ни на грамм предшествующие 2,5 месяца), рост 82,8 см. После выписки из больницы на диете за 2-3 недели ребенок набрал массу до 11200г и все лето она держалась примерно на этом уровне, рост увеличивался. С сентября пересмотрели питание и за эти 3 месяца ребенок набрал массу до 11800г, рост 90см. Педиатр ставит задержку физического развития за счет веса, участковый эндокринолог ничего не говорит.

Последние 3 дня ребенок стал через 2 часа после еды просить кушать, что раньше было крайне редко, сахар почти всегда в норме, но бывают в вечернее время до 7,7 ммоль/л, кетоновых тел в моче нет. Сегодня так же через 2 часа после завтрака начал настоятельно просить перекус, смотрю в моче сахар 56 ммоль/л (в след порции через 30 минут уже не было) и в крови 10,0 ммоль/л, дала на перекус яблоко (100г) и сыр (15г), через 2,5 часа сахар 3,6 ммоль/л.

Парадоксальным образом при диабете возможно увеличение чувства голода.
В принципе хорошо, что нет истощения ребёнка - а можно персентилтный график выложить?

Здравствуйте! Спасибо Вам огромное за ответы. Построила график, приложила. Обзвонила почти все крупные лаборатории в городе - не выполняют анализ на антитела к ZnT8(

Но это график без персентильной сетки

Здравствуйте! Извините за долгий ответ. Первый раз столкнулась с этим. Нанесла точки на персентильную сетку, скачала здесь на сайте, там до 2-х лет. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ],
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

То есть развитие идеальное и только сейчас дите стало чуть снижать массу

Сегодня посетили эндокринолога в Детской Краевой больнице. Раннее нам было обещано, что по результату молекулярно-генетического анализа, будет уточнен диагноз и выстроена тактика лечения. Пошла на прием с намерением дальнейшего обследования и установления причины гликемии, или получить направление в Москву на дообследование. Однако, с порога врачом задан вопрос зачем пришли? Вы что хотите ребенка на инсулин посадить? Организм его сам справляется с высоким сахаром. Понятно, что СД1 типа нет, т.к. 2 типа антител из 4-х отрицательны, генетического тоже нет, так что:
- удалите последние 3 слова в диагнозе, вот вам и уточненный диагноз;
- дальше держите диету (в данном случае только диета-лечение ребенка);
- раз в 3 мес. сдавайте инсулин, С-пептид и глик.гемоглобин (был последний раз 4,99% и если он вырастет до 5,6%, то потом приходите);
- во избежание кетоза можете меньше давать жиров и масел, а при кетозе поить минеральной водой с бикарбонатом; белок не менее 35%.
- сахар измерять раз в день или только при непонятной ситуации.
- больше счастья и радости в жизни ребенка, по возможности меньше ограничений и расстройств.
Вот такие даны рекомендации! Я вышла, мягко сказать, в замешательстве. Может и правда отпустить ситуацию и искренне надеяться, что ребенок перерастет?? Но не отпускают мысли о возможных последствиях повышения сахара (до 10-11 ммоль/л). Или это не такие уж критичные цифры??