Формулировка диагноза АИТ
 

Уважаемые коллеги, доброго дня.
Мой вопрос может показаться наивным, но все же для меня важен.
К вопросу о правильной формулировке диагноза.
"Большие" критерии АИТ, как известно 1) Гипотиреоз манифестный или стойкий субклинический, 2) наличие Ат, 3) структура, типичная для АИТ при УЗИ.
При отсутствии хотя бы одного из 3-х, диагноз носит предположительный характер.
Как Вы выставляете диагноз "в графе диагнозы"
1) Молодая женщина, Ат к ТПО повышены в несколько раз, ТТГ и УЗИ - без патологии.
"Данных за патологию ЩЖ нет" или "эндокринной патологии нет"
2) УЗИ по типу АИТ и АТ - есть. ТТГ - нормален.
Также "здорова".
Отдельные рекомендации по поводу наблюдения в период беременности
Как делаете вы?

Если нет гипотиреоза, диагноза АИТ нет вообще. Соответственно этот "диагноз" никуда не выносится. Носительство анти-ТПО не является АИТом, какая бы ни была картинка УЗИ. "Характерные изменения по УЗИ" не являются АИТом, какие бы ни были антитела. А вот стойкий первичный гипотиреоз - это чаще всего АИТ, что бы там ни было с УЗИ и анти-ТПО. Вот только при гипотиреозе выносить АИТ в диагноз уже нет ни малейшей надобности, поскольку эти три буквы ни на что не влияют.
Исключения:
1. Была ТАБ при "вроде бы узлах", по цитол. заключению - хр. аутоиммунный тиреоидит. С цитологом не поспоришь - пишем "АИТ, псевдоузловая форма, эутиреоз". Почему: потому что нужно четко указать, что на эти "узлы" внимания не обращаем, потому как это вовсе и не узлы; может манифестировать гипотиреоз и может нарастать объем (см. далее). Рекомендации -наблюдение, контроль УЗИ и ТТГ 1 раз в год.
2. Большой объем щитовидной железы при нормальном (зачастую верхненормальном) ТТГ и значительно повышенных анти-ТПО. Тут, каюсь, пишу по-старинке: "АИТ, гипертрофическая форма, эутиреоз". Почему: потому что может продолжать увеличиваться объем, и это при развитии компрессионного синдрома приводит к хирургическому лечению. Редко, но несколько таких пациентов у меня было. Рекомендации: наблюдение. А вот с кратностью УЗИ и ТТГ тут по ситуации. Если объем растет, то даже при эутиреозе стараюсь держать ТТГ в низконормальном диапазоне, что достаточно часто приводит к назначению тироксина, обязательно йодиды.
Во всех остальных случаях "характерной картинки и антител" диагноз "первичной эндокринной патологии не выявлено". Если, разумеется. действительно вообще ничего не выявлено.
Или пишу в диагнозе, что выявлено, - к примеру, ожирение, - а щитовидную железу в принципе в диагнозе не упоминаю. Описание идет в разделе "Анамнез": "направлена по поводу носительства анти-ТПО, эутиреоз, ультрасонографически вариант нормы" или "по данным обследования носительство анти-ТПО, эутиреоз, по УЗИ клинически незначимые мелкие фокальные образования".
И что имеется в виду под "рекомендациями по наблюдению в период беременности"? Там ничего особого не нужно, все как всем - готовить на йодированной соли, принимать йодид калия, контроль ТТГ на 8-10 неделе беременности.

Спасибо, Юлия. Во многом - согласна. Наблюдение и, возможно, назначение Тироксина я бы предложила женщине в период беременности при ранее выявлявшейся АТ-положительной ситуации, нормальным уровнем ТТГ до беременности, но ТТГ больше 2,5 в наступившую беременность. И наблюдение раз в триместр за уровнем ТТГ - тоже.
По поводу уже доказанного стойкого гипотиреоза, как Вы указываете в диагнозе? Просто "Первичный гипотиреоз." Понятно, что какой бы причины гипотиреоз не был, на тактику назначения Тироксина это не влияет.
Но ведь первичный гипотиреоз бывает не только в исходе АИТ (врождённая гипоплазия (аплазия) ЩЖ, после лучевой терапии опухолей шеи и т.д., не относящиеся к АИТу). Мне кажется логичным указать Первичный гипотиреоз (на фоне аутоиммуного тиреоидита). Медикаментозная компенсация (или субкомпенсация при необходимости коррекции терапии).
А как лучше сформулировать диагноз, если у пациентки случился деструктивный тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом и дальнейшим гипотиреозом или эутиреозом (когда это не послеродовый тиреоидит, не смена фаз при подостром тиреоидите, не цитокин-индуцированный тиреоидит, а вот "на благополучном фоне" случилось)?

А так и формулировать - деструктивный тиреоидит, фаза гипотиреоза.
Если же по истечении года уже ясно, что гипотиреоз скорее всего стойкий, то пишется "Первичный гипотиреоз в исходе деструктивного тиреоидита).
Я не особо считаю нужным указывать в диагнозе генез гипотиреоза, если это не привносит нюансы в терапию Л-тироксином. Если гипотиреоз в исходе мед. процедур, то так и пишу - пострадиационный, постлучевой, послеоперационный первичный гипотиреоз. Конкретная процедура и заболевание, по поводу которого она проводилась, указывается отдельной строкой - первой, если это онкопатология щит. Железы; "в хвосте", если другое заболевание щит. Железы и после радикального лечения его уже нет, или в сопутствующих заболеваниях, если что-то другое. Примеры:
1. Пострадиационный первичный гипотиреоз, компенсированный. Состояние после радиойодтерапии по поводу ДТЗ от 2017 г.
2. Папиллярный рак щитовидной железы Т3mN1bM0. Состояние после хирургического лечения от 2013 г. Состояние после радиойодтерапии от 2013 г, 2014 г. Послеоперационный первичный гипотиреоз, терапия тироксином в режиме "мягкой супрессии".
3. Постлучевой первичный гипотиреоз, компенсированный. Состояние после лучевого лечения по поводу лимфогранулематоза от 2006 г.
Если гипотиреоз вследствие какого-либо заболевания щитовидной железы и Вам по каким-то причинам важно это подчеркнуть, то никто не мешает выделить это заболевание отдельной строчкой и поставить отдельный шифр по МКБ. К примеру, "Врожденный первичный гипотиреоз, компенсированный. Врожденная аплазия щитовидной железы".
Помним, что гипотиреоз после мед процедур, врожденный гипотиреоз, лекарственный гипотиреоз и некоторые другие - они хоть и первичные, но имеют свои шифры. То есть вследствие чего гипотиреоз, ясно уже по шифровке, и кааие-либо уточнения зачастую лишние.
АИТ подразумевается по умолчанию -не ставлю никогда (кроме уже оговоренных случаев, когда это имеет отдельное клиническое значение.
При послеоперационном гипотиреозе, кроме онкопатологии, причину операции в диагноз не выношу - указываю в разделе "Анамнез".