транзиторный гипопаратиреоз
 

Коллеги! Нужна ваша помощь, совет или разумная критика.
Женщина, 38 лет.
Обращение в апреле 2014 г. по направлению травматолога в связи с впервые выявленным остеопорозом - по КТ-денситометрии - Т-критерий поясничного отдела позвоночника -2,81 SD.
Жалобы на боли в конечностях «грызущего» характера, нарушение походки по типу утиной.
В марте-апреле 2014 г. - уровень паратгормона значимо превышает норму - 580.00 пг/мл (9,50 - 75,00), Са иониз. - 1,54 (1,15 - 1,29 ммоль/л);
ТТГ 0,91, Ат-ТПО отрицательны; имеет место дефицит витамина Д3 - менее 10 нг/дл.
- рентгеновская денситометрия от 21.03.14 г. - поясничный отдел позвоночника -3,8 SD, предплечье -5,7 SD, шейка бедра -2,0 SD.
- УЗИ почек во время повторной консультации уролога от 10.04.14 - эхографически картина простой кисты правой почки,ангиомиолипома левой почки.Нарушения уродинамики не выявлено.
- ТАБ узла правой доли ЩЖ 08.04.14 г. - фолликулярная опухоль, возможно В-клеточного строения.
- сцинтиграфия ЩЖ с 99m Тс- технетрилом от 09.04.14 г. - признаки аденомы паращитовидной железы справа.
В нижнем полюсе правой доли - образование, активно накапливающее РФП размерами 15,5*13 мм с четкими, ровными контурами.
- по анализам - снижение фосфора крови 0,54 (0,81-1,45), пролактин, ИФР-1, кальцитонин в норме, уровень Са в моче в норме.
- МРТ гипофиза - данных за образования не получено.
28.04.2014 г. проведено хирургическое лечение паратиромы в объеме видеоассистированная гемитиреоидэктомия справа, паратиреоидэктомия справа 28.04.2014 г. В послеоперационном периоде отмечалось снижение уровня паратгормона до нормы (26 при норме от 9 до75), с исходом в гипокальциемию 1,05 ммоль/л.
Симптоматически ощущала судороги рук, лица, получала самостоятельно назначенную дозу в 0.5 мкг альфакальцидола в течение 3 дней после выписки.
С 05.05.2014 г. Получает Альфадол-Са (0,25 мкг+200 мг кальция) - по 4 капс.2 раза в день, Таб. Са-Д3-Никомед форте 500 мг/400 МЕ по 1 таб. во второй половине дня.
13.05.14 г. сдала анализ крови на Са иониз 0,96 ммоль/л - гипокальциемия на фоне приема 2 мкг альфакальцидола и 2100 мг элементарного Са. Увеличена доза альфакальцидола до 2.5 мкг/сут. С 14.05.14 г.
От 19.05.14 г. контроль Са иониз. – 0,94 ммоль/л – снижен. Для исключения гипомагниемии как причины гипокальциемии выполнен анализ крови на Mg – 0.77 (норма).
С 23.05.14 г. получает терапию альфа-Д3 тева 3 мкг в сутки, Са-Д3 Никомед 500 мг/400 МЕ 4 таб. в сутки. На этом фоне кальций крови остается практически без динамики - 0,94 ммоль/л. От 30.05.14 г. - 0,96 ммоль/л, начат прием 4 мкг альфакальцидола, в динамике на 16.06.14 - Са иониз. 0,98 ммоль/л, паратгормон 86,3 (норма до 75).
Субъективно на фоне уровня Са выше 0,9 ммоль/л перестала ощущать онемение и судорожность в конечностях.
Вопросы:
1. Как дальше действовать, если при компенсации гипопаратиреоза транзиторного, достигнута доза 4 мкг альфакальцидола, а целевых цифр Са иониз. нет?
До какого значения можно наращивать дозу? На какой препарат можно поменять?
2. Стоит ли добавлять нативные формы витамина Д?
3. На практике, как часто надо контролировать СА и фосфор, опасаясь развития гиперкальциемии вследствие разрешения транзиторного гипопаратиреоза?

1/рокальтрол + кальций пищи
2/логика?
3/ при титровании дозы - раз в две недели , затем раз в два -три мес ( + кальций мочи)

Спасибо!
1) Начальную дозу рокальтрола какую лучше взять с учетом того, что мы на 4 мкг альфакальцидола? 0,5 мкг или 1 мкг? молочные, сыр не кушает, иногда рыбу. Кальция суммарно получает 2000 мг препаратами - на рокальтроле не много будет?
2) ... осознала
3) пока период транзиторного гипопаратиреоза боюсь гиперкальциемии, поэтому смотрю Са иониз. каждую неделю, как в методических рекомендациях.
Буду следовать Вашему совету.

2 мкг

Пациентка не нашла рокальтрол, продолжила прием альфакальцидола. На 4 мкг альфа-Д3 + 2000 мг кальция достигла значения ионизированного кальция 1.097 ммоль/л, паратгормон 60 пг/мл (9,5-75), витамин Д 32 нмоль/л.
В настоящее время у меня сложились следующие вопросы:
- почему на фоне низкого кальция нормальный уровень паратгормона не отстраивает приличный кальций крови? Это ведь уже не гипопаратиреоз? Здесь нужно пробовать давать нативные препараты, с отменой активных, если паратгормон в норме?
- или наоборот, нужно ли переводить на рокальтрол сейчас, с учетом что цифры Са не очень целевые?
Я что-то заплутала.

Насколько я понимаю, "голодные кости" едят кальций.
Нужно ли что - то менять?
У нас контрольные цифры -кальциурия ( не выходит. За верхний референс)
Кальциемия - дотягивать до нижнего...
А вчем логика замены на нативный? Ценовая ?

У меня складывается впечатление, что почти все пациенты экономят на Рокальтроле, препаратах альфакальцидола. Чуть стало лучше - снижают дозы. Многие переходят на Российские масляные капли и не заморачиваются контролем кальция. Их судьба врачам неизвестна.
В моей практике именно стоимость лечения гипопаратиреоза играет большую роль.

Мысль о том, что что-то нужно менять возникла оттого, что у пациентки сохраняются на фоне компенсированного гипотиреоза, судороги нижних конечностей, онемение кистей рук и "грызущие" боли в костях.
Галина Афанасьевна, а максимум как долго может кость оставаться "голодной"?
У нас уже 6 мес. миновало.

Логика замены на нативный - скорее ценовая, но смущает также дефицит витамина Д3 в анализах.
Имеет ли смысл для повышения уровня Са крови увеличить потребление до 2500 мг?

Сейчас крен в добывание кальция из пищи ( с увеличением суммарного приема ) - а витамина D из лекарств. Мб , уж до нормализации ситуации черт с ней , с ценой?
И кальций мочи посмотрим

Все чаще приходится спрашивать "1000 в месяц сможете тратить на лечение?" и потом видеть этого пациента в кабинете другого врача в поисках других лекарств или тут (моя девушка с грустными вопросами о Рокальтроле мелькала на Тронете). С диабетиками так же. Не сочтите за флуд, но наболело.
Для всех врачей СФО - бесплатная радиойодтерапия ДТЗ проходит в ФМБА Красноярска, пишите - отвечу о координатах. Там же больные с ДРЩЖ принимаются (нужно, извините, выполнить план). Я сама в этом ведомстве не работаю, но отправляю пациентов и надеюсь, что еще год это будет госзаказом бесплатно.

Тогда смотрю кальциурию, если верхней референс - то оставляю как есть - альфаД3 4 мкг +пища+2000 мг Са
Если ниже середины - даю 2 мкг рокальтрола+то же.
Правильная тактика?

Главным образом , если выше референса , то меньше кальция- больше рокальтрола

Коллеги, выполнена кальциурия суточной мочи - 0,7 ммоль/л/сут (норма 2,5-8,0 ммоль/л/сут),
Р 0,67 (0,9-1,5 ммоль/л),
Mg 0.75 (0.66-1.7 ммоль/л).
ТТГ 1,4.

С учетом того, что на 4 мкг альфа-Д3 + 2000 мг кальция значения ионизированного кальция 1.097 ммоль/л, есть ли необходимость тянутся до нижнего референса нашей лаборатории - 1,15 ммоль/л? или такая разница между 1,097 и 1,15 непринципиальна.

Контроль денситометрии ввиду вторичного остеопороза имеет смысл проводить через 1 год после достижения нормального уровня Са крови?

С учетом наличия тканевых рецепторов к витамину Д и внекостных эффектов, не нужно компенсировать дефицит 25(OH)D крови?

Гипокальцемия в таких ситуациях часто встречается в начале терапии вит. Д: большой обьём неминерализованного остеоида начинает минерализироваться когда даётся Вит. Д.

У неё скорее всего синдром голодных костей, и он может продолжаться долго, пока кости не придут в более-менее норму.
Давать кальций в больших количествах, продолжать Вит. Д ( какой, - так тут больная решит, к сожалению), и следить за кальцием крови.
Я лично не люблю ионизированый кальций: он у нас почему-то всегда повышен :-) Если такое же и в ваших лабораториях, он может давать ложно-оптимистическую картину. Я рассчитываю на обший кальций + альбумин. Т.к. кальциурия низка, то камней можно на данном етапе не бояться: держать кальций в середине нормы пока кости не заживут.