Аденома ПЩЖ
 

Здравствуйте

Мне 54 года, женщина, рост – 162, вес – 85

Операции:

15 ортопедических (врожденная аномалия левой, нижней конечности – отсутствие малой берцовой кости с прогрессирующим укорочением)

гинекология – миома (2005 г.)

удален желчный пузырь ЖКБ (2016 г.)

Эндокринологический диагноз:

Узловой зоб 2-й степени правой доли щж на фоне АИТ с субклиническим гипотиреозом
Принимаю L-тироксин – 50мкг

24.06.2017г. вне планово обратилась к эндокринологу с жалобами на ухудшение самочувствия – головные боли, скачки АД с тенденцией к повышению, тахикардия, боли в костях, тревожность

Результаты обследования:

1. УЗИ - признаки АИТ, узлов щитовидной железы.
Кисты паращитовидной железы справа/аденомы?

2. КТ мягких тканей шеи с динамическим контрастированием
КТ-признаки узлового образования левой доли ЩЖ
Образование в проекции задне-латерального края правой доли ЩЖ, по нижнему контуру прилегая к трахеи, отмечается образование округлой формы с ровными, четкими контурами, размером 20х10х22 мм интенсивно накапливающее контрастное вещество с гиподенсивными включениями до 8 мм в диаметре
Костно-деструктивной патологии шейного отдела, основания черепа не выявлено
Полностью нельзя исключить аденому паращитовидной железы/добавочную дольку щитовидной железы

3. ТАПБ узлового образования и правой доли ЩЖ:
Во всех препаратах из двух локализаций картина идентична – обилие крови, слабое смешанное воспаление, эпителий железы и опухлевые клетки не обнаружены.
Больше данных за АИТ в материале ЩЖ.
В образцах образования – тиреоидит Риделя?

Анализы:
ТТГ – 5.08 мкМО/мл (0.27-4.2)
Т3 – 1.16 нг/мл (0.8-2.0)
Т4св. – 1.62 (0.93-1.7)
Т3св. – 3.14 (2.0-4.4)
АТПО – 211.7 МО/мл (до 34.0)
Кальцитонин < 2 (11.5)
ПТГ – 143 (12-65)
Ионизированный кальций – 1.31 ммоль/л (1.13-1.32)
Фосфор – 0.89 ммоль/л (0.81-1.45)
Витамин D общий (25-ОН)(D2+D3) – 5.07

На основании всех исследований эндокринолог настаивает на операции.
Консультация хирурга-онклога документальных подтверждений не имеет.
На словах выглядело так:
"пока, Вы, не хирургическая больная. пусть эндокринологи докажут наличие паратиромы, тогда приходите"

Эндокринолог у которого наблюдаюсь, категорично не согласна с мнением хирурга и направляет меня на консультацию в киевский институт эндокринологии.
Дозу тироксина поднимает до 75 мкг.

03.07.2017г. Консультация киевского хирурга-эндокринолога:

УЗИ – эхографическая картина смешанного зоба 1-й степени, аутоиммунного тиреоидита. Аденома правой нижней ПЩЖ?

Анализы:
Тиреотропный гормон – 1,387 мкОд/мл (0.4-4.0)
Паратгормон – 136.0 (15-65)
Кальций ионизированный – 1,21ммоль/л (1.09-1.35)

Рекомендовано:

Наблюдение в течение трех месяцев
Альфа D3 тева - 0, 5 1 раз в день
Вигантол – 4 капли раз в день

По возвращении, наблюдающий меня эндокринолог, настаивает на пересдачи анализов, в силу того, что накануне, вечером, перед анализами в Киеве, я принимала Трипликсам 5/1.25/5 от давления. Она сочла данные анализа "стертыми" из-за его приёма.

06.07.2017г.

ТТГ – 2,23 (0.27-4.2)
ПТГ – 100.4 (15-65)
Кальций ионизированный – 1,43 (1.16-1.32)

Ее рекомендации остались прежними – оперируйся или принимай назначения Киева и иди умирать от кальцимического криза.

Уважаемые доктора форума, помогите мне, пожалуйста.
Какие будут ваши рекомендации? Советы?

Я в замешательстве

Огромное спасибо всем, кто потратит свое время для диалога со мной
Спасибо.

Здравствуйте!
В Вашем случае, действительно, первичный характер гиперпаратиреоза желательно подтвердить. Нормализация уровня витамина Д - первостепенная задача. Вероятнее всего, на его фоне будет выявлено перманентное повышение кальция крови, что поставит точку в этом вопросе.
С другой стороны, не каждый первичный гиперпаратиреоз требует хирургического лечения. Нужны показатели денситометрии скелета (показатели МПКТ), информация о состоянии почек (СКФ, наличие конкрементов) и пр.

Да, и размеры образования щитовидной железы не вижу.

Здравствуйте, доктор!

Большое спасибо за Ваше внимание и отклик!
Извините за неполное описание УЗИ

УЗИ:
ЩЖ расположена обычно, с четкими правильными контурами.
Правая доля – 23х21х50мм (объем – 11,5)
Левая доля – 18х19х45мм (объем – 7,3)
Перешеек толщиной 4,5мм, структура железистой ткани неоднородная, "мозаичная", с очагами пониженной и повышенной эхогенности.
При исследовании в режиме цветного доплеровского картирования васкуляризация железы обычная, сосудистая архитектоника сохранена, гемодинамика не нарушена.
В правой доле латеральном углу узел овальной формы, горизонтально ориентирован с четкими контурами, размерами:
10,3х7,6мм
В левой:
10,0х5,0мм
Структура узлов умеренно неоднородная, пониженной эхогенности, без гипоэхогенного ободка, с не выраженным периферийным кровотоком при ЦДК
Периферийные лимфоузлы без особенностей

Интимно прилегая к нижнему полюсу ЩЖ определяется толстостенное анэхогенное образование, размерами:
21х18мм, с наличием умерен неоднородного гипоэхогенногосодержимого, с наличием периферийного кровотока при ЦДК

Заключение:
УЗИ – признаки аутоиммунного тиреоидита, узлов ЩЖ, кисты/аденомы ПЩЖ?


Доктор, с высоты Ваших знаний и опыта, мои вопросы, наверняка, будут примитивны, но, я – среднестатистическая единица, которой трудно понять некоторые моменты происходящего.

Наблюдающий эндокринолог достаточно серьезно меня фрустрировал словами о кальцимическом кризе
Будьте добры, если Вас не затруднит, ответьте на некоторые

1. Прием витамина D3 может сказаться поднятием кальция до угрожающих жизни показателей?

2. Согласны ли Вы с назначениями по дефициту D3?

3. С какой частотой необходимо сдавать анализ на кальций и паратгормон?

4. СКФ – так и сказать в лаборатории?

5. Надо ли мне соблюдать какой-то пищевой режим из-за кальция в крови?

6. В Ваших рекомендациях "прочее" - можно попросить конкретизировать, чтобы я понимала свои действия

Огромное Вам спасибо!

1. Нет
2. Да
3. Кальций раз в полгода, если стабилен, то раз в год.
4. А что имеется в виду?
5. Нет
6. Тут не ко мне.

Не меряйте ионизированный кальций: он часто ложно повышен. Следите за комбинацией общего кальция и альбумина крови.

Денситометрия не поможет решить вопроса о необходимости операции: в Ваши годы остеопения вероятна все равно. А при менопаузальном остеопорозе паращитовидные железы не удаляют. Если есть приливы, то имеет смысл дать эстроген. До тех пор пока кальций/альбумин нормальны, нет никакого подозрения на первичный гиперпаратиреоз.

Самое же главное, поменяйте эндокринолога: одна бессмысленная рекомендация за другой.

Благодарю, Dr.B!

В вопросе №4 я спрашивала о рекомендации по состоянию почек, доктор написала в скобках аббревиатуру "СКФ", я совершенно отсутствую в вопросе, что это означает, по наитию приняла сие за анализ. Нет?


"Если есть приливы, то имеет смысл дать эстроген" - симптоматики менопаузы не ощущаю. Во всяком случае, мне так кажется, скорее всего, наивно
Я перенесла гистерэктомию, придатки на месте. Возможно, не пришел мой час приливов.


"Самое же главное, поменяйте эндокринолога: одна бессмысленная рекомендация за другой" - в моем городе очень много солнца и моря, ими мы залюбленны, а вот в вопросе эндокринологического сопровождения страждущих - абсолютные, вселенские сироты


Очень благодарна Вам, доктор!

Не знаю, как вы все здесь справляетесь и терпите нас – напуганных и растерянных пациентов.
Ваши консультации и внимание, на самом деле, бесценны

Доктор, не бросайтесь в меня тапками, но можно я Вас помучаю еще вопросами?

1. Сдаю уже общий кальций и альбумин?

2. Можно опубликовать здесь их результаты?

Всё-таки не дающий мне покоя вживленный чип в мою голову эндокринологом о повышенном кальции (̶п̶е̶р̶е̶к̶р̶е̶с̶т̶и̶л̶а̶с̶ь̶,̶ ̶з̶а̶ж̶м̶у̶р̶и̶л̶а̶с̶ь̶ ̶и̶ ̶н̶а̶п̶и̶с̶а̶л̶а̶)

3. Даже на фоне его повышения я принимаю D и живу полгода без опасений, что наступит гиперкальциемический криз?

Извините, не разобралась с опциями форума о вставке цитат

Пожалуй, продолжу.
Основной задачей приема витамина Д на данный момент является подтверждение/опровержение первичного гиперпаратиреоза (т.е. опухолевого происхождения). Поэтому дозы, назначенные Вам, можно назвать недостаточными. Более того, за кальцием в крови/моче, а также ПТГ на этом фоне принято следить с периодичностью в 1 нед. Проведение подобных проб вряд ли возможно без очного контроля со стороны эндокринолога.
Что же касается дальнейшего обследования (денситометрии, оценки функции почек), речь шла о ситуации с подтвержденным первичным гиперпаратиреозом. Давайте, пока не будем забегать вперед.
Качество определения ионизированного кальция во многом определяется лабораторией, поэтому логичнее его определение дополнять, а порой и заменять оценкой общего кальция и альбумина (для самостоятельного расчета).

А на вопрос о менопаузе позволит ответить уровень ФСГ.

MarinaAS, доктор, благодарю!

Медицина, это просто какая-то магия. А эндокринология – отдельная планета, сплетенная сложным, витиеватым узором.

Еще раз огромное Вам спасибо!

Теперь мой мыслительный хаос складывается в какой-то конструкт.

Я понимаю – успех любого мероприятия зависит от слаженного тандема. Касательно медицинских вопросов: врач+пациент, их работа на одной оси и понимание друг друга - непременное условие.

Но, что же делать, если рабочий союз из врача и пациента не имеет возможности сложиться очно…

Буду очень Вам признательна, если сможете прокомментировать и в дальнейшем мою тему
В ближайшее время выложу результаты дополненных исследований

Доктор, Вы не смогли бы сказать пару слов о назначенной мне дозировке по тироксину?

Спасибо.

Об адекватности дозы тироксина судят по уровню ТТГ, который должен быть в пределах референсных значений. Оценивать ТТГ после изменения дозы тироксина целесообразно через 2 мес.

По разным данным, где-то от 0 до 6% людей имеют имеют что-то, что некоторые исследователи зовут "нормокальцемическим гиперпаратироидизмом". Кальций у них нормален, но ПТГ повышен при витамине Д> 30. Никаких проявлений или осложнений гиперкальцемии у них нет. Поднятие витамина Д назначением высоких доз его для якобы выявления скрытого гиперпаратироидизма у людей с абсолютно нормальным кальцием было предложено Джоном Билезикианом годы назад. У некоторых подымается ненамного, а при отмене вит.Д снова приходит в норму. Почему это так, они не знают: низкая чувствительность тканей к ПТГ? Благотворное влияние компенсации пониженным ( для этого человека)витамином Д? Субклиническая стадия гиперпаратироидизма , могущая перейти ( а могущая и нет) в клиническую? Они понятия не имеют.

Ну хорошо: кальций на витамине Д поднялся ненамного. И что потом с этими людьми делать?

Вот тут и начинается самое забавное. Ответ: а ничего. Пока кальций сам по себе не повысится выше, чем на 1 мг/дл выше границы нормы, или камни в почках не образуются, или не будет ускоренного остеопороза ( при замещении эстрогена) те же самые исследователи рекомендуют просто проверять кальций раз в год. И ждать у моря погоды.

Вот оттуда и вопрос, который им неоднократно задавали, и на который у них ответа никогда не было и нет: а зачем прилагать повышенные усилия для диагностики клинически несуществующей "болезни", которую не нужно лечить?

С коллегиальной горечью должен признаться, что Ваш хирург был прав, а эндокринолог нет:-)

Уважаемые доктора, здравствуйте!

Огромное спасибо за ваше внимание и участие в моей теме!

Вы тратите знание и опыт, а самое главное – своё время, отвечая и разъясняя очевидные для вас, и абсолютно загадочные для нас – пациентов, вещи. Во мне это отзывается безмерной благодарностью и уважением к вам!

Но, к сожалению, вопросы остаются
С нелегковесным багажом оперативных вмешательств меня не могут не радовать ответы Dr.B, но получается, что имея поломку в органе, можно занять выжидательную позицию – разовьются/не разовьются отягощающие ситуацию моменты?
А не будет ли потом поздно? Возраст, сопутствующие заболевания и тд.
Я понимаю, не все так благостно и после операций – соу-соу?
Как-то немного тревожно, всё-таки

Следуя вашим рекомендациям, сдала анализы:

Альбумин – 44 (35-50)
Кальций общ. – 2,65 (2.18-2.60)
Кальций иониз. – 1,31 (1,09-1,35)
Кальций (суточный мочи) – 5,6 (2.5-7.5)
ПТГ – 122,3 (15-65)

Вторая лаборатория:

Альбумин – 39,6 (35-52)
Кальций общ. – 2,39 (2.2-2.65)
Кальций иониз. – 1,31 (1.13-1.32)
Фосфор – 0,89 (0,81-1.45)
ПТГ – 126 (12-65)

Со всеми результатами и исследованиями, посетила второго эндокринолога

Рекомендовано:

Тироксин – 50/75 через день
Альфа Д3 тева – 0,5 один раз в день, 20 дней в месяц, на три месяца
Цефасель 100 – по 1х2р/день, 10 дней в месяц, на три месяца
Эндокринол гель – втирать на шею 2 раза в день в область ЩЖ, длительно
Повторный визит через три месяца с анализом ТТГ.
Вопрос ПЩЖ доктора не заинтересовал

Буду очень благодарна, если сможете найти время для комментарий и советов
Спасибо

ЗЫ. Смотрю на витамин Д, а принимать страшно. Боюсь повышения кальция. Извините(

У Вас абсолютно нормальный кальций, но вит.Д крайне низок. От этого-то ПТГ и высок: т. н. Вторичный гиперпаратироидизм. Этот высокий ПТГ вымывает Вам кальций из костей; и в дополнении к менопаузе это очень ускорит развитие остеопороза. Ломать кости не самый лучший выбор.
Вы из-за страха своего перед практически нереальной ситуацией ( повышение кальция в клинически-опасные пределы) отказываетесь принимать лечение от практически неизбежного реального последствия ( остеопороза). Это как отказаться вылезти из моря с акулами потому что на берег из-за кустов может выскочить голодный динозавр.
Боитесь смотреть на таблетки вит. Д? А Вы закройте глаза и принимайте их наизусть. Померьте кальций с альбумином каждый месяц в течение 6 месяцев. После этого померьте Вит. Д и ПТГ. Ничего плохого с Вами не случится. Честное пионерское. Или пенсионерское:-) Не совсем, но на горизонте.....

И улыбнитесь. Вы прошли через достаточно действительно серьезных ситуаций. Нынешняя же это смешная мелочь.

Спасибо, Dr.B!

Вы удивительный человек, с мощной, позитивной энергетикой и бесконечным терпением, после Ваших комментариев становится стыдно до ожогов на щеках за свою мнительность) конечно же я начала приём препаратов Д
Спасибо огромное!)

Хочу поблагодарить всех докторов, кто не прошел мимо моей истории и всех, кто отдает часть своей жизни здесь, на этом ресурсе, тем, кто ищет помощи и поддержки

Вы невероятные люди!

Даже в самом страшном сне (в хорошем смысле) (с) Melnichenko* доктор Живаго со своим знаменитым "на какую букву трудно дышать?" не мог представить какие реальные последователи придут на его место, он восхищался бы вами в равной степени с нами.

Еще раз огромное вам спасибо!