ЧКВ через диагностику
 

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Первый опыт проведения ЧКВ через диагностический катетер у меня был еще в далеком 2002 году, когда престарелому пациенту с критическим локальным стенозированием ПКА и "жестко рецидивирующими" ангинозными приступами, никакие, имеющиеся на тот момент в "нашем арсенале", проводниковые катетеры ни в какую не вставали, при том, что диагностику худо-бедно удавалось как то поставить почти селективно. Решил, была не была! Попробую провести стент через диагностический катетер, тогда это был 6F Медтроник, вроде из EZ-пака, стент был тоже Медтроник (BeStent 2 3,0-18). Предилатация без проблем, затем с трудом, кое как доставил стент к месту назначения, имплантировал и вытащил вместе с катетером.. )) Контроль показал вполне приличный результат стентирования, пациент тоже был вполне доволен. Больше я к подобным экспиренсам не возвращался... до 2013 года.
------
Как то раз, делая по дежурству мужчину с первичным ИМ, с окклюзией в средней трети ПМЖА, в связи с рецидивами болей, решил не мешкая сделать реперфузию через диагностический катетер с помощью проводника и баллона, благо анатомия поражения была довольно заурядная - проводник, баллон --> дистальный кровоток TIMI 3 получен! Затем поменял диагностику на проводниковый катетер и закрепил результат стентом. При этом свербило - а что если бы через диагностику стент провел бы, избежав ненужной смены катетера и сэкономив свое и медсестры время (было далеко за полночь)? Тем более что работали мы (и работаем) исключительно через 6F диагностические катетеры.
На следующий день, сверив параметры наших диагностических катетеров и имеющихся стентов, убедились - в теории должно все заходить и выходить )) Работали мы тогда исключительно продукцией Бостона (диагностические наборы Мультипаки и одиночные катетеры Impulse 6F. Решили - будем пробовать! Конечно, поначалу, только на простых поражениях :af:
Попутно провентилировали тему в интернете, где выяснилось, что:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

---------------
На данный момент, у нас далеко за 200 ЧКВ проведенных через диагностические катетеры с конца 2013 года, все пациенты с ОКС. При этом, проведение ЧКВ через диагностику, не является самоцелью, выбор за оператором. Понятно, что это пациенты с относительно простыми поражениями (хотя бывают исключения), без очевидной потребности в бифуркационном вмешательстве, тромбаспирации или стволовых ЧКВ. Ну и естественно, что тем кому начали процедуру сразу с проводникового катетера, мы его не меняем на диагностику для имплантации стента :ag: Очевидными преимуществами проведения ЧКВ через диагностику для нас являются:
- экономия времени
- уменьшение лучевой нагрузки
- уменьшение количества контрастного препарата
- определенная экономия расходного материала
- у пациентов с первичным ЧКВ уменьшается время достижения перерфузии, а как известно "Time is Muscle!" :az:
- ну и с практически полным переходом на лучевой доступ в последние пару лет, избегаем лишней смены катетеров, особенно при использовании билатеральных вариантов.
------------
Ниже представлю для наглядности несколько примеров ЧКВ через диагностические катетеры. Из тех 6F катетеров, что мы пробовали - через Бостон (Импульсы) стенты идут, Тайгеры (Терумо) - идут, Кордис (давали на пробу трансрадиальные) - стенты НЕ ПОШЛИ, или у нас руки кривые )) Другие продукты мы не пробовали.
-----------
ОА

1. Ж. 63 лет, первичный ИМ БПST неуточненной локализации, предилатация --> два стента 3,0-30 (DES) с постдилатацией

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. М. 84 лет, ОКС БПST, соп. ГБ 3 ст., ОНМК в анамнезе (2014, 2015), состояние после эндартерэктомии (15.06.15) левой ВСА, гипотериоз, ЯБ ДПК, ЖКБ. Предилатация и стентирование 2ВТК, стент 2,25-28 (DES)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3. М. 43 лет, первичный ИМ БПST НБСЛЖ, состояние после МАКШ (2012), шунт ЛВГА-ПМЖА функционирует, ОА - поражение de novo. Предилатация и стентирование ОА, стент 3,0-30 (DES)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

4. М. 59 лет, повторный ИМ БПST неуточненной локализации, ПИКС в анамнезе (НСЛЖ 2012), соп. ГБ 3 ст. На КАГ Хроническая окклюзия ПКА, острая окклюзия ВТК, диагностический катетер Тайгер II. Реканализация, ангиопластика и стентирование ВТК 2,5-30 (DES)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

5. М. 72 лет, ИМБПST ПБСЛЖ, рецидивирующее течение, соп. миеломная болезнь. На КАГ окклюзия ОА, реканализация, ангиопластика, стентирование 3,0-30 (DES), постдилатация NC баллоном 3,25-12

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

.............
Продолжение следует )
Сорри за много букв

Спасибо за демонстрацию, меня всегда интересовала возможность интервенций через диагностику, тем более диаметр катетеров вроде бы позволяет - сегодня увидел подтверждение своим мыслям.

Продолжение...

ПКА

1. Ж. 43 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, соп. СД 1 типа (декомпенсация). Реканализация, ангиопластика и стентирование 3,5-28 (DES), после пластики реперфузионный синдром (бради, эпизоды асистолии + гипотония) с разрешением. Сначала контрастирована ПКА --> ЧКВ, затем контрастирована ЛКА. Все сделано только одним правым катетером FR4 (Импульс, Бостон)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. М. 54 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, однососудистое поражение. Использован один билатеральный катетер Тайгер II 4. Реканализация, ангиопластика, стентирование = стенты 2,75-37 и 3,0-14 (все DES) с постдилатацией

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3. М. 58 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, осл. ОСН4 (кардиогенный шок). Набор Мультипак (Бостон). Сразу контрастирование ПКА --> реканализация, несмотря на комплексное поражение, из за тяжести состояния решено провести ЧКВ через диагностику. Предилатация и стентирование, стент BMS 3,0-30 c постдилатацией. Затем снял ЛКА - там тяжелое поражение со стволом. Пациент стабилизирован, отдан хирургам.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

4. М. 75 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, соп. ГБ 3 ст., Бронхиальная астма. Диагностический катетер Тайгер II 4. Острая окклюзия ПКА - реканализация проводником и прямое стентирование. Стент BMS 3,5-24. Затем снята ЛКА - без значимого поражения.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

5. Ж. 60 лет. НС3Б, однососудистое поражение, прямое стентирование ПКА, стент 4,0-32 (DES) с постдилатацией NC баллоном

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

...........
Продолжение....

Продолжение...

ПМЖА

1. М. 40 лет, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ. Билатеральный Тайгер II 6F. Однососудистое поражение, реканализация и прямое стентирование ПМЖА, стент 2,75-28 с постдилатацией NC баллоном 3,5-8.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. М. 61 года, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ. Билатеральный катетер Radial (Бостон). Острая окклюзия ПМЖА, реканализация и предилатация. Стентирование стентом 3,0-40 (DES). На все про все: КАГ+ЧКВ = Т-флюоро: 3 мин. Cumulative Air Kerma (mGy): 1753

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

3. Ж. 68 лет. первичный ИМ БПST неуточненной локализации. Билатеральный Тайгер II 4, однососудистое поражение. Предилатация и стентирование, стент 3,5-18 (DES).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

4. Ж. 83 лет, первичный ИМ БПST ПСЛЖ , соп. ГБ 3 ст. Билатеральный Тайгер II 4. Очень сложно заходил катетер, довольно неприятное поражение с кальцинозом. Сделана предилатация, имплантированы два стента 3,5-20 и 3,0-18 с постдилатацией NC баллоном 3,25-15. Мне показалось, что если бы я заменил катетер на проводниковый, то там было бы еще более "геморройнее" ))

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

5. Ж. 95 лет, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ, с клинической смертью на догоспитальном этапе с успешной реанимацией. Так же использовался Тайгер. Сначала снята ЛКА - окклюзия ПМЖА, сделана реканализация, в процессе подготовки к стентированию - дважды ФЖ с двукратной ЭДС, после стентирования все ОК (стент BMS 3,0-30). ПКА умеренный устьевой стеноз.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ФЖ:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

.......
Ну если кратко то вот :ag:

PS еще полезно знать, что в случае возникновения, такого редкого, но неприятного осложнения, как катетер-индуцированная диссекция во время проведения диагностической КАГ, совсем не обязательно бежать за проводниковым катететром, вполне можно обойтись и диагностикой (если она конечно 6F) :af:

Извлекание баллонов в просвет катетера проблем не доставляет? 4.0 ил 3.5?

Не заметил. Определенные усилия при извлечении баллонов из под стентов 4,5 мм были, но все извлекалось )

Очень интересный опыт; спасибо большое за демонстрацию.

Спасибо, очень интересные клинические случаи!

Использовать диагностические катетеры для интервенции на острых тромбозах очень смело. Никогда не знаешь, чем может закончиться операция. Я бы рекомендовал ограничиться использование данной методики локальными стенозами, это ИМХО. :az:

Вышеперечисленные клинические случаи - отличный опыт и результат! Однако меня, как врача, больше интересуют неудачные клинические случаи, с какими проблемами вы сталкивались за свой огромный (а он действительно огромный :ai:) опыт использования данной методики.

В архиве есть такие.

1. М. 62 лет, первичный ИМсПСST НСЛЖ от 24.08.14, догоспитальная ТЛТ с критериями эффективности, соп. ГБ 3. КАГ заключение: диффузный коронарный атеросклероз, значимое двухсосудистое поражение - диффузное стенозирование ОА и ВТК, протяженная субокклюзия ПКА (протяженное нестабильное поражение 90-95% с пристеночным тромбозом ), эффективная ДТЛТ. Через диагностику сделана предилатация поражения ПКА (баллон 2,75-30), сразу после предилатации развитие синдрома "no-reflow", последующая установка двух стентов (3,0-37,0 и 3,5-15,0) + болюсы перлинганита без эффекта. Результат ЧКВ неудовлетворительный, финальный кровоток TIMI 1.

2. М. 74 лет, первичный ИМ БПST НСЛЖ от 13.05.15, соп. ГБ 3 ст.
На КАГ - острая тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПКА. Через диагностический катетер проведена реканализация и ангиопластика ПКА на протяжении проксимального и среднего сегментов баллоном 2,5-40, после ангиопластики выявлено протяженное тромботическое поражение ПКА в проксимальном и среднем сегменте, получен дистальный кровоток TIMI3, в просвете ПКА значительное количество остаточных тромбов. Проведено стентирование двумя стентами 3,5-30 и 3,5-26, после имплантации и постдилатации стыков развитие синдрома "no-reflow" с тенденцией постепенного разрешения кровотока, дистальный кровоток TIMI 1-0. Результат ЧКВ неудовлетворительный.

3. М. 38 лет, первичный ИМсПСST ПСЛЖ от 28.06.14, ГБ 3 ст. На КАГ однососудистое поражение - острая окклюзия ПМЖА, через диагностический катетер проведена реканализация и ангиопластика, получен дистальный кровоток TIMI 2-3, с учетом остаточного массивного тромбоза принято решение о проведении тромбаспирации. Проведена замена катетера на проводниковый и выполнена тромбаспирация, после чего стентирование ПМЖА в проксимальном и среднем сегменте (стент 3,5-35) . Результат ЧКВ оптимальный.

4. М. 56 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ от 25.01.15, ТЛТ догоспитально с критериями эффективности, соп. ГБ 2 ст. В рамках фармакоинвазивной стратегии проведена КАГ, где выявлено однососудистое поражение - умеренный стеноз ПКА в среднем сегменте до 70% и критический стеноз ЗМЖВ 90-95%, эффективная ДТЛТ. С учетом коронарной анатомии решено провести ЧКВ через диагностический катетер. Проведено прямое стентирование ПКА в среднем сегменте стентом 4,0-26, на 12 атм. разрыв баллона, без компрометации дистального кровотока. Сделана постдилатация NC баллоном 4,0-15 до 22 атм. Результат оптимальный. От вмешательства на ЗМЖВ воздержались (рекомендовано оценить необходимость ЧКВ по клинике на фоне ОМТ)
---------------
Вот собственно и все случаи, 2 синдрома но-рефлоу (они бывают и при использовании проводниковых катетеров )) один случай смены катетера для выполнения ТА и один разрыв баллона, вряд ли связанный с использованием диагностики.

Какие из этих случаев представить графически?

Вы сами ответили, что no-reflow связать с диагностикой здесь нельзя... Поэтому мы никогда не "дуем" и не додуваем тромбозы. Теперь:)

Не знаю в тему ли, но вот 2 полнотекстных кейса из Швейцарии иcпользования для стентирования диагн. катетеров с меньшим диаметром:

Double-Vessel Coronary Stenting via 5 French Diagnostic Catheters [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Coronary Stenting Through 4 French Diagnostic Catheter [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Хорошо

Почти в тему ). Стент от компании Свелте довольно известен в узких кругах )) Это весьма специфический продукт, не нашедший широкого применения. В нашем случае это обычные стенты широко используемые в повседневной практике.

Понятно, тогда вот еще недавний кейс из Непала с небольшим обзором литературы - там вроде бы Кордис использовали:
Coronary stenting using a 6 French diagnostic catheter: A case report
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Читал я этот кейс. С Кордисом мы не сдружились как то (( Может не так запихивали стенты или Кордис там другой