Перелом костей предплечья?
 

Мужчина 39 лет
вес 108 кг, рост 182
работает проходчиком
курит с 17 лет, 1-2 сигареты в день, иногда реже
хронических заболеваний нет
ранее травм не было
Вчера (23.01.21) поздно вечером на работе получил травму предплечья правой руки (упал закол (камень с кровли), самостоятельно добрался до больницы, руку не фиксировали. В больнице ночью был сделан рентген (на руки отдали бумажную распечатку снимка) и наложен гипс от середины ладони и выше локтевого сустава. Сейчас (24.01.21) госпитализирован в отделение, пальцы двигаются, боль умеренная.
По словам вызванного в приемный покой травматолога перелом со смещением, в течении недели будет проведена операция (какая не объяснил, видимо будут исправлять смещение).
На данный момент врача в отделении нет, будет только завтра, по этому прошу помощи: объясните пожалуйста какие точно переломы (травма), что необходимо сделать в ближайшее время (тактика лечения, что бы понимать что обсуждать с врачом) и на сколько серьезен дальнейший прогноз, можно ли продолжать лечение у себя в районе или лучше обращаться в травматологию областного центра (Мурманск). А так же стоит ли бежать покупать витамины с кальцием.
Спасибо

перелом локтевой кости в средней трети без значительного смещения, перелом лучевой кости в средней трети со смещением примерно 75% диаметра кости.
сейчас тактика - возвышенное положение руки, лед, обезболивающие.
по возможности ранняя операция (неделю можно подождать, но больше недели я бы не ждал). Операция - остеосинтез обеих костей пластиной и шурупами. На другие виды лечения (остеосинтез штифтами или аппарат наружной фиксации) не соглашаться. Оперировать, как всегда, лучше там, где это делать умеют. по умолчанию - лучше оперируют там, где оперируют больше, потому, не зная талантов конкретного хирурга, я бы предпочел Мурманск.
Витамины и кальций не нужны. Категорическое требование - до полного сращения переломов не курить.

Большое спасибо за консультацию

Аппарат тут просто избыточен, нет к нему показаний.
А умело выполненный закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами, я бы сказал, предпочтительнее обширного открытого вмешательства. Техникой этого остеосинтеза владеют во многих городах России, не уверен насчет Мурманска.

Алекс, ну у нас просто какой-то с Вами день тематический :)

повторю свое высказывание из прошлого топика. То, что они что-то могут сделать не означает, что это нужно делать.
при остеосинтезе штифтами теряется анатомическая кривизна радиуса, что приводит к частичной потери просупинации. в большинстве случаев невозможно 100% восстановление правильной ротации кости при штифтовании - опять же потеря просупинации.

и по несращениям у штифтов все не очень хорошо

United results were found in 100% of plating group vs. 86% in the nailing group. Delayed and non-union results were found in 9% of the nailing group only.


ну был бы жутко многоосколочный перелом, что прастиной не соберешь - и штифтовали бы его.

и, уже традиционно, отошлю Вас к известному источнику знаний:ag: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ну вот учатся где попало по чему попало, а потом глупости такие в голове и остаются :-))
А я, помнится, в 2011 г. на Евротравме премию получил за доклад на эту тему. Как раз передо мной выступил S.Nijs из Бельгии примерно с такими же утверждениями, что нельзя то и это, я рассказал, как и ротацию восстановить, и кривизну, и на контрасте красиво получилось.
Так что и сейчас, вдали от родины, удалось в практику эту методику внедрить.

Скажем так, сравнивают плохо сделанный остеосинтез штифтами с хорошо сделанным остеосинтезом пластинами. Практически не бывает несращений после (правильно сделанного!) закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при закрытых переломах.

Неполны в этом отношении тамошние знания, что я могу сказать.
Вот самоочевидная картинка из нашей статьи.

единственное, что очевидно из этой картинки - это то, что такая операция возможна :). Да, гвоздь для луча Вы ( или производитель) выгнули, так что получили ого-го какой радиус искривления радиуса :) как по-мне, так намного больше физиологического.

Покажите, пожалуйста, клиническую фотографию той же больной с руками в положении полной пронации и супинации ( достаточно стандартная фотка для работ на такую тему, не правда ли?)

Александр, я понял, что меня смущало в ваших снимках!!! у Вас на снимке локтевой сустав в латеральной проекции , а кисть - в передне-задней. На втором снимке все наоборот - локоть в передне-задней а кисть - в боковой.
Такое может быть только в 2 случаях
1 Ваш рентгенолог - дурак, а вы банально невнимательны, что такие косые снимки презентуете на конференциях
2 Вы "убили" больной супинацию, и она не может правильно положить руку на кассету
буду очень благодарен за клиническую фотографию, показывающую просупинацию у данного больного

:)пы пы зы
и остеосинтез-то у Вас, в принципе-то, неблокированный. Самая сильная сила, сильно действующая с огромной силой на кости предплечья - это скручивание. блокирование круглого гвоздя только "от ручки" по направителю предотвращает миграцию гвоздя, но никак не предотвращает ротацию кости на гвозде. Так что, чисто с точки зрения механики, уж лучше пользоваться старыми гвоздями квадратного сечения, предварительно подогнутыми для three -point fixation (прошу прощения за английские вставки. я не выделываюсь, просто многих терминов по русски не зна. Все, что я выучил на резидентуре Донецкого мединститута - это как водку жрать и медсестер склонять к ... Травматологию учил позже и на другом языке). Или блокировать гвоздь с двух сторон. Но мы-то с Вами знаем, какое сомнительное удовольствие блокировать в локте гвоздь для лучевой кости, правда?:) Типа с одной стороны у нас срединный, локтевой и хренова гора чисто сенсорных нервов и бифуркация плечевой артерии, а с другой - posterior interosseous. так что либо делай большой разрез, чтоб видеть доступ к кости, либо играй в рулетку и надейся, что сегодня ты не намотаешь ни одну из вышеперечисленных структур на сверло. Подозреваю, потому Вы гвоздь проксимально и не блокируете...

лет пятнадцать назад был у нас биометовский (Biomet) набор для IM nailing forearm. побыл он у нас год или два, и потом дилер отправил его назад в штаты, ибо никому в банановой республике этот геморрой оказался не нужнен.

Я не поленился, загуглил manual по поводу проксимального блокирования радиуса.

For proximal radial locking, an incision is made over
the lateral aspect of the radial neck and carried down
sharply through skin and subcutaneous tissues. The
fascia is identified and an incision is made in the extensor
fascia to allow retraction of the dorsal muscles in a
longitudinal direction. Careful dissection should be
performed to avoid injury to the posterior interosseous
nerve. The supinator fascia is identified and an incision
made at the supinator. The dorsal forearm muscle is
retracted to increase exposure, and the supinator is
then split bluntly Prior to locking, the
radial tuberosity should be 180-degrees oriented to the
radial styloid. Once transverse plane alignment is
obtained, the guidewire is located utilizing the image
intensifier. и так далее, и тому подобное...
Так что

- блокирование проксимального радиуса - чрезвычайно геморройная процедура, на которой надо либо достаточно широко открываться, либо иметь полную уверенность, что Вы лично - любимчик Бога и Вам сегодня повезет :)

- без блокирования проксимального радиуса у Вас нет никакого контроля над послеоперационной ротацией , то есть опять же, сохранение внутриоперационного ротационного положения - это просто вопрос везения

пы пы пы зы кстати, у биомета блокирующее устройство было еще достаточно щадащее для нервной системы хирурга. Штуковина с дыркой в центре, и в ту дырку входит гвоздь. потом штуковина эта на гвозде заклинивается. То есть штуковину можно было вводить заранее, в том месте , где тебе удобно . В Вашем же гвозде все намного хуже - обычный гвоздь с дыркой, и блокировать надо там, куда дырка смотрит, а не там, где Вам не страшно...

в общем, жду фотографий руки буду крайне удивлен , если увижу 85 градусов супинации и 75 градусов пронации. Чес-слово, если увижу полную супинацию и пронацию, никогда-никогда с Вами не буду больше спорить.... по крайней мере, про внутрикостный остеосинтез :ag:

Ото ж

Нааармально.

Именно эту не уверен, что быстро смогу идентифицировать, я даже эту статью не помнил, а уж чьи конкретно рентгенограммы это были...
Есть ворох клинических фото этих пациентов, эта наблюдения обобщены в диссертацию А.Ю.Лазарева. Они восстанавливаются очень быстро.

То, что дурак - тут спору нет, подозреваю, и не только наш. Но в этой конкретной истории на самом деле подоплека другая. Остеосинтез нужно делать в нейтральной ротации, т.е. положении среднем между пронацией и супинацией. Выяснилось это много лет назад, еще в период, когда очень много накладывали аппаратов. Когда пациент в аппарате, ротации предплечья, понятное дело, просто нет, весь период в аппарате предплечье в нейтральной ротации. И снимок как-то по-другому в принципе не сделать.
Когда аппарата уже нет, начиналась вот эта фигня, что делали снимок с вращением предплечья, локоть оставался неподвижным. При этом они не понимают, что мы на обоих снимках видим локтевую кость в одной проекции. И нам понадобилось 8 (восемь!) лет, чтобы переучить их всегда делать то, что видно выше - предплечье в среднем положении на обеих проекциях, ориентируемся на локтевой сустав то есть.

Немножко не так. Если после репозиции видно, что в силу формы концов отломков они, находясь в контакте, будут крутиться в суставах, а не в переломе, и не будут "телескопироваться" по длине, то со второй стороны можно винты не вводить.

Есть, конечно - и старые, и мы запатентовали для диссертанта прямоугольного сечения, но и с запиранием винтами. Которые какая-то компания сейчас выпускает в России. В примере ниже как раз они

Да ничего страшного. Когда надо - запираем. Вот, например, недавнее удлинение луча на стержне


Если делать по наитию, разочарования неизбежны. Но есть, например, в Турции или Ю.Корее сторонники. Не знаю точно, как они делают.

Достаточно помнить, где posterior interosseus находится. Не надо ни широко открываться, ни сильно нервничать. Спицей просверлили, шпунтик завинтили.

Это если использовать тоненький штифтик на очень нестабильном переломе. При даже слабенькой 3 point fixation, тем более, если фрагменты в контакте, ротация скорее реализуется в физиологической про- и супинации, а не в ротации фрагментов на стержне.

Там их две, в разных плоскостях

То, что под руку попалось из диссертации

Очень хорошо. потеря и пронации, и супинации градусов 5-10 всего. пронацию, кстати, не поленился померить - 65 градусов. Впечатлен.

А все таки такой простой перелом на пластине прошел бы вообще с нулевыми потерями, а не с теми небольшими потерями, которые Вы показываете..:) за сим остаюсь убежденным сторонником пластин, но признаю Ваш талант в вбивании штифтов

спасибо за подробный ответ

продолжу лирику, Алекс.
В принципе (поправьте, если я не прав) , пока что все , что Вы можете показать - это то, что хорошо сделанный гвоздь почти ни в чем не уступает пластине.
то, что Вы стараетесь "продать" больным и коллегам - это то, что вместо одного большого разреза у Вас получается жменька маленьких, возможно, суммарной длиной на пару сантиметров короче одного большого.

при этом
идеально проведенный гвоздь может только приблизиться к пластине по степени ротационного контроля, но никак не уравниваться или превосходить

доступ к отрытому остеосинтезу костей предплечья: для локтя - кость прямо под кожей, для луча (Генри)- межмышечный, межнервенный (брахиорадиалис иннервируется лучевым нервом, а лучевой сгибатель кисти - срединным). единственное , в средней трети надо частично subperiosteal elevation of attachment of pronator teres. То есть , при этих доступах не повреждается ничего, кроме кожи и investing fascia ( рассечь которую - благое дело для профилактики ACS), а достигается идеальное анатомическое сопоставление и намного более жесткая фиксация, чем на штифте

исключительно IMHO: У Вас немножко традиционное русское разгильдяйство по поводу возможных осложнений. Это потому, что вас, русских травматологов, еще мало судят :) (опять же , без обид, пожалуйста). в западном полушарии, где большинство врачебных денег вращается в частной практике, один успешный судебный иск - это как торпеда под ватерлинию - может утопит, может нет, но из строя выведет надолго. Два-три успешных судебных иска потопят любого. При этом даже не надо проигрывать дело в суде. При получении лицензии в новой юрисдикции (стране или штате) обычно заполняем опросник, в которм один из вопросов звучит так have you ever settled a lawsuit ( имеется ввиду - дали бабок больному и он забрал дело из суда). кстати, в штатах примерно 90 процентов случаев are settled, потому что юристам ни той ни другой стороны не интересно идти в суд и ставить все "на черное" или на "красное" (зачастую они работают pro bono и за проигранный кейс не получают ни хрена. за устаканенный или выигранный кейс они получают процентов 30-40 от суммы выплаты). им много выгоднее договориться о сумме, устраивающей обе стороны (то есть юристов обеих сторон, не Вас, на Вас всем наплевать), и не доводить дело до суда. Так что 9 из 10 претензий are settled. исключения в двух случаях: 1 претензии исца безумно тупые, и вы с Вашим юристом на все 146% уверены, что выграете дело 2 Ваш юрист работает на самом деле не на Вас, а на кого-то другого. Например, меня судили за операцию в гос. больнице - государство нанимало частного юриста для моей защиты. У того зарплата почасовая, так что он заинтересован не выиграть или проиграть, а чтоб дело тянулось до бесконечности. В итоге дело он выиграл, но через три года судов :)

Так вот, если у больного будет ложняк или ограничение ротации, как Вы будете объяснять его юристам свой выбор операции? типа "и так сойдет, и так неплохо"? Его эксперт витнесс выложит вам тонну свидетельств из стран первого мира, что штифт хуже, чем пластина. А что ответите Вы? "это наша методика, и ее начали делать в Турции и Корее". что будет в результате? ваша страховая компания заплатит ваш settlement, а когда через пару мес придет время возобновлять страховку, Вас , в лучшем случае, удивит ее новая цена. В худшем случае Вам откажут в возобновлении страховки . И перестраховаться у другой компании будет очень непросто - там дураков нет - им всем будет очччень интересно, почему это Вы после тридцати лет стархования somewhere else внезапно начали искать нового страховщика...


IMHO, совсем маленький рынок у гвоздей на предплечье есть. высокоэнергетические высокораздробленные переломы, когда пластиной собирать нечего. В первую очередь - огнестрелы. опять же, bone transport на гвозде намного приятнее, чем чисто аппаратом корячиться. Для меня это будет где-то один случай в два года. Для вашего некриминализировнного сообщества - подозреваю, много меньше

Это месяц после операции! Вот в 3 мес.
С пластинами в этот срок как минимум не лучше, а обычно еще и хуже.