Тяжелое осложнение сахарного диабета у мамы
 

Здравствуйте.

У моей мамы тяжелейшее осложнение сахарного диабета - на правой ноге сухая гангрена.
Было сделано все возможное, чтобы предотвратить это. Но все же избежать не удалось. Больно видеть как мучается любимый человек-моя мамочка.

Прошу помочь по ряду вопросов. Прежде всего по вопросу обезболивания и по ряду других вопросов, которые неизбежно при уходе за мамой.

Очень прошу откликнуться по вопросу обезболивания Вайсмана Марка Азриельевича.

Теперь постараюсь дать точную информацию по маминому заболеванию и сопутствующим заболеваниям.


1. Диагноз при выписке из больницы в ноябре 2013 года:
"Облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ХАН 3 б ст., трофические язвы 2,3 и 4 пальцев правой стопы."
Сопутствующий:
"ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст. Атеросклероз церебральных артерий. ДЭ 2-3 ст. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине.Желчекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, вне обострения."

2. Самые последние результаты анализов (из выписного эпикриза):

Общий анализ крови

Гемоглобин - 117 г/дл
Эритроциты - 4,17 10^12/л
Цв. показатель - 0,84
Лейкоциты - 8,7 10^9/л
Нейтрофилы - 71,1
Палочкоядерные - 4%
Сегментноядерные - 67%
Эозинофилы - 4%
Базофилы - 1%
Лимфоциты - 17%
Моноциты - 7%
Тромбоциты - 229 10^9/л
Гематокрит - 34,3%

Сахар крови - от 12.11.2013 в 12:00 9,7 ммоль/л
Сахар крови от 12.11.2013 в 17:00 5,0 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Общий билирубин - 12 мкмоль\л
Креатинин - 91,3 мкмоль\л
Мочевина - 8,3 ммоль/л
Глюкоза - 10,4 ммоль/л
АЛАТ - 13 МЕ\л
АСАТ - 14,4 ME\л


Анализ мочи

Цвет - св/желт
Прозрачность - мутная
Реакция - нейтральна
Белок (ничего не написано здесь-видимо, не обнаружен)
Глюкоза - 0 ммоль/л
Эпителий плоский +
Лейкоциты - 80-90 ед. в п/зр
Эритроциты - 1-3 ед. в п/зр

ЭКГ : синусовый ритм; нарушение процессов реполяризации диффузионного характера; местные нарушения внутрижелудочковой проводимости в области нижней стенки.

УЗДС артерий нижних конечностей: окклюзия магистральных артерий голеней. Справа окклюзия подколенной артерии, слева окклюзия поверхностной бедренной артерии.
Ангиография правой нижней конечности: правая поверхностная бедренная артерия диффузионно поражена; в дистальном сегменте тень стента с рестенозом 50%; окклюзия после стента; подколенная артерия окклюзирована; тибиоперонеальный ствол, задняя большеберцовая артерия окклюзированы, малоберцовая артерия
окклюзирована от устья, частичное заполнение в среднем и дистальном сегменте.

Проведено лечение: калий, магний, лазикс, лиротон, индапамид, тромбо Асс, плавикс, омепразол, перевязки.
Правая стопа стала теплее. Формируется сухой некроз 2 и 3 пальцев правой стопы. Реконструктивная лперация на сосудах невыполнима.

Выписана под наблюдение хирурга и терапевта. Рекомендовано принимать вессел-дуэ по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение месяца, кардиомагнил по 75 мг утром, омепразол по 20 мг вечером; инсулинотерапия: инсулин хумулин -НПХ по 12 единиц утром и вечером, хумулин-регуляр по 6 единиц утром, 8 единиц вечером. Перевязки со смесью спирта и хлоргексидина.Целесообразно проведение курса лечения 2 раза в год. При нарастании ишемии конечности показана повторная госпитализация.

3. Возраст: мама 81 год. Она очень слабенькая. И у нее множество сопутствующих заболеваний.
Физическая активность такова: постельный режим, максимум встает в туалет рядом с кроватью (это из-за ноги, общей слабости и уже очень плохого зрения). Вес 65 кг при росте 158.
Аллергических реакций нет.
Давление и пульс в норме (в больнице измеряли- 130х80, 120х70).
Сознание: бывает по разному. Есть старческая деменция. Осенью была очень сильная тревожность с сопутствующими всякими нюансами. После консультации у психотерапевта был поставлен диагноз : ЦВБ, ДЭ 3-й степени с тревожно-депрессивным синдромом.
Заболевания:
сахарный диабет 2-го типа с 1981 года (на маниниле), с 2001 на инсулине;
хр пиелонефрит, хр цистит с 1960 г.;
гипертония II степени с 1965 г.;
варикозное расширение вен;
ИБС с 1970 г.;
сужение сосудов головного мозга с 1986 г.;
атеросклеротический кардиосклероз;
хроническая сердечная недостаточность;
ГЭРБ с 2008 г.;
опущение стенок влагалища, неполное выпадение матки с 2009 г.;
хроническая задрежка мочи из-за этого;
диабетическая нефропатия;
диабетическа полинейропатия;
ЦВБ, ДЭ 3 степени с тревожно-депрессивным синдромом;
ангиопатия, ишемия 2 ст н/к, болевой синдром смешанного хар-ра на фоне депрессии и астено-невротического синдрома;
хр калькулезный холецистит с 2011 ;
диабетическая стопа, нейроишемическая стопа, язвы, последовательно возникаюещие на стопах;
аозрастная катаракта

Перенесенные операции:

Январь 2010г. - лапороскопия гангренозного аппендецита.
Июнь 2011г. - тоннельная экстракция катаракты правого глаза.
Октябрь 2011 г. - ангиопластика левой н/к.
Июнь 2013 г. - ангиопластика правой н/к.
Осень 2013 г. - операция по поводу катаракты на левом глазу (к сожалению, хрусталик не удержался из-за слабых сосудов ).
Осень 2013 г.- ангиография н/к с целью (если возможно) повторной ангиопластики правой н/к (к сожалению, ангиоплатсику провести повторно не удалось-все окклюзировано).

4. Препараты, которые сейчас принимает:

Утром
уколы инсулина ( в дозировкахпо последним рекомендациям маминого эндокринолога уже после больницы): Утром - нпх 12, регуляр -6 ед, если больше 11 сахар; вечером нпх 12, регуляр 6 ед, если больше 14 сахар;
депренорм 1 табл
диротон 10 мг 1 табл
равел 1 табл
нооджерон 10 мг 1 табл
панангин 1 табл (с 1по10 число мес)
диувер 5 мг -1/2 табл каждый день

Днем

перевязка ноги (спирт с хлоргексидином)
панзинорм форте Н20000 - 1 табл во время еды
кардиомагнил 75 мг - 1 табл
нооджерон 10 мг - 1 табл
панангин - 1табл ( с1по10 число мес)

Вечером

депренорм - 1 табл
диротон 5 мг -1 табл
плавикс 75 мг - 1 табл
панангин - 1 табл ( с 1 по 10 число мес)
хлопротиксен 15 мг - 1 табл (при сильном беспокойстве можно до 3-х-4-х таблеток в сутки)
фитолакс ( 2 таблетки 1 р в з дня)
трамал ретрад 100мг


Это весь перечень принимаемых сейчас лекарств.

Хлорпротиксен -стараемся обходится одной таблеткой в сутки (на ночь), но бывает по разному.
Про трамал: ретрад на ночь обязательно каждый день, и ночи проходят нормально.
А днем пока эпизодически приходилось давать по 1/2 трамала 100 мг (обычного, не ретард). И еще помогает периодическое опускание ноги вниз с кровати (варьируем с пуфиком около кровати -делаем уровень для положения ноги то чуть ниже уровня кровати, то совсем низко).


5. Про боль.

Боль в правой ноге (где начинающаяся сухая гангрена). Постепенно чернеют пальцы на этой ноге. Есть некоторая отечность в ноге от пальцев до щиколотки, и краснота кожи со стороны от пальцев и вверх к подъему.
Болят пальцы и болит подошва.
Жалобы на боль в подошве бывают реже (и обычно это к утру или, наоборот-к ночи). И боль в подошве пока терпимая. А характер- мама говорит, что горит подошва, жжет.
А вот боли в пальцах бывают сильные и изматывают ее очень. Эти боли возникают спонтанно в течение суток, молниеносно, приступообразно, даже схваткообразно как бы. Боль, видимо, похожа на артрозную. Быстро схватывает и потом отпускает. А бывает, что потом долго еще остается боль то ли ноющая, то ли просто какая-то тупая боль, которую трудно описать. И еще на днях добавилась жалоба, что очень чешется между пальцами-такой зуд нестерпимый что почти как боль (так вот сказала мама), ей очень хочется там почесать, а нельзя да и не попасть туда под повязку (повязка свежая на ноге все время). Когда бывают приступы боли в пальцах (и просто так, и конечно во время перевязок больно и после них какое-то время), то бывает, что мама более менее спокойно переносит эту боль, а бывает, что прямо плачет и стонет очень сильно (возможно по интенсивности боль бывает разная в разыне моменты).
При сильной боли в пальцах (особенно после перевязок) мама жалуется на боль в тазобедренной части ноги вплоть до паха(может быть отдает туда боль?).

6. Кроме боли, которая беспокоит, участились изжоги.

Было волнение за стул как-то, но справились. С отводом катетером мочи тоже были проблемы, но тоже все в порядке. А само мочеиспускание в порядке ( мы просто дополнительно отводим раз в 2 недели или чуть чаще ту, которая застаивается там из-за опущений).

Есть все время, конечно, общая слабость, иногда трудно есть, нет сил держать ложку и даже жевать. Но потом силы находятся.

А вот изжоги в последнее время участились (иногда бывает рвота, но такое случалось на протяжении последних многих лет, ведь ГЭРБ и слабый пищевод). Но все же сейчас изжога, граничащая со рвотой иногда, участилась.

Питание щадящее, уже абсолютно четкое много лет-такое, какое мама всегда воспринимала нормально. Но вот изжоги стали больше беспокоить, тогда даем гастал или фосфалюгель.

А с едой (любой практически) теперь просит воды, чтобы запивать. Даже иногда, когда ест суп или пьет ряженку с хлебом, тоже просит водичку поставить на всякий случай, и иногда запивает-говорит, что легче проходит так.
Хотя в целом пищу любит густую и крупными кусочками.

7. Обезболивающее принимает следующее:

На ночь ( приблизительно в районе 21:30) трамал ретрад 1 таблетка 100 мг.

Иногда днем трамал обычный (не ретрад) 1/2 таблетки 100 мг - но это эпизодически получается, из-за того, что боль в течение дня часто бывает, но начинается внезапно и в разное время, и вот из-за хаотично наступающей боли с обезболиванием днем как-то не четко получается.

Один раз попробовали ретрад и утром и вечером (уж очень болела нога), но поняли, что это очень большая дозировка для мамы, перебор-была весь день просто никакая, даже трудно було накормить.

8. Место проживания- Санкт-Петербург.

С мамой всегда кто-то из нас (близких родственников) есть, уход очень хороший за мамочкой.
И мы понимаем, что сделано было все возможное, чтобы предотвратить самое страшное (чего мы все боялись-гангрену), но просто уже изношен весь организм нашей мамы. И сейчас наша задача помочь ей на сколько это возможно так, чтобы мучения (а они неизбежны) были минимальные. Мама и сама все понимает конечно.

Буду очень благодарна за помощь в вопросе по обезболиванию. И в дальнейшем хотелось бы иметь возможность задать какой-то конкретный вопрос при возниконовении проблем с маминым здоровьем.

Марк Азриельевич, очень надеюсь на Вашу помощь с адекватным обезболиванием!


Вопросы:

1. Как адекватно обезболивать именно в дневные часы?

С ночью пока все хорошо, помогает трамал ретрад 100 мг на ночь (даем примерно в 21:30, и хватает часо до семи утра, а дальше по разному: иногда у мамы очень спокойно проходит утро, после звтрака в 9 утра она часто хорошо спит до 12 дня, а бывает, что уже с семи-восьми утра начинает беспокоить нога (и тоже по разному -иногда исльно, иногда не очень). да еще у нас в районе 12-13 часов дня перевязка ноги- это всегда болезненно.

2. Как справляться с участившимися изжогами? Так и давать фосфалюгель в таких случаях?Может ли это быть от трамала? И если да, то как нам быть, ведь доза трамала со временем будет скорее всего только увеличиваться?



С уважением, Наталия.


Извините, пожалуйста, за столь длинное изложение. Хотелось ничего не упустить.

И еще вопрос- можно ли делить трамал ретард пополам (в каком-то крайнем случае) или ну совсем нельзя?

Добрый день.

Очень прошу -помогите, пожалуйста, пригласить в тему Вайсмана Марка Азриельевича! Я не знаю как это сделать. Сейчас самый главный вопрос-вопрос правильного обезболивания в дневное время (в ночное пока справляемся).
Безусловно, будут появляться и другие вопросы, возможно, к эндокринологам или хирургам.
Но пока вот очень полнует адекватность обезболивания.

еще раз позвала Марка Азриельевича в тему

Спасибо большое! Очень буду ждать ответа.

1. К изжоге трамал ретард никакого отношения не имеет.
2. Трамал ретард не применяется 1 раз в день и капсулы трамала ломать нельзя.
3. Пока попробуйте трамал ретард по часам 10-22 по 100мг и мотилиум лингвал под язык по 1 таб. за 20 минут до еды 3 раза и 1 таб. на ночь.
4. Напишите об эффекте.

Здравствуйте, Марк Азриельевич.
Спасибо большое, что откликнулись!
Попробуем эту схему. Спасибо!

Только вот сомнение.
Мы один раз попробовали в сутки дать вот именно так: утром и вечером в одно и то же время по 100мг трамал ретард. И в тот день мама (после принятия такой таблетки в 22 часа и потом на следующее утро в 10) была днем долгое время никакая -то есть, вообще апатичная, ватная до такой степени, что даже трудно было ее накормить (а она диабетик, и кушать надо по часам и вовремя). И мы испугались тогда, что переборщили с дозировкой. И стали давать только одну-на ночь (так как ночью боли без обезболивания бывали очень сильные, и мама по ночам просто не спала, а сидела, свесив ногу с кровати).
Марк Азриельевич, могло ли быть такое состояние мамы-апатично-ватное (такое, что даже в руке ложку не могла держать) из-за передозировки трамала ретрад?
Правда зато боли в тот день не испытывала никакой , и даже во время перевязки сидела тихо и спокойно, как-будто с ногой ничего и не делают.

Что лучше в таком случае : трамал ретард по данной схеме (2 раза в сутки) или обычный трамал (видимо, 4 раза в сутки-раз в шесть часов)? Может с обычным трамалом пропускать какие-то приемы, когда вроде бы и не надо? Или так нельзя?

И еще: у мамы еще такой нюанс есть - у него заниженный болевой порог с давних пор (когда-то это установили врачи скорой помощи): то сеть, она воспринимает боль сильнее, чем другие. Поэтому бывает трудно определить степень боли на самом деле. Ощущение такое, что сейчас бы хватало одного ретарда на ночь - ночи проходят очень хорошо с ним; и чего-то такого на короткие моменты, когда болит нога днем (чтобы сразу обезболивать в эти моменты).

Как-то странно-бывают дни практически совсем без боли днем или с такой, которую довольно легко перетерпеть, а бывают дни, когда днем болит сильно и долго. То есть-спонтанно днем, и в разные дни по разному.
Это наверное связано с тем, что боль нейропатическая, да?
Не будет ли большой дозировкой, если в такие дни (когда боли днем почти нет) будет приниматься трамал ретард и днем?

С уважением, Наталия.

1. То состояние, скорее связано с чем-то другим, чем с трамалом ретард.
2. Именно ретард предпочтительнее.
3. Тр. ретард действует 12 часов. Более того начинает всасываться после приёма через несколько часов. Он применяется только 2 раза в сутки по часам.
4. И я не понимаю, если всё так хорошо и боли нет, то к чему ваши вопросы?

Добрый день, Марк Азриельевич.

Боль есть.
Ночью боль усиливается, и без обезболивающего ночью совсем никак.
Поэтому на ночь маме даем трамал ретрад (начинали с 50 мг обычного трамала именно на ночь (так как ночью боли всегда усиливаются, и без обезболивающего это были бессонные ночи с сильными и изнуряющими болями и свешенной с кровати ногой) по совету подиатра, когда в последний раз смогли привезти (еще до больницы) маму к нему).

Но с дневными болями (именно с дневными) - по разному. В один день нога может почти не беспокоить (именно днем) -например, так было вчера: спокойный день в дневные часы, когда достаточно менять положение ноги (боль некоторая была, но слабенькая, и через какое-то время уходила), к ночи конечно уже начала болеть сильнее, но тут уже и трамал ретард как раз надо было уже принять.
А в другой день днем начала болеть вот прямо с утра (когда по идее еще должен был дейстовать ретард, принятый на ночь), и болела периодически в течение всего дня (характер боли я описывала -схваткообразный, совершенно непредсказуемый во времени).

Вот настолько разные дневные часы двух разных дней в смысле боли: в один день днем боли практически нет (и тогда нужен ли трамал в этот момент?), а в другой день достаточно сильная и изнуряющая (и тут без обезболивания никак).

Вот в этом трудность у нас - совершенно разные именно дневные часы проходят- то с болью сильной, то почти без нее.
И трудность из-за этого в вопросе обезболивания именно в дневные часы, так как в один день днем очень болит, а в другой вдруг и почти и не болит.

Марк Азриельевич, извините, если запутала своими описаниями. Но вот пыталась четко описать характер болей. Он разный. Днем -то есть, то почти нет. Ночью есть всегда.

В целом Ваши рекомендации поняла. Спасибо большое. Будем пробовать.

С уважением, Наталия.

И что на фоне регулярного приёма?

Добрый день.
Марк Азриельевич, пока у нас такая картина.

Поскольку пока боль не усиливается (к счастью конечно же! так как было ощущение, что вот-вот уже будет так, что нам самим не справиться с правильными дозировками и вообще что и когда давать маме), и даже бывают периоды некоторого затишья как бы (это удивительно, но конечно радует), то пока мы все же даем как и давали так: на ночь одну таблетку(трамал ретард 100 мг). И все.
Днем в последнюю неделю пока обходились вообще без обезболивания (но, конечно, днем стараемся менять положение ноги, особенно после перевязки первые полчаса). Но пока днем боли не силоьные и затихают.
Я даже и не знаю как это объяснить. Вот две недели назад боли бывали и днем достаточно сильные. А сейчас как бы затишье.
Сами себе мы объясняем это так, что в больной ноге периодически отмирают сосуды из-за окклюзии, а это процесс длительный, медленный и хаотичный наверное.. Поэтому и боль такая..
Наверное так? И мы понимаем так, что может начаться новый виток с отмиранием следующих сосудов, и тогда боль может усилиться.

К вечеру всегда боль становится сильнее, и по вечерам (в районе 21 часа) мама жалуется на боль в подошве (жжет и горит) и на боль в пальцах (спазматическая, острая). Но тут как раз и прием трамала у нас.

Марк Азриельевич, получается, что вот пока хватает такого обезболивания -таблетка на ночь.
Но у нас в запасе Ваша схема на случай, если вдруг боль будет сильнее (и днем тоже).

Днем боль по синусоиде (очень эпизодически, и особенно сейчас вполне терпимая, не сильная боль, и проходящая: поболела-затихла, поболела-затихла), а к ночи боль усиливается и не пройдет без лекарства (поэтому на ночь трамал обязательно).

Марк Азриельевич, у нас сейчас есть и трамал обычный 100мг, и ретард 100мг.
Сестра попробовала дать в одну из ночей не ретрад 100мг, а обычного 100мг, и тоже ночь прошла хорошо (чуть периодически нога побаливала при вставании в туалет и укладывании в кровать потом, но в целом нормально ночью было).

Спасибо Вам огромное, что Вы с нами!
В мамином заболевании как-то вот с болью трудно разобраться. Именно вот в последнюю неделю-две вдруг неожиданно поспокойнее стало.
Перевязки у нас каждый день, пальцы конечно продолжают темнеть, но результат -сохранять сухой вариант гангрены(чтобы не переходила во влажную)-получается.

Днем при периодически возникающих болях в ноге попробовали катадолон. Помогает.

Проблема была -как обезболить при неожиданно возникшей боли днем (а она может затихать и снова появляться так в течение дневного времени несколько раз).
И хотелось найти что-то такое быстродействующее. Катадолон сразу помогает, боль уходит как только принимает его.
Поэтому : когда днем нога почти не беспокоит или чуть беспокоит, то без таблеток, а когда беспокоит беспорядочно и неприятно, тогда катадолон.
А на ночь всегда трамал 100мг.
Вот нашли такой выход.
Просто пока два раза в сутки трамал -очень много для мамы. И мы все никак не могли найти средство быстродействующее и не такое мощное на вот такие внезапные дневные боли.

Если что, пишите.

Реплика врача кабинета "Диабетическая стопа"
 

Здравствуйте!

К сожалению, я поздно подключаюсь к обсуждению, но тем не менее...

1. При сухой гангрене на фоне нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы в принципе есть 3 пути:

- Восстановление артериального кровотока (самый лучший путь, но к сожалению, у Вашей мамы, видимо, все возможности исчерпаны. Теоретически - выполнение шунтирующей операции где-нибудь за границей, но это лишь теоретически :(

- Ампутация на уровне голени или бедра

- Жизнь с ограниченной сухой гангреной (если она не прогрессирующая и не приносит страданий в виде боли).

В ситуации Вашей мамы, если процесс распространился почти на все пальцы стопы (если я правильно Вас понял) и зона некроза продолжает увеличиваться, про вариант 3 сложно сказать, что это лучше варианта 2. Если называть вещи своими именами, то это медленное и мучительное умирание :(
Я КРАЙНЕ редко говорю о том, что ампутация целесообразна, но в маминой ситуации (это, конечно же, надо обсуждать с ней), ее состояние после ампутации на уровне голени (например) будет значительно лучше, чем сейчас. Поэтому, взвесив все за и против, может возникнуть вопрос - а надо ли сохранять ногу ТАКОЙ ценой?

2. В дополнение к рекомендациям Марка Азриэлевича по терапии обезболивающими препаратами, я могу посоветовать несколько "локальных" воздействий, которые помогают усилить эффективность этих лекарств:
- Есть такой способ: головной конец кровати поднимается (путем подкладывания брусков, книг или кирпичей на пол под ножки) примерно на 20-30 см, чтобы кровать была не горизонтальной, а находилась под углом 10-20 градусов. Известно, что боль при ишемии конечности уменьшается при опускании ноги (кровь лучше проходит через суженные участки под действием силы тяжести), но постоянно держать ногу опущенной - тоже плохо (возникает отек). Такое небольшое опускание ног (вместе с ножным концом кровати) обеспечивает немного лучший приток крови без недостатков опускания ноги на пол. И это меньше мешает спать, сон становится более глубоким, что помогает в борьбе с ночными болями.

- Если Вы сейчас продолжаете повязки со спиртовым раствором хлоргексидина, то замена его на что-то более щадящее (напр, раствор Бетадина 10%) уменьшит боли. При этом марлевые салфетки, смоченные этим раствором, должны быть проложены между всеми пораженными пальцами (а также вокруг них).

И удачи Вам в нелегкой борьбе с этой болезнью!