Эффективность вакцинации против дифтерии: ряд опубликованных исследований
 

Diphteria: a possible foodborne outbreak in Hodeida, Yemen Arab Republic

Jones EE, Kim-Farley RJ, Algunaid M et al. Bull World Health Organ 63(2):287-293, 1985

В период с 29 августа 1981 г. по 16 января 1982 г., в ходе вспышки дифтерии в г. Ходеида Арабской республики Йемен зарегистрировано 149 случаев инфекции. Общая заболеваемость составила 11,8 на 10 000; наиболее часто болели мальчики в возрасте до 5 лет - заболеваемость среди них составила 55,7 на 10 000. Тяжесть заболевания находилась в обратной зависимости от возраста и числа введенных доз АКДС. Исследование по методу "случай-контроль" показало, что вакцинация АКДС оказывала защитный эффект (Р=0,03) с эффективностью в 87,3% (95% доверительный интервал 32,2-99,5%) среди тех, кто получил 3 или более доз вакцины. Факторами риска заболевания были контакт с заболевшим (Р=0,002), контакт с лицом, имеющим заболевание кожи (Р=0,04), употребление воды, полученной из колодца (Р=0,008), употребление фабрично-изготовленного йогурта (Р=0,003). Частота заболевания среди лиц до 15 лет из домашнего окружения больных составила 1,3%.

Полный текст статьи (на английском) по адресу: http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1985/Vol63-No2/bulletin_1985_63(2)_287-293.pdf


Ukraine, 1992: First Assessment of Diphtheria Vaccine Effectiveness during the Recent Resurgence of Diphtheria in the Former Soviet Union

Chen RT, Hardy IRB, Rhodes PH et al. J Infect Dis 181:S178-S183, 2000

Данное исследование по методу "случай-контроль" позволило получить первые результаты по полевой эффективности вакцины российского производства в ходе подъема заболеваемости дифтерией, наблюдавшегося в бывшем СССР в 1990-х гг. Для каждого из 262 случаев дифтерии у ребенка младше 15 лет, зарегистрированного с января по октябрь 1992 г. было выбрано 2 контрольных субъекта, того же возраста и из той же поликлиники. Эффективность трех доз вакцины против дифтерии составила 98,2% (95% доверительный интервал 90,3-99,9%). В контрольной группе 84% были привиты 3-мя или более дозами вакцины к 2-м годам жизни. Результаты исследования говорят о том, что следующие 5 предполагаемых причин вспышки дифтерии маловероятны: появление нового "мутантного" штамма дифтрийной палочки, низкая иммуногенность вакцины российского производства, несоблюдение правил хранения и транспортировки вакцины, плохой иммунный ответ у прививающихся вследствие аварии на Чернобыльской атомной станции, низкий охват календарными прививками среди детей. Делается вывод, что для прекращения данной вспышки первый приоритет в условиях недостатка ресурсов должен быть отдан вакцинации лиц, могущих заболеть дифтерией (например, взрослых), а не ревакцинации детей.

Полный текст статьи (на английском) по адресу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Diphtheria Toxoid Vaccine Effectiveness: A Case-Control Study in Russia

Bisgard KM, Rhodes P, Hardy IRB et al. J Infect Dis 181:S184–S187, 2000

До завершения этого и других исследований, было высказано предположение о том, что основным фактором начала эпидемии дифтерии в России в 1990-х гг. стала низкая эффективность вакцины, содержащией дифтерийный анатоксин. Исследование эффективности вакцины было проведено в Москве, в который включали случаи дифтерии, установленные врачом и 10 контрольных субъектов на случай. Контрольные лица совпадали по возрасту (±3 мес.) и поликлинике, в которой они наблюдались. Прививочный анамнез был получен из стандартизированных форм для больных и из поликлинических карт наблюдения для контрольных лиц. 270 больных и 2169 совпадающих контрольных лиц были включены в исследование. Большинство лиц из контрольной группы (92%) были привиты 3-мя или более дозами дифтерийного анатоксина, по сравнению с 72% среди заболевших. Эффективность трех или более доз вакцины составила 97% (95% доверительный интервал: 94,3-98,4%). Низкая эффективность вакцины против дифтерии не являлась одной из причин эпидемии дифтерии в РФ. Для контроля и предотвращения эпидемий дифтерии необходимо достичь и поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией тремя или более дозами дифтерийного анатоксина среди взрослых и детей.

Полный текст статьи (на английском) по адресу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]



Risk Factors for Diphtheria: A Prospective Case-Control Study in the Republic of Georgia, 1995-1996

Quick ML, Sutter RW, Kobaidze K et al. J Infect Dis 181:S121-S129, 2000

Значительный подъем заболеваемости дифтерией с странах бывшего Советского Союза дают уникальную возможность выявить факторы риска заболевания дифтерией органов дыхания. В связи с этим в Грузии было выполнено проспективное исследование по методу "случай-контроль". Всего в исследование включено 218 больных с дифтерией (госпитализированных с октября 1995 г. по март 1996 г.) и 408 совпадающих контрольных субъектов. 100 больных (45%) были в возрасте 14 лет или младше, 118 больных (55%) - в возрасте 15 лет или старше (возрастной диапазон: младше 1 года - 75 лет). При проведении мультивариативного анализа были статистически достоверно выявлены следующие факторы риска: отсутствие вакцинации (относительный риск (OР)=19,2), экспозиция к дифтерии в семье (OР)=7,4), экспозиция к поражению кожи (ОР=5,8), экзема в анамнезе (ОР=5,8), лихорадка с миалгией перед заболеванием (ОР=2,6), наличие миндалин (ОР=4,4), общая постель (ОР=1,9), общие чашки и стаканы (ОР=2,7), прием ванны с частотой менее 1 раза в неделю (ОР=2,6). Данные результаты подчеркивают важность первичной профилактики с помощью иммунизации, вторичной профилактики при экспозиции к дифтерии (или к подозрительным поражениям кожи), а также соблюдения строгих стандартов личной гигиены.

Полный текст статьи (на английском) по адресу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Благодарность и поверхностная оценка материалов
 

Весьма признателен AlexGold за веб-адрес интереснейшего журнала, который сохранился у меня только в виде бумажных ксерокопий с плохого перевода на русский. Не касаясь деталей, безусловно можно говорить об эффективности иммунизации современным дифтерийным анатоксином. Точнее, об относительной эффективности, которая проявлялась на фоне массированного "проэпидемичивания" населения. К 2000 г. с циркулирующими штаммами ещё не разобрались. Метод статистического сопоставления "случай-контроль" использованный для оценки иммуногенности не относится к самым доказательным - есть в нём предвзятость при рандомизации. Тогда было закуплено много импортных вакцин, пока никто не сопоставил их иммуногенность для человека с отечественными. Эпидемия ушла, но осталась настораживающая рекомендация: для того, чтобы она не вернулась, требуется исчерпывающий охват населения иммунизацией и не менее 15 инъекций адъювантированного гидроокисью алюмия анатоксина в течение жизни каждого родившегося сейчас индивида. Это - высокие требования, вряд ли осуществимые реально. Они не характеризуют современный дифтерийный анатоксин как высоко эффективную вакцину.
Реальное суждение о его эффективности я прочитал во время эпидемии в одном ВОЗовском документе: "Ликвидация дифтерии не возможна, поскольку создаваемый анатоксином иммунитет не продолжителен и ослабевает, если не проводить ревакцинаций; среди привитых всегда будут бактерионосители; опасность возврата дифтерии вполне реальна" [WHO Regional Office for Europe. Operational Targets for EPI Diseases - EUR/ICP/CMDS 01 01 14 Rev. 1, 1996, EUR/HFA target 5, p.2]. Кстати, при современном охвате частота серонегативных среди населения почему-то не опускается ниже 30 - 40%. Видимо, кроме охвата, принципиальное значение имеют естественный противодифтерийный грунд-иммунитет и иммунизабельность вакцинируемых.

Уважаемый AlexGold! К признательности за приведённые Вами абстракты, которыми Вы, по-видимому, намерены открыть дискуссию об эффективности вакцинации против дифтерии, мне хочется добавить, что ссылки из интернета - это только вводный, необходимый, но не главный этап такой дискуссии. Интересны Ваша мотивация этого жеста, Ваша дополнительная осведомлённость и Ваше собственное мнение. Вы же - не только библиограф, а (как значится) врач.

Уважаемый skeptic!

Открытие дискуссии об эффективности вакцинации против дифтерии не являлось моей мотивацией при создании темы. Я не являюсь хорошо осведомленным специалистом в области вакцинопрофилактики дифтерии, поэтому открывать дискуссию на эту тему с моей стороны было бы, наверное, чересчур смело. Дело просто в том, что в течение короткого времени мне не один раз приходилось отвечать на вопросы относительно доказательств эффективности вакцинации против дифтерии. Поиски таких доказательств привели меня к тем публикациям, которые Вы видите выше. Понимая, что подобные вопросы могут задавать и моим коллегам, я решил выложить их здесь - на популярном медицинском форуме. Так что тема открыта, в первую очередь, именно с библиографической целью.

Уважаемый AlexGold, признателен Вам за искренний ответ. Что бы Вами не двигало, постановка вопроса и демонстрация Вашей осведомлённости объективно очень полезны. Я надеялся, что под названием открытой Вами темы подразумевается обсуждение путей совершенствования дифтерийной вакцины. Кое-что мне об этом известно, особенно в свете прошедшей эпидемии. Но, коль нет собеседника, нет и дискуссии. А, жаль!

Пути совершествования существующей вакцины, по-моему, очевидны. Явным пробелом АКДС является отсутствие иммунитета к самим BL. Таким образом, провакцинированные могут быть источником инфекции, стало быть, ликвидация дифтерийной инфекции с помощью антитоксической вакцинации невозможна. Таким образом, надо в вакцину вводить антибактериальные компоненты. Разработана противомикробная вакцина под названием "Кодивак", она показала неплохие результаты при испытаниях. Комбинированная вакцина находится в фазе регистрации. Это и есть, по моему мнению, путь к совершенствованию противодифтерийной вакцины.

Спасибо, уважаемый Тимофей Александрович, что откликнулись. Вы правы, дифтерийная вакцина должна содержать коринебактериальные компоненты. А ведь до эпидемии идеология была иной. Считали, что один анатоксин, причём максимально очищенный от коринебактериальных примесей – «молекулярнооднородный» - способен решить все проблемы противодифтерийной иммунопрофилактики. Создателю «Кодивак» - Е. А. Шмелёвой, работы которой я давно и хорошо знаю, приходилось не сладко. «Кодивак» и ассоциация на её основе –только начало этого весьма перспективного пути. Из многочисленных компонентов коринебактерий одни, по-видимому, вызывают приобретённую антиколонизационную резистентность вакцинированных, другие служат иммуноадъювантом для анатоксина, третьи, наоборот, подавляют как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Ещё предстоит разобраться – какие из них «протективные». Нужен также другой иммуноадъювант, поскольку гидроокись или фосфат алюминия не обеспечивают достаточно продолжительной иммунологической памяти. Конструирование оптимальной ассоциии и протокола иммунизации - тоже проблема, так как в эксперименте выявлен Th1-Th2 конфликт при одновременном иммунном ответе на белковые (анатоксины) и полисахаридсодержашие (поверхностные коринебактериальные и коклюшные) компоненты. В 30-х годах успех рамоновского дифтерийного анатоксина был столь впечатляющим, что никто никогда до настоящего времени так и не провёл контролируемого эпидопыта с целью оценки его реальной эффективности [Mortimer E.A.Jr., Wharton M. - Diphtheria Toxoid - Vaccines/ edited by Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein. - 3rd ed. W.B.Saunders Company, 1999, Philadelphia, pp. 140 – 157]. Безусловно, это необходимо осуществить, прежде чем обсуждать эффективность любой дифтерийной вакцины.

Уважаемый skeptic!

Написали бы хоть имя-отчество, а то не по русски как-то (skeptic, Moscow).

Успех анатоксина в 30-е годы прошлого века, возможно, был столь велик частично из-за его плохой очистки от коринебактерий. Так что введение в вакцину бактериальных антигенов - это возвращение к истокам, но уже на новом уровне.
Про "Кодивак" знаю не понаслышке, эту вакцину испытывала Н.В.Сабадаш на кафедре СПбГМУ, где я обучался и защищался. Это - перспективное дополнение к АКДС (только не к АКДС-М!!!).
Также мне кажется, что нельзя отказываться от целлюлярной противококлюшной вакцины. Ввести антитоксический компонент - да, модифицировать целлюлярный компонент в соотвествтии с совеременным штаммом бордетеллы - да, но вакцинировать только коклюшным антитоксином, - мне кажется, будет повторение ситуации с дифтерией.
В общем, согласен с Вами, работа над реальной АКДС только начата. Есть еще над чем работать. Но пока в практике приходится вакцинировать тем, что есть, да еще стремиться к максимальному охвату: нынешняя вакцина такова, что кто не привит - сильно рискует, потому что любой привитой может быть носителем BL.

Спасибо, Тимофей Александрович за то, что мы с Вами единомышленники. Я тоже понимаю, что лучшее - враг хорошего, и не собираюсь бороться с хорошим, когда ещё нет в руках лучшего.
Ваши суждения о коклюшном компоненте и эффективности его в солюбилизированной форме мне кажутся весьма резонными. Более того, мне удалось выяснить, что в мышином тесте Кендрик (которым определяют иммуногенность коклюшного компонента) решающее значение имеют не антитоксические антитела, а специфический Т-клеточный иммунитет. Поэтому серологический коррелят протективного противококлюшного иммунитета у вакцинированных до сих пор не известен. Вы правы, работать надо и вакцинировать надо, правда, с разбором, и не объявляя теперешнюю АКДС (DTP)-вакцину идеальной.
_____________________________________
Мац Александр Наумович

Уважаемый Александ Наумович!

АКДС, конечно, не идеальна. Что там АКДС! БЦЖ - это вообще полное безобразие, если сравнивать с таким эталоном, как генноинженерная вакцина против гепатита В, например.

Уважаемый Александ Наумович!

Текст от г-жи Червонской снова всплыл в прессе. На этот раз отметились АиФ.
Не хотите оставить комментарий на странице этого "уважаемого" издания? Наиболее интересные из них обещают даже напечатать.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(извините, что повторяю свое предложение и в этой ветке, это для надежности)

Спасибо, Тимофей Александрович, за доверие отреагировать на новые публикации Г.П.Червонской. Я непременно воспользуюсь Вашим предложением, как только закончу внимательнейшее прочтение "Беспощадной иммунизации" А. Котока. Анализировать то и другое, а также отвечать для "широкой аудитории", конечно, надо.
Про БЦЖ также нельзя ограничиться коротким сонетом - нужна, по меньшей мере, сага. Пока ограничусь краткой притчей положительного свойства.
В 60-х юным ординатором я работал в Центральной клинической туберкулёзной больнице (Москва, Стромынка). Ещё не было рифампицина, только-только стали переходить от слабоэффективного фтивазида к тубазиду, от оральной ПАСК к внутривенной, импортный канамицин был дефицитом. Но в огромных палатах (здание строили в конце позапрошлого века как богодельню) отделения костного туберкулёза было всего несколько профильных больных и лишь одна больная туберкулёзом мезентериальных лимфоузлов. Почему стали редкими внелёгочные формы? Проф. А.И.Тогунова, которая привезла ещё до войны из Парижа штамм БЦЖ и перевела на русский книжку Кальметта, убедительно объяснила мне, что - это прямое следствие БЦЖ-вакцинации, а не тогдашней химиотерапии.

Глубокоуважаемый Александр Наумович!
Как бы нам перебраться в одну ветку.
В самом деле, хотелось бы Вашего квалифицированного анализа этого перманентного текста г-жи Червонской. Возможно, я тоже внес бы малую лепту.
Проблема в том, что ни одно из изданий, опубликовавших этот текст, совершенно не горит желанием устроить обсуждение проблемы. По-видимому, материал просто проплачен.
БЦЖ - не бесполезная вакцина. Так же, как и существующая противочумная вакцина. Но хорошими, а тем более, идеальными я их назвать совершенно не могу.