СД2 - пиоглар + глибомет
 

Эта тема подходит и для "лекарственных препаратов" и сюда. Меня интересует степень опасности приема пиоглара (при СД2), который в Европе вроде бы запрещен вообще.
Подробнее - СД2 у меня 6 лет (обнаружен в конце 2004), из различных схем лечения, подбираемых нашим эндокринологом, наиболее эффективным для меня оказался глибомет (2 + 2). Но через три года его эффективность заметно снизилась и пришлось добавить галвус (1 + 1). Два года такая схема была достаточно эффективной, но в этом году пришлось подумать над ее изменением. Можно было пойти по пути увеличения доз глибомета (2+2+2) ( кстати, несмотря на мнение, что при превышении максимальной рекомендуемой дозы глибомета (4т) он перестает оказывать влияние на уровень сахара, для меня это не было не так), я старался этого избегать. Вместо галвуса (1+1) я начал принимать пиоглар (1т утром, 30мг, в добавление к обычному глибомету (2+2)) . Такая схема оказалась самой эффективной из всех предыдущих. Хочу подчеркнуть, когда я говорю об эффективности, я имею ввиду поддержание гликированного сахара на уровне 6,1 - 6,8 и именно такой уровень я старался поддерживать все 6 лет, контроль - ежемесячный анализ в поликлинике и каждые 3=4 часа дома (OneTouch Select). Так вот - при приеме пиоглара уровень гликированного сахара снизился до 5-6, стали нередки случаи, когда утром натощак сахар был 4.5 - 5. Поскольку в этом году наш эндокринолог умер (очень опытный врач, 40 лет стажа, отрыв тромба ), а с новым из-за проблем с финансированием возникли проблемы, я решил посоветоваться с Вами., сохранять ли эту схему далее.

Если имеется ввиду гликированный гемоглобин, то это низкие значения с учётом той терапии, которую Вы в настоящее время получаете. Часто ли у Вас возникают гипогликемии? Укажите Ваши возраст, рост, вес. Что с холестерином, ЛПНП, контролем АД? Какие из осложнений диабета установлены на данный момент? Думаю, в этой ситуации более предпочтительной была бы смена терапии на "метформин + вилдаглиптин или ситаглиптин + базальный аналог инсулина либо производные сульфонилмочевины (гликлазид МВ либо глимепирид, который Вы принимали ранее)". Такая схема была бы, как минимум, гораздо безопаснее для Вас и отвечала бы требованиям эффективности.

1. Если гипогликемией считать значения сахара 3 ( и менее), то таких значений у меня не было ни разу.
2. Возраст 67, вес 100, рост 176
3. Общий анализ крови я делаю раз в полгода и по мнению нашего терапевта, все показатели в норме. АД - я меряю каждые 3-4 часа и стараюсь держать в пределах 130х80, что мне вполне удается. Но пользуюсь исключительно физиотензом 0.4 ( 1+1) и равелом ( 1) , все другие препараты на меня оказывают обратное воздействие - повышают АД . Наш терапевт долго мне не верила, пока сама не убедилась в этом ( я принял в ее кабинете лозап 50). Например, после первого же приема теветена 600 АД у меня подскочило до 200х100, таких значений у меня никогда ранее не было.
4. Раз в полгода я хожу к окулисту - она ничего не находит, кроме того, что уже есть (близорукость -11, очки ношу с 14 лет). Но два года назад у меня после существенных физических нагрузок было ДСТ на левом глазе. Прокапал эмоксиоптиком и через полгода забыл об этом.
5. Насчет изменения схемы: вилдаглиптин (галвус)+ глибомет я уже принимал до пиоглара. Гликлазит МВ я пробовал принимать в самом начале, заметного эффекта не было, а вот глибомет, наоборот, сразу проявил свою эффективность. Ситаглиптин (янувия) я еще не пробовал. Что касается базальных аналогов инсулина - я считаю это последней линией обороны, к тому же меня смущают эти временные пики и т.д.
Следут ли Вас понимать, что от пиоглара мне все-таки лучше отказаться, ввиду его небезопасности?

Нужно избегать гликемии менее 4. Есть масса крупнейших исследований, продемонстрировавших, что интенсивный контроль гликемии (HbA1c менее 6 или 6.5%) существенно ухудшает прогноз и увеличивает сердечно-сосудистую смертность.
Глибомет - комбинация метформина и глибенкламида, приём которой доказанно сопровождается значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, глибенкламид - непревзойдённый лидер по риску гипогликемий, в т.ч. тяжёлых, которые в 4 раза повышают риск тех же сердечно-сосудистых катастроф.
То, что гликлазид МВ не давал Вам должного эффекта, могло быть, но Вам предлагается его приём в комбинации с другими препаратами. В отличие от глибенкламида, есть достоверные данные о том, что гликлазид МВ может снижать риски инфарктов миокарда и защитить почки у пациента с СД2. Пиоглитазон - допустимый вариант, но нужны ли Вам ещё большее увеличение веса, сердечная недостаточность и остеопороз? И ещё: поясните, что такое "временные пики"?
Главное, что нужно понять: в сахароснижающей терапии важно учитывать не силу эффекта препарата, а влияние его на прогноз, безопасность для пациента и некоторые дополнительные свойства (влияние на массу тела, гипогликемии, побочные эффекты и т.д.). То же касается выбора препаратов для контроля АД. Физиотенз для Вас - не лучший вариант.
Что с липидами крови? Вы определяли уровни АлТ, АсТ, креатинина, МАУ суточной мочи? Есть ли установленные заболевания печени, почек?
Если АД держится на стабильном уровне, достаточно контролировать его 1-2 раза в день.

Большое спасибо за ответ. В литературе я встречал разные нормы уровня HbA1c от 3,3 - 5,5% до 4,8 - 5,9%. У меня практически ниже 4% этот показатель не опускался. Только после приема пиоглара по утрам могло быть 4,5 - 5. Во время трехлетнего периода приема только глибомета этот показатель ни разу не опускался ниже 6,0 %. И даже, когда я к глибомету (2+2) потом стал добавлять галвус (1+1), у меня HbA1c никогда не опускался ниже 6,0%. Свой вес я контролирую ежедневно и за последние 3 мес приема пиоглара (1 утром) , мой вес не изменился, зато я мог себя побаловать арбузом ( я его обожаю), чего ранее старался избегать. Разумеется, я все эти 6 лет сижу на диете, особенно последние 2,5 года - пью только чаи на травах (иногда молоко, к которому я всю жизнь был неравнодушен, до болезни 3л\ день -это было моя норма). После 18-00 - никакой еды, вообще никакого хлеба, слив.масла, яиц и т.п., стараюсь употреблять как можно меньше соли. Год назад мой вес опустился до 90 ( до заболевания было 120), но потом я ослабил диету и дошел до 100, где стабильно и нахожусь. Конечно, в плане физнагрузок мой образ жизни недостаточен, видимо не хватает силы воли делать ежедневные прогулки по 3-5 км.
Насчет "временных пиков" - это термины из общей проблемы вариабельности инсулинов, хотя вроде современные аналоги и лишены подобных недостатков, но их столько и это такое море, в которое мне пока не хотелось бы окунаться.
Что касается физиотенза, то конечно, я бы с радостью обходился бы энапом или лозапом +, чем ежемесячно тратиться на 4 коробки физиотенза. Но я просто не знаю, чем его можно заменить. Во всяком случае, наш кардиолог рекомендовал мне именно физиотенз (учитывая СД2), после моего 2-недельного пребывания в стационаре. Конечно, гипотензивных средств огромное количество, но мне надоело проводить эксперименты на себе, у меня и так этих средств уже накопился целый пакет (начиная с энапа, лозапа, амлотепа, фозикарда и кончая микардисом, альбарелом, теветеном, престариумом и т.д.). Даже где-то лежит коробка клофелина, который наш терапевт мне выписал "на всякий пожарный случай."
Насчет почек, вроде пока никаких симптомов, а вот что касается печени, то конечно, при таком обилии таблеток она не может быть в норме по определению. Видимо, надо решиться на проведение глобального исследования, возможно в одном из центров в Москве. А пока я регулярно принимаю "народные", типа овесола и гепатрина. Острая еда также исключена мной,т.к. после однократного приема острого соуса у меня был приступ - рвота, головокружение и т.д. Приходил в себя 2-3 часа (это было год назад).

Извините, не путаете ли Вы понятия гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c)?

Во всём мире пришли к единому мнению, что жёсткий контроль гликемии существенно увеличивает риск тяжёлых гипогликемий, сердечно-сосудистую смертность и общую смертность. Комбинация метформина с глибенкламидом эти риски увеличивает дополнительно. Если сегодня всё благополучно, это не значит, что всё останется также завтра, Вы рискуете ежедневно. Не стоит стремиться к идеальному сахару, для Вас было бы применимо понятие целевых значений.

Народные забавы типа овесола и гепатрина, равно, как и глобальные исследования до добра не доведут. Начните с определения креатинина, АлТ, АсТ, липидов крови + МАУ суточной мочи.

И ещё. Самая главная рекомендация: запишитесь в школу диабета. Это будет наиболее эффективным воздействием в профилактике осложнений для Вас.

Ваша история крайне поучительна - активное стрнемление к контролю диаета при отсутствии знаний и весьма крутой путанице понятий . Смешалось в кучу все - и нормы и целевые уровни , и гликированый гемоглобин ( и его параметры и методы определения ) и сахар . Пиоглитазон не запрещен - но применяется с осторожностью у лиц с риском рака мочевого пузыря и риском остеопороза
Хорошт бы поставить целью еще некоторое снижение массы тела и думать о липидах и АД

"Гипогликемия (гипо-состояние) - это снижение сахара крови менее 3 ммоль/л." - это цитата из поста #1 этого форума. В предыдущем посте Вы говорили об опасности гликемии менее 4 ммоль/л. С другой стороны, разве не существует четкой зависимости: ммоль /л = (33,3 HbA1c - 86) / 18 ? Как можно спутать понятия, выражаемые различными единицами измерения( % и ммоль/л ) ? Значения гликированного гемоглобина записываются в моей карте после того, как я два раза в год сдаю соотв. анализы в поликлинике, их потом проверяет мой терапевт и говорит результат, типа, все в норме. Повседневный же контроль HbA1c я конечно же могу обеспечить только исходя из вышеуказанной формулы, по показаниям глюкометра, т.е я меряю ммоль/л , а здесь на форуме пишу значения в % после пересчета по формуле. Извините, если я туманно излагаю.
Из Вашего поста, становится понятно, что глибомет является весьмя опасным средством, возможно даже опаснее, чем пиоглар. Для меня это было полным откровением,т.к. наш бывший эндокринолог к глибомету относилась весьма положительно, возможно, она в силу возраста не была знакома с самыми последними результатами тестирования ? Во всяком случае, в инструкции, вкладываемой в каждую коробку глибомета о том, что "Комбинация метформина с глибенкламидом эти риски увеличивает дополнительно" нет ни слова. Там речь идет только об опасности гипогликемии, а об увеличении "сердечно-сосудистой и общей смертности" ничего не говорится.
"Начните с определения креатинина, АлТ, АсТ, липидов крови + МАУ суточной мочи " - скажите, входит анализ этих показателей при общем анализе крови и мочи пациента при СД2 при контроле возможных осложнений ? Я просто никогда не заглядываю в свою карту и не читаю там результаты анализов, это не мой профиль, я в этом мало понимаю. Обязательно подниму этот вопрос при след визите к врачу, большое спасибо.

Гипогликемией у пациента с СД сегодня принято считать снижение гликемии менее 4 ммоль/л.

Вы ошибаетесь. Если у Вас в настоящий момент гликемия 4 ммоль/л, а вечером будет 12 ммоль/л, HbA1c останется на прежнем уровне, т.к. этот показатель изменяется медленно и ориентирует нас на средние цифры гликемии. Вы не можете пересчитывать HbA1c ежедневно, это неверно.

Действиями врача движут не только инструкции к лекарственным препаратам, но и известные миру данные, получившие доказательства в крупных исследованиях. Я не говорил о том, что кто-то из нас должен плохо относиться к глибомету или какому-либо препарату. Вам была дана рекомендация по изменению терапии для того, чтобы получить эффективный и более безопасный контроль гликемии и профилактику осложнений.

Общий анализ крови и мочи не включают эти показатели.

Простите, но Вы прямо написали "Комбинация метформина с глибенкламидом эти риски увеличивает", имея ввиду риски " тяжёлых гипогликемий, сердечно-сосудистую смертность и общую смертность."
Согласитесь, что после таких слов мне, принявшему уже как минимум 150 коробок глибомета ( 6 тыс таблеток) становится как-то не по себе. Возможно мне следует подать в суд на производителя глибомета - Berlin -Chemie AG, я проконсультируюсь с адвокатом.
Во всяком случае, выражаю Вам свою огромную благодарность за внимание и ответы на все мои вопросы.

Проблема в том , как читать текст - и это крайне серьезно .
Препараты сульфонилмочевины применяются более 70 лет , и и ск по поводу глибомета вы проиграете .
Для разнобразия не хотите понять , что вам говорил врач сейчас на форуме ?

А говорил н следующее - риск гипогликемии на комбинации метформин / глибенкламид ВЫШЕ , чем на метформине как таковом . Вы ставите крайне жесткие целеве уровни гликемии , слегка путая гликированный и глюкозу и у Вас был инсульт в прошлом , сколько вам лет?
Сейчас у Вас комбинация трех пероральных гипогликемизирующих , не так ли ?

Если проблема гипогликемии - это единственная потенциальная опасность приема глибомета, то все в порядке. Значения глюкозы 4.5-4.9 наблюдались всего несколько раз после начала приема пиоглара+глибомет, и стоило мне уменьшить дозу вечернего приема глибомата до 1 табл, как эти показания (утром) стали 5.5-6 ммоль\л. У глюкометра есть режим средних показаний за последние 7, 14 и 30 дней. Учитывая, что я провожу в день в среднем не менее 5-6 измерений, этот показатель достаточно информативен. Сейчас у меня эти показатели - 6,9; 6,8 и 6,7 (ммоль\л), аналогичные (или очень близкие) показатели были и в прошлые 2 месяца, с начала приема пиоглара. А вот при приеме только глибомета к концу 3-го года его применения эти цифры (средние) были на уровне 8, что и
вызвало необходимость изменения схемы. (Глибомет+галвус -средние около 7,0 -7.2). Необходимо заметить, что при приеме пиоглара я включал в свой рацион питания такие фрукты, как яблоки, сливы, арбуз, груши, вишня, кр.и ч.смородина, разумеется, в разумных количествах и под контролем. Ранее я старался избегать есть фрукты, т.к. после, например, 1 яблока глюкоза у меня могла подскочить до 11-12 ммоль\л. Некоторые фрукты я категоричеки вычеркнул из рациона, это -виноград, дыня, хурма, мандарины и др.

ОК. Если Вы категорически против изменения схемы сахароснижающей терапии, оставьте вечером одну таблетку глибомета (+ 2 утром принимайте по-прежнему). Это будет лучше, чем исходный вариант 2 таб утр + 2 таб вечером. Остальные рекомендации в силе.

Спасибо, постараюсь усилить диету и физупражнения, чтобы уменьшить массу тела на 10-15 кг и сдам доп.аналицв на почки\печень.