Сергей Иванович, согласна с Вами, медицина должна быть доказательной.

И, назначая препарат, следует опираться не только на опыт коллег и свой собственный, но и на стандарты оказания медицинских услуг, данные мета-анализов эффективности препаратов, наличие рандомизированных (желательно плацебо контролируемые) клинических испытаний.

Согласно приказу Минздрава России от 24.12.201 в стандарте первичной специализированной медицинской помощи больным с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, прочие расстройства вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения включены в том числе ноотропные препараты.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению органических психических расстройств от 2014 года, согласованных главным психиатром Минздрава России З.И. Кекелидзе, также есть указания на патогенетическую терапию, направленную на нормализацию мозгового кровотока, улучшение обменных процессов головного мозга. Используются препараты ноотропного, нейрометаболического действия, церебропротекторы.

Например, церебролизин достоверно улучшает когнитивный статус по данным международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проводимого в Европе (Ladurner et al., 2005).

Абстракт работы «Мета-анализ. Церебролизин, Кортексин, Целлекс: эффективность при сосудистой деменции, болезни Альцгеймера и ишемическом инсульте, опубликованным в журнале [Плавинский С. Л., Шабалкин П. И. «МЕДИЦИНА» № 2, 2016 ]: «Нейропротекторы уже более полувека широко применяются в лечении различных неврологических заболеваний. Однако с внедрением принципов доказательной медицины до настоящего времени нет однозначного ответа, насколько эффективен каждый из этих лекарственных препаратов. В настоящей работе мы с помощью статистических методов систематизировали имеющиеся опубликованные данные по эффективности трех лекарственных препаратов – церебролизина, кортексина и целлекса. В ходе работы мы столкнулись с существенными трудностями при проведении статистической обработки данных для всех перечисленных лекарственных препаратов. Главным препятствием для объединения данных для проведения мета-анализа являются выраженные различия в дизайне клинических исследований. Нам удалось найти суммарные мета-аналитические данные или объединить самостоятельно данные клинических исследований и провести статистическую обработку только для церебролизина. Опубликованные данные для кортексина и целлекса являются крайне неоднородными и не позволяют использовать их для оценки. Таким образом, в результате проведенной работы можно сделать вывод, что только церебролизин имеет доказательства эффективности наивысшего уровня(1А) при сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. В отношении терапии ишемического инсульта однозначного вывода об эффективности нейропротекторов на основании опубликованных данных сделать нельзя, необходимо дальнейшее изучение этого вопроса».

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна.

Оксана Владиславовна, на нашем форуме многократно поднималась тема церебролизина.
Можете дать ссылку из pubmed.com, например, на этот метаанализ, который "подтвердил" эффективность церебролизина?

Вот большая тема: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21680
Даже если есть какие-то данные что церебролизин работает при Б. Альцгеймера , то это не значит, что пациенту из этой темы https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=406371 нужно о нём говорить.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

Слова о доказательной медицине абсолютно правильные,..но..
Церебролизин,туфта..

Сергей Иванович, спасибо за ссылку, очень интересные исследования. Согласна с Вами, эффективность многих препаратов не доказана или требуются дополнительные исследования.
Тогда как, по упомянутому церебролизину: в одном из трех исследований был достигнут положительный эффект в лечении о. ишемического инсульта по Physiology Hemiplegia Assessment (PHA). Также доказана (РКИ) эффективность глиатилина в улучшении когнитивных функций при болезни Альцгеймера.
Таким образом, по данным уважаемых коллег с форума РМС, есть исследования, доказывающие эффективность некоторых ноотропных препаратов.

Ссылка на мета-анализ, которую Вы просили [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. Это одно из последних (2016 г.), отвечающее на вопрос о целесообразности применения препаратов ноотропного действия, поэтому я в разговоре с Вами ранее на него ссылалась.

Если предположить, что у данного пациента, на вопросы которого мы с Вами отвечали, снижение концентрации внимания есть результат органического поражения ЦНС сосудистого генеза в результате последствий ЧМТ, то, согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим руководствам, на которые я ссылалась ранее, пациенту может быть показана ноотропная терапия. Безусловно, суждение о диагнозе и назначение терапии может быть только очно, поэтому я и рекомендовала пациенту обратиться к неврологу.

Церебролизин я упомянула, как пример, в разговоре с Вами. Пациенту я рекомендовала обращение к неврологу без названий препаратов.

Еще ссылка на рекомендации применение ноотропных препаратов при постконтузионном синдроме (Психиатрия. Национальное руководство(Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Oral Cerebrolysin enhances brain alpha activity and improves cognitive performance in elderly control subjects. J Neural Transm Suppl. 2000;59:315-28. Согласно этому исследованию, Церебролизин может быть полезен для лечения нарушений памяти и повреждения головного мозга у пожилых людей с или без нейродегенеративных расстройств [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна

Уважаемая Оксана Владимировна, скажите пожалуйста, сколько пациентов было включено в последнее исследование, на которое Вы ссылаетесь?
Достаточно ли велика выборка для клинических заключений?

Вам конечно лучше знать эффективно ли то или иное лекарственное средство, но есть такая организация как "Cochrane Library". Характерной особенностью исследований проводимых специалистами этой организации является абсолютная независимость и отсутствие какой-либо заинтересованности кроме получения объективного результата. Не знаю как другие, но лично я, а я человек очень эгоистичный (чего, впрочем, недостаточно для выяснения истины) никогда бы не стал по своей воле лечиться у врача который, по крайней мере, в большинстве случаев назначает препараты не получившие положительного заключения и Cochrane Library и FDA. Кроме того, замечу, что FDA на момент размещения на форуме этого моего сообщения также не включило в свои базы церебролизин. А в FDA, что-то мне подсказывает, сидят джентльмены не менее эгоистичные чем я.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мне бы хотелось услышать от противников применения "ноотропов" другое. Как они могут прокомментировать, что и FDA и Cochrane одобряют использование Hydergine и Nimodipine ? Кроме того, в FDA включен Pentoxifylline

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

... и в этой ситуации корректно и вежливо открыть свою тему, а не влезать в чужую со своими вопросами.
"Вам бы хотелось" - Вам создавать

Вы абсолютно правы во всём... кроме одного... есть вероятность (пусть ничтожно малая), что мой вопрос слишком риторический для того, чтобы ради него плодить новую тему

Спасибо, мне было бы очень интересно в этой или другой теме обсудить.
Ссылки обязательно посмотрю.

Получается, что Кокран в 2016 году признал церебролизин неэффективным для применения по основному показанию о.ишемический инсульт.

В 2013 году заключение Кокран по эффективности церебролизина по показанию деменция несколько другое: препарат может быть перспективным, но требуются дальнейшие исследования.

Метаанализ эффективности церебролизина,на который я ссылалсь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] тоже говорит о исследовании Кокран 2013 года (597 человек) и, далее, приводит исследование 2015 года:" В 2015 году был опубликован мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний применения церебролизина при болезни Альцгеймера легкой или средней степени тяжести [29].
В анализ были включены 6 исследований, которые исследовали эффект церебролизина в дозе 30 мл в рамках двойного слепого дизайна с плацебо-контролем. Общее число пациентов в этих исследованиях составило 748, причем для 525 пациентов имелись данные за полгода (четыре исследования).

Посмотрим, что Кокрановское сотрудничество на это скажет.

Уважаемый Сергей Иванович, хочу поблагодарить Вас и всех коллег, принимающих участие в обсуждении. Вы как глоток свежего воздуха в рутине работы, есть возможность поговорить с умными, интеллигентными, профессиональными людьми на интересные темы.

"Уважаемая Оксана Владимировна, скажите пожалуйста, сколько пациентов было включено в последнее исследование, на которое Вы ссылаетесь?
Достаточно ли велика выборка для клинических заключений?"

Уважаемый Валерий Валерьевич, согласна с Вами, 6 человек выборка недостаточная, это исследование можно рассматривать только в совокупности с другими. Мне показалось интересным, что в этом исследовании изучалась альфа-активность, как доказательство эффективности препарата.

С уважением, Назарова Оксана Владиславовна,
врач-психотерапевт Центра медицины сна.

Мои комментарии по поводу hydergine - вот эта фраза может обьяснять, почему врачи могут и не жаловать его, несмотря на имеющийся эвиденс:

Unfortunately, most of the randomized, double-blind, and placebo-controlled trials of hydergine were conducted and published before the advent of consensus-based diagnostic standards of dementia in 1984; therefore diagnostic criteria were less specific. As a result, uncertainty remains regarding hydergine's efficacy in dementia.

тоже и по тренталу - на основании ранних данных из РКИ улучшения существенны, но с точки зрения статистики недостоверны:
34 early deaths occurred in those 408 subjects receiving a methylxanthine and 49 in the placebo group of 385 subjects, odds ratio (OR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.41 to 1.02.

Со старыми лекарствами всегда сложность, и если какие-то энтузиасты проводят исследования в современных условиях, тогда имеется эвиденс, что и в нынешнее время на фоне всякой терапии, которая уже стала стандартом лечения (но ее не было на заре, когда проводилось прежнее РКИ), добавление лекарства имеет положительное действие на течение болезни или не хуже общепринятого лечения. Как недавний пример, трентал при перемежающей хромоте - был опред. эвиденс, что лучше плацебо (и лучше, чем ничего), затем по мере появления в Европе или в США других лекарств, перестало быть актуальным:

Given the generally poor quality of the published studies and the large degree of heterogeneity in the interventions and the results, the overall benefit of pentoxifylline for patients with Fontaine class II intermittent claudication remains uncertain. Pentoxifylline is generally well tolerated. Based on the totality of the available evidence, it is possible that pentoxifylline could have a place in the treatment of IC as a means of improving walking distance and as a complimentary treatment assuming all other essential measures such as lifestyle change, exercise and treatment for secondary prevention have been taken into account.

В недавнем исследовании опять показали, что трентал внутрь примерно настолько же хорош, как и в/в альпростадил:

Vasa. 2017 May 31:1-3.
Intravenous alprostadil treatment compared to oral pentoxifylline treatment in outpatients with intermittent claudication - results of a randomised clinical trial.

хотя применение простагландинов при данной патологии тоже спорно и не всеми приветствуется, включая кокрэйна, поэтому насколько такое лечение было бы лучше просто плацебо - предугадать сложно

По поводу церебролизина следует сказать только одно - если и применять, то его нужно только для доказанных показаний, абстрактный пример:

для лечения деменции при Альцгеймере в дозе 30 мл в день за одно введение в течение 1 месяца (суммарная доза почти литр) препарат улучшил то-то и то-то и так-то сяк-то (а не вылечил человека с Альцгеймером и он стал здоровым), и лечащий врач должен понимать и обьяснить пациенту или его родственникам, что если хотите получить то-то и сё-то, то пациент должен пролечиться именно так, а не иначе (а-ля 1-5 мл лекарства через день, пока не кончится упаковка или наличные), ибо доказательств эффективности короткого курса в мини-дозах нет. Тоже самое о патологии: улучшение памяти при Альцгеймере (или замедление/остановка ее снижения) не есть улучшение памяти всегда при любых диагнозах или если просто пациент приходит жаловаться на плохую память.

Аналогично, что эффективность приема курантила в дозе 400 мг в виде ретардной таблетки с аспирином для профилактики ишемического инсульта не дает автоматически право назначать его беременным в дозе 75 мг для улучшения циркуляции в плаценте и профилактике гестоза/невынашивания или других псевдопоказаний.

Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо за Ваше мнение.
Я обосновала назначение церебролизина при снижении когнитивных функций отсылками к стандартам оказания медицинской помощи и клиническому руководству.
В связи с тем, что шло обсуждение эффективности ноотропов в широком смысле, то я привела в пример исследования при болезни Альцгеймера.

Ваше высказывание о предпочтении врачей вполне согласуется с моими самостоятельными предположениями основанными на вот каких данных.

Помимо факта включения в FDA и Кохрановского заключения косвенным (впрочем, возможно, не таким уж и косвенным) свидетельством признания препарата может являться вот какое обстоятельство.

Обратите внимание - при запросе "нимодипин" видно кол-во цитирований статей по нему. Самая цитируемая статья цитируется более 1000 раз. Остальные поменьше.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Даём запрос по редергину:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Цитирования каждой из статей не доходят даже до 100

Аналогичную оценку можно сделать по тренталу.

Теперь смотрим церебролезин:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Соответственно сравнивая показатели цитирования по нимодипину и церебролизину можно сделать вполне себе обоснованные выводы.

До кучи ещё смотрим дедушку пирацетам:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кроме того, смею предположить, что высокое кол-во цитирований ещё не свидетельствует достаточным образом о доказанной эффективности препарата. Высокое цитирование может быть следствием пристального длительного внимания исследователей к препарату в плане попыток выяснить его эффективность. Как в случае с пирацетамом и церебролизином - препараты десятилетиями исследуют многочисленные группы клиницистов. Кстати в силу это непонятно почему кохран пишет, что данных недостаточно. За те около 50-ти лет которые известен церебролизин статистику не набрали ? Что-то тут не то, что-то тут не так.

Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо за Ваше мнение.
Исследования по изучению эффективности церебролизина при болезни Альцгеймера я привела в связи с тем, что речь зашла об эффективности ноотропов в широком смысле.
Свою позицию в отношении применения ноотропов для лечения когнитивных расстройств я обосновала.
Интересно, что в клиническом руководстве по постконтузионному расстройству Ontario Neurotrauma Foundation [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
интересные перспективные данные об эффективности ривастигмина (антихолинэстеразное средство для лечения деменции):

"Rivastigmine was safe and well tolerated in patients with traumatic brain injury with cognitive deficits. Rivastigmine shows promising results in the subgroup of patients with traumatic brain injury with moderate to severe memory deficits".

Угу:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мне только непонятно как они осуществляли сравнение с контрольной группой - то есть с теми, кто перенес инсульт такой же тяжести, с таким же набором сопутствующих и других патологий, но при этом не получал лечение

Да и выборка маловата. Не говоря уже о том что не было повторений эксперимента. Хотя, может, я чего-то упустил и в статье об этом есть

Это исследование первой фазы, где на десятке-другом пациентов проверяется безопасность методики, само состояние пациентов оценивается в динамике (вначале и через 12 мес.), когда/если эта методика дойдет до третьей фазы, то она будет сверяться с шам/плацебо-методом - будут делать имитацию лечения, но вместо клеток будут вводит инертное вешество. Если на имитации будет такая же положит. динамика как на введении клеток, то эта методика не лучше, чем ее имитация.

PS Как образец шам-контролируемого РКИ 3-ей фазы на примере акупунктуры:
Acupuncture treatment for ischaemic stroke in young adults: protocol for a randomised, sham-controlled clinical trial
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Меня лично это несколько озадачивало (хотя я и до сообщения SleepWell знал о соответствующих публикациях в кохране), но опубликованный сегодня материал сложил для меня пазл:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]