рак предстательной железы
 

У моего отца 83 лет диагностирован рак предстательной железы (по результатам биопсии от 09.04.09). У него давно была аденома простаты (лет 15). До последнего времени жалоб особых не было (ночью встает 1-2 раза в туалет, как и раньше), но вот уже 3-4 дня стала болеть поясница (поясница у отца еще болела в конце марта, но потом боли прошли).
Могут ли эти боли быть уже проявлением метастаз, если ПСА < 10 нг/мл?
Ниже привожу данные различных исследований:
11.12.08 анализ на ПСА общ. - 6,58 нг/мл.
13.03.09 ПСА общ. 9,28 нг/мл, ПСА своб.1,1 нг/мл (11,85%).
Результаты рентгена от 19.03.09:
На рентгенограмме костей таза определяются деструктивные изменения в области S5 (в латеральной части слева) размерами 2,2 x 1 см. Тазовое кольцо симметрично. Отмечаются признаки оксартроза с обеих сторон.
Заключение: нельзя исключить mts.
Анализ крови от 23.03.09: PSA общий 7,38 нг/мл, PSA свободный 1,34 нг/мл, доля свободной фракции PSA 18%.
Микробиол.анализ мочи - при посеве роста флоры нет.
ТРУЗИ от 30.03.09:
Контур предстательной железы нечеткий, хирургическая капсула прослеживается. Размеры 5,13 x 4,55 x 4,33 см. Объем - 52,9 мл. Предстательная железа повышенной эхогенности, эхонеоднородна, увеличена за счет узлов гиперплазии. Объем узлов гиперплазии - 34,3мл. Визуализируются расширенный до 0,52см семявыносящий проток, увеличенные семенные пузырьки до 3,6 x 2,0 см с изоэхогенным содержимым. Заключение: УЗ-признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хронического простатита.
Биопсия от 09.04.09 (МОНИКИ):
Макроскопическое описание: 1)(периферич.зона): 13 тяжей желтого цвета, длиной от 0,3 до 1,3 см и множество микрокус. (15 бл.);
2)(центр.зона): 4 тяжа белого цвета, длиной от 0,8 до 1,5 см (4 бл.).
Микроскопическое описание: Предварительное заключение: В одном биоптате из периферической зоны из 13 и одном из центральной обнаружены микрофокусы (менее 5%) аденокарциномы 7 (3+4) по Глисону. В остальных биоптатах доброкачественная ткань предстательной железы с признаками активного воспаления с наличием псевдоабсцессов в просветах части желез. Окончательное заключение будет дано после проведения ИГХ исследования.
Записала отца на МСКТ малого таза и сцинтиграфию костей скелета (МОНИКИ), но исследования будут только в конце мая.
Ответьте, пожалуйста, по результатам биопсии и по анализам крови на PSA можно предположить, что уже метастазы есть? Ведь по УЗИ ничего вроде особо плохого. И еще читала, что если ПСА менее 10 нг/мл, то маловероятно наличие метастазов.
А в заключении рентгена костей таза: "нельзя исключить mts".
Можно ли надеяться, что эти деструктивные изменения S5 не связаны с mts? Может ли быть ошибка при проведении и в заключении рентгена?
В интернете прочла про рак простаты:
"У пациентов с выявленным впервые, ранее не леченым раком предстательной железы, без клинических признаков поражения костей, вероятность обнаружения метастатического поражения костей при ПСА менее 20 нг/мл очень низка, а при ПСА менее 10 нг/мл практически отсутствует. ... Этим больным нецелесообразно проведение радионуклидного сканирования костей скелета ввиду чрезвычайно малой вероятности обнаружения в них метастазов."
А как же в нашем случае - ПСА меньше 10 нг/мл, а по рентгену уже подозревают метастазы? Боли в пояснице появились недавно (4 дня назад).
Применим ли метод брахитерапии для моего отца?
Хотелось бы попасть на консультацию к грамотному онкологу, так как в Люберцах онколог назначила только Флутамид (3р.в день), а в аннотации и в интернете прочла, что этот препарат должен приниматься вместе с Золадексом, обеспечивающим МАБ (максимальную андрогенную блокаду).
Помогите, пожалуйста. Ведь пока будем ждать исследований (КТ и сцинтиграфию), мы теряем драгоценное время.

Рак простаты медленно, годами прогрессирующая болезнь. Не перживайте, время не тереяете.
Необходимо дождаться результатов обследования. Гадать нет смысла. В принципе, при таком уровне ПСА вероятность костных метастазов низкая.
Метод брахитерапии применим при локализованном процессе. Т.е. при подтверждении процесса в костьях, смысла в ней нет.
В 83 года активность клеток Лейдига (это те клетки в яичках, которые дают тестостерон) очень низкая. И в целом, не назначая золадекс, лечащий врач ничего "криминального" не делает.
Не предлагали орхэктомию (удаление яичек)?

Пока ничего не предлагали, в т.ч. и орхэктомию. Онколог из местного диспансера вообще не смотрела отца и ни о чем его не спрашивала, я ей показала только результаты исследований (ПСА, Rg костей таза, ТРУЗИ, биопсия), на основании этого она выписала отцу Флутамид, больше ничего. Сказала прийти после того, как сделаем сцинтиграфию (причем, врач из онкодиспансера не направила ни на какие исследования, мы сами до этого записались на эти исследования в МОНИКах). Когда я спросила, как дальше лечить, она сказала, что направляние может дать только в Балашиху (на лучевую терапию, но только после результатов сцинтиграфии). Когда я спросила о вероятности операции, она сказала - если только удаление яичек (орхэктомия), но пока ничего не предлагала.
У отца поясница болит, не переставая уже 6 дней (правее от позвоночника), втирает кремы, гели (кетонал, троксевазин) - не помогает. Я ему говорю, чтобы ничего не массировал и не втирал, но он все равно мажет, видно сильно болит...
Очень боюсь, что это проявления mts. Поясница болит постоянно, когда он стоит или ходит, лежа или сидя боль стихает.
Могла биопсия ускорить процесс с появлением mts?

Не могла!
Давайте подождем результатов обследования. Пока обезболивание НПВС (диклофенак, индометацин).

Получены результаты ИГХ исследования
 

Получили результаты ИГХ исследования (биопсия от 09.04.09):
Окончательное заключение: В одном биоптате из периферической зоны (№ 15034) из 13-ти и одном из центральной (№ 15043) обнаружены микрофокусы (менее 5%) атипической мелкоацинарной пролиферации, подозрительной в отношении аденокарциномы. В остальных биоптатах доброкачественная ткань предстательной железы с признаками активного воспаления с наличием псевдоабсцессов в просветах части желез. ИГХ исследование с антителами к высокомолекулярному цитокератину 34BE12 и P63 результатов не дало, т.к. данные фокусы отсутствуют в более глубоких срезах. Рекомендуется динамическое заключение с повторной биопсией.
Сегодня отцу сделали МСКТ малого таза (без контрастирования, т.к. у него аллергия), ответ будет только в понедельник, но на словах врач сказала, что есть изменения в простате и в S5 (ранее на рентгене от 19.03.09 - деструкция S5 - нельзя исключить mts). КТ должна показать, какого характера эта деструкция? Большая вероятность mts?
У отца продолжается учашенное мочеиспускание (с 03.05.09), ночью встает 3-4 раза, при мочеиспускании рези (до этого, при аденоме (уже лет 15) не было болей при мочеиспускании и ночью вставал 1 раз); поясница пока болеть перестала, но боюсь, что опять будет. Сейчас он принимает Флутамид. Сдал сегодня еще раз кровь на ПСА, ответ будет во вторник, но не знаю, как оценить результат на фоне приема Флутамида?
Спустя сколько времени лучше выполнять повторно биопсию?

С уважением,
Наталья,
e-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Здравствуйте, Овик Сергеевич!
Получены результаты исследований, проведенных моему отцу (РПЖ): МСКТ малого таза и сцинтиграфии скелета.
Результаты сцинтиграфии от 27.05.09:
На полученных сцинтиграммах костной системы организма очаги гиперфиксации РФП не определяются.

МСКТ от 22.05.09 (в/венное контрастное усиление не проводилось из-за аллергии на йод):
При РКТ исследовании органов малого таза - предстательная железа увеличена в размерах (4,7 см поперечный x 5,4 см вертикальный x 4,7 см передне-задний размеры), с четкими ровными контурами, негомогенно пониженной плотности (20-44 едН). ПЕрипростатическая клетчатк не изменена. Границы между задней поверхностью предстательной железы и прямой кишкой - четкие. семенные пузырьки увеличены в размерах, правый - 2,7x2,4см, левы - 2,9x2,3см, с неровными и нечеткими контурами, гомогенной структуры. Увеличенных л/узлов в малом тазу не определяется. Справа - одиночный мелкий флеболит.
При анализе сканов в костном режиме - в L5 поясничного отдела позвоночника определяются два небольших (до 1 см) участка разряжения костной ткани правильной округлой формы с четкими ровными контурамии ободком остеосклероза. Кроме того, в тазовой кости справа визуализируются два очага уплотнения костной ткани диаметром 5мм с четкими ровными контурами.
Заключение: Увеличение размеров предстательной железы с измеением ее структуры. Увеличение размеров семенных пузырьков с обеих сторон. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Одиночные очаги уплотнения костей таза вероятнее всего - участки компактной костной ткани.

Напомню результаты биопсии от 09.04.09:
Макроскопическое описание: 1)(периферич.зона): 13 тяжей желтого цвета, длиной от 0,3 до 1,3 см и множество микрокус. (15 бл.);
2)(центр.зона): 4 тяжа белого цвета, длиной от 0,8 до 1,5 см (4 бл.).
Микроскопическое описание: Предварительное заключение: В одном биоптате из периферической зоны из 13 и одном из центральной обнаружены микрофокусы (менее 5%) аденокарциномы 7 (3+4) по Глисону. В остальных биоптатах доброкачественная ткань предстательной железы с признаками активного воспаления с наличием псевдоабсцессов в просветах части желез. Окончательное заключение будет дано после проведения ИГХ исследования.
Результаты ИГХ исследования:
Окончательное заключение: В одном биоптате из периферической зоны (№ 15034) из 13-ти и одном из центральной (№ 15043) обнаружены микрофокусы (менее 5%) атипической мелкоацинарной пролиферации, подозрительной в отношении аденокарциномы. В остальных биоптатах доброкачественная ткань предстательной железы с признаками активного воспаления с наличием псевдоабсцессов в просветах части желез. ИГХ исследование с антителами к высокомолекулярному цитокератину 34BE12 и P63 результатов не дало, т.к. данные фокусы отсутствуют в более глубоких срезах. Рекомендуется динамическое заключение с повторной биопсией.

Основываясь на этих данных, можно сказать, что mts нет? Можно проводить брахитерапию?

Отец сейчас принимает Флутамид (с 09.05.09), еще раз сдал кровь на ПСА 22.05.09 - из-за Флутамида уровень общ. и своб. ПСА уменьшились - ПСА общ.3,93 нг/мл, ПСА своб.0,98 нг/мл, доля свободной фракции ПСА - 25% (ПСА общ.от 23.03.09 - 7,38 нг/мл, доля своб.фракции 18%). Стоит дальше принимать Флутамид?

Здравствуйте nata!
Что имеем? Пациента 83-х лет, с локализованным раком простаты. При ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет, показана радикальная простатэктомия. Но в его возрасте на первый план выходят другие цели лечения. Качество жизни и предотвращение осложнений (хроническая задержка мочи). Потому что без операции, в настоящее время, можно обеспечить 10 лет жизни.
Брахитерапия это вид лучевой терапии. Но на более длительный срок. При лучевой терапии возможны побочные эффекты (постлучевые циститы, проктиты). А они могут ухудшить качество жизни, что для пациента этого возраста, как я уже говорил, не на последнем месте. По этому имеет смысл обсудить вопрос о лучевой терапии наружной. Она будет дешевле и более дозированной по времени.
Снижение ПСА на фоне флутамида, говорит о том, что пока есть ответ на лечение. Частота контроля ПСА 1р в 3-6мес. Уменьшение размеров простаты по ТРУЗИ, так же будет свидетельствовать об эффекте.
Так же варианты лечения (если нет возможость провести ЛТ) золадекс+касодекс, орхэктомия+касодекс, монотерапия касодексом 150мг.
Поскольку сейчас есть дизурия, имеет смысл обсудить с доктором прием альфа-адреноблокаторов (омник, дальфаз, зоксон). Возможно с антибиотиком из фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Здравствуйте, Овик Сергеевич!
Везде в интернете пишут, что при брахитерапии гораздо меньше осложнений, чем при наружном облучении, которое, убивая опухолевые клетки, повреждает одновременно и другие органы малого таза. При брахитерапии каждое зерно облучает очень маленькое пространство, поэтому лежащие рядом нормальные клетки не страдают. В то же время "доставка" источника излучения непосредственно в орган обеспечивает вдвое более сильное облучение опухоли, чем при дистанционной лучевой терапии.
Еще есть новый метод HIFU (Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты) – один из малоинвазивных методов лечения рака предстательной железы.
Какой метод лучше?
Чувствует он себя ничего, он достаточно активный, выглядит гораздо моложе, беспокоят сейчас только аллергия и дизурия (по 4 раза за ночь встает). Дед мой, его отец, прожил 99 лет. Так что как оценить ожидаемую продолжительность жизни? Может, и более 10 лет?
Могут ли отцу как участнику ВОВ выделить квоту на лечение новыми методами (боахитерапия, HIFU)?
Еще вопрос по поводу аллергии. У отца, как наступает весна, как съездит на участок, начинается аллергия, и длится до осени. Видимо, реакция на солнце, может быть на какую-то траву. В общем, распухает и краснеет лицо (в т.ч. глаза), шея, руки, и все это зудит, чешется.
Когда-то давно, лет 12 назад, он сдавал анализ на аллергопробы. Тогда ему написали, что аллергия почти на все: и на шерсть животных, и на пыль, и на крестоцветные, и на антибиотики пеницилинового ряда, и на йод, и т.д. Сам он никогда не замечал у себя реакции на йод, например, он смазывал ногти на ногах йодом и ничего не было. Так же нет реакции на какую-то пищу, хотя ему писали врачи, чтобы он исключил кучу продуктов из рациона, в т.ч. помидоры (он и исключил помидоры, а когда у него заподозрили РПЖ, прочли, что для профилактики РПЖ надо было обязательно есть помидоры!) . Но т.к. это было когда-то записано в заключении по аллергопробам (насчет йода), то МСКТ делали без контрастирования (в/венного введения йодсодержащих препаратов).
Брахитерапия - это имплантирование в простату зерен с радиоактивным йодом. Возможна ли в этом случае аллергическая реакция или т.к. имплантирование локально только в простату, то реакции не должно быть?
При наружной ЛТ тоже йод используют?
По поводу учащенного мочеиспускания, которого месяц назад не было, - свидетельствует ли это о том, что процесс перешел на уретру или мочевой пузырь?
Стоит ли делать повторную биопсию - см.результаты ИГХ-исследования (Гистологически: Окончательное заключение: обнаружены микрофокусы (менее 5%) атипической мелкоацинарной пролиферации, подозрительной в отношении аденокарциномы; в предварительном заключении (микроскопически) было: микрофокусы аденокарциномы, 7 баллов (3+4) по Глисону)? Или Вы считаете, что это однозначно РПЖ и не стоит еще раз мучить человека, ведь именно после 1-й биопсии где-то через 3 недели стала болет поясница и началось учащенное мочеиспускание (поясница пока перестала болеть, а дизурия продолжается)? Может, 2-я биопсия еще ухудшит состояние?

Все так! Но но 3-4 пациента наблюдаемые после БТ у меня, имели существенные проблемы по урологии (стриктуры уретры, непонятный опухолевый процесс малого таза, уточнять который не удается даже гистологически). Это не означает, что тоже самое будет у Вашего отца. В международных рекомендациях ЛТ и Бт стоят со словом "или". Т.е. равноценны. Для более подробной рекомендации по поводу БТ стОит получить консультацию специалистов, которые занимаются этим.
Нет!
Это последствия биопсии. Препараты, про которых я ранее писал помогут справиться.
Повторнаю биопсию при необходимости делают через 6-12мес.
Судя по тому, что Вы рассказали про отца имеет смысл обсудить вопрос с доктором, проводящим операции РП. В России наверно самый большой опыт у [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Попробуйте задать ему вопрос [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], и попасть на прием. Очный прием самый ценный (иногда один взгляд на пациента, помогает определить возможность РП).