атеросклероз и низкие показатели липидов
 

Добрый день, уважаемые коллеги!
Ж, 58 лет, ИМТ 33,6, Артериальная гипертензия много лет, ангинозная симптоматика последние 7-8 лет, в июле с.г. перенесла инфаркт мозга в системе левой СМА, тогда же впервые выявлены - нарушение ритма (нормосистолия ФП, сохраняется ) и атеросклероз БЦА (степень стеноза 46% ОСА с обеих сторон). Статины пациентка никогда не принимала. ФП субъективно переносит хорошо, нормосистолия, уровень АД целевой, ангинозная симптоматика отсутствует. Нарушения функции щит. железы и диабета нет. Имеющиеся данные обследования: ЭхоКГ - ЛП 42 мм, МР 2 ст, ФВ 57%, биохимический скрининг - ОХС- 3.47 , ЛПНП- 1.64 , ТГ-0.88 , ЛПВП-1.4. Профиль проконтролирован (каюсь, не поверила, что при наличии достоверных стигм атеросклероза можно иметь подобную липидограмму): ОХС-4.95 , ЛПНП- 1.5 , ТГ- 1.6.
Вопросы: если уровень ЛПНП у пациентки исходно менее 70 мг\дл (а это так и есть), получается, нужно давать минимальную дозу статина и просто отслеживать безопасность лечения? А сомнения, нужны ли статины при таких анализах вообще, оставить за дверью? Спасибо за мнения:ax:

Главное, что нужно такой пациентке - варфарин.
А статины... С формальной точки зрения - есть, к чему стремиться, хотя бы по показателю общего ХС. Кстати, нет ли там ошибки в результатах анализа?

Не так редко встречаются нормальные или даже низкие показатели ХС у пациентов даже с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий.
У пациентки 1) стенокардия напряжения, 2) перенесенный ишемический инсульт. Статины показаны независимо от исходного уровня ХС. Тем более что важно не только снижение уровня ХС, но и плейотропные эффекты...
Плюс согласна насчет варфарина.

Вы уверены в достоверности этих данных? Это по УЗДГ?

На сколько я понимаю, для тех кто не уверен в назначении статинов по уровню липидограммы имеются дополнительные маркеры, позволяющие принять решение (hsCRP и др.). Если встает вопрос о наличии у пациентки ИБС, видимо, достаточно оценить пациентку по SCORE. И тогда пропадут все сомнения в целесообразности назначения гиполипидемической терапии. А если уж имеет место доказанная ишемия....

.... для убедительности можно перепроверить сосуды КИМ и наличие атеросклеротических бляшек на ТС БЦА.
_____________________________________
P.S.: как сказал один человек: "еще долго в РФ доктора будут привыкать к назначению статинов, а что касается достежения целевых уровней липидограммы и лечения в максимальных дозировках..... :("

Мне кажется, это как раз тот случай, когда статины не нужны.

В исследовании MRC/BHF,2002 показана польза приема статинов была у всех больных со стабильньной ИБС, независимо от уровня холестерина перед лечением.
Пациенты с хронической ИБС должны принимать статины независимо от их уровней липидов, если нет противопоказаний. ICSI,2011

Огромное спасибо всем откликнувшимся!
Уточню: клинически наличие ИБС до начала лечения не вызывает сомнений (пациентка описывает типичную ангинозную симптоматику в анамнезе), а планировать инструментальное подтверждение при полученном эффекте от проводимой терапии разве целесообразно? Данные о наличии АСБ в ОСА получены при дуплексном обследовании, есть смысл уточнять другими методами?
Это первое, о чем подумала - результат проверялся в разных лабораториях с небольшой погрешностью по ЛПНП.
А не затруднитесь мотивировать? У меня не получилось, как ни старалась:ah:

По этой пациентке еще есть ряд вопросов для обсуждения:
1) ясно, что абсолютно показан варфарин, однако попытка его назначения раньше, со слов пациентки, не увенчалась успехом (и дело было не в подборе дозы, здесь я как-нибудь разобралась бы, не геморрагических осложнениях или некрозах, а в каких-то непонятных мне диспептических явлениях, в результате чего ей была предложена комбинация аспирин+клопидогрель, которую она и получает до сих пор с хорошей переносимостью). Настаивать ли на попытке вновь пробовать варфарин с учетом ее очень низкого к этому комплаенса? Формально - вроде нужно (медицинских документов с указанием причины отмены нет, диспепсия на варфарине, точно не диарея, сомнительна), а по жизни - сомневаюсь.
2) 58 лет, ЛП - 4.2, попыток кардиоверсии не было... Нет ли соблазна выбрать ритм-стратегию? Хотя здесь дело тоже в варфарин упирается...

Еще раз спасибо всем за участие.

Мотивировать, конечно, могу. Только сразу оговорюсь, что такой пациентке статины в итоге все равно скорее всего назначат - руководствуясь гайдами или чем - либо еще... так что разговор наш имеет скорее теоретическое значение.
Теперь по сути. В т.н. "плейотропные" эффекты статинов я не очень то и верю... Основная польза от приема этих препаратов - снижение уровня ХС. У этой пациентки он и так ниже некуда - зачем ей статины?
P.S. Вообще со статинами сейчас происходит то, что рано или поздно случается с любым отличным препаратом - ими пытаются лечить всех и от всего. Как мне кажется, это не вполне оправданная стратегия.

Многолетней гипертензии, ожирения и увеличения левого предсердия вполне достаточно для возникновения фибрилляции предсердий. Наличие ее заставляет серьезно подозревать тромбоэмболическую природу инсульта. Весьма "скромные" при этом показатели липидного спектра и стенокардия, имеющаяся лишь анамнестически, без объективного подтверждения, на мой взгляд, делает прогностически еще более важным поиск внутрисердечного тромбоза и прием варфарина. Вполне возможно, что и ликвидацию самой аритмии. Нежели назначение статинов.
Я бы попыталась объяснить пациентке, что влияние диспепсии (и не факт, что возникшей именно от варфарина) на продолжительность ее жизни неизмеримо менее значимо, чем опасность повторного инсульта.

Если я не ошибаюсь, то по формуле Фридвальда у нее получается ЛПВП 2,73. Ну ладно, я зелен еще, таких ЛПВП ни разу не видел. А вам, многоуважаемые коллеги, сколько раз за практику такие ЛПВП попадались?

Одобрялка на второй пост не сработала.
Доза варфарина?
Последняя цифра анализа на МНО?

А для меня, наоборот, загадка: почему статины продлевают жизнь людям?
Первые статины получены из плесени, искали новые антибиотики. То, что они снижают холестерин, выяснилось немного позже. Холестерин - это лежащий на поверхности механизм действия статинов, который, как и у большинства лекарств, описали уже после изобретения :)
И как всегда найден сложновыговариваемый фермент, именно на который статины действуют. Интересно: кто это видел и держал в руках? Тем более, что в ряде исследований доказана их эффективность не зависимо от уровней холестерина (исходных и достигнутых).

Для меня это группа скорее полуантибиотиков, способная снижать холестерин, которая увеличивает продолжительность жизни людям.

Атеросклероз - это не один только ЛПНП, это еще и нарушенный эндотелий, и макрофаги, превращающие в пенистые клетки, и миграция гладкомышечных волокон... А статины помогают на всех этапах, плюс вызвают регресс, плюс обладают антиагрегантынми свойствами, плюс очень многое, что называют плейотропными, но что в будущем может станет основным их механизмом действия...

На мой взгляд, следует рассматривать, показан или не показан каждый конкретный препарат в конкретном случае, и, соответственно, назначать или не назначать. Варфарин - для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП, статины - улучшают прогноз при ИБС. Как можно оценить, что у данного пациента риск тромбоэмболических осложнений настолько превышает риск ишемических, что профилактикой последних можно пренебречь? Где-нибудь у 1/5 пациентов какого-нибудь инфарктного отделения когда-то была стенокардия "лишь анамнестически" и чуть ли не идеальная ЭКГ , а на другой день - крупноочановый инфаркт и документированная ИБС. Если у пациентки АГ, ФП ,перенесенный инсульт и всего лишь анамнестически стенокардия, это не значит, что она не может стать пациенткой с АГ, ФП и перенесенными инсультом и инфарктом миокарда. Если есть какие-то сомнения, значит, наверное, вернее будет провести ряд обследований для уточнения диагноза.

Присоединюсь к VIAlena. Не бывает неба без земли.
Показания к варфарину ужесточаются с возрастом (доказанность пользы возрастает), не исключено, что именно из-за параллельного атеросклероза.
Я бы скорее дополнял варфарин статинами, чем выбирал между ними.
А уж гадать что важнее и вовсе не стану.