Картинки
 

Пациент 63 лет, АКШ (один венозный шунт к ПМЖА - 18 лет назад! делал Шумаков) с ОКС T+, на КАГ умеренный стеноз устья ПКА и субокклюзия устья шунта:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Одномоментно сделали ангиопластику ПКА - не помогло, сохранялась стенокардия, пришлось стентировать устье шунта:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересно, что прекрасно "сохранилось" тело шунта через 18 лет. Устье увы подкачало. Выписан без стенокардии.

К "злободневной" теме "late trombosis", прошу не путать со святым показателем "late loss" !

Пациент (из области) стентированный Сайфером 3,0-18,0 ПМЖА средняя треть 14 месяцев назад, все было прекрасно, исправно пил плавикс (год, как и рекомендовали). После остался один аспирин. Вскоре после отмены плавикса - инфаркт передней стенки, лечился по месту жительства, после ИМ - сохраняется стенокардия 3 ФК. Данные КАГ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

восходящий тромбоз стента до отхождения диагонали (а если бы она была маленькой?)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ПМЖА хорошо коллатерально заполняется до стентированного сегмента (до половины стента)? в видимой части стентированного участка - никакого пресловутого "late loss" - что нам и нужно от сайфера! (по версии Cordis)

"Хороший результат"

Стентировал мужчину 66 лет, два года назад с поражением огибающей артерии (+ мышечный мостик ПМЖА).
Пришел "провериться" по поводу кардиалгии и "перебоев".
Результат через два года:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Стент 2,5-24,0 (исходно риск рестеноза был значительный)

Стенты, стенты... А вот результат одной из первых баллонных ангиопластик через 24 (!) года: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

По поводу стентов с покрытием на PCR2006:
"DES стенты не снижают частоту инфарктов и летальность" - J.Fajadet
"Частота поздних тромбозов составляет около 1,2% после стентирования Taxus и Cypher, при этом 54% тромбозов происходит через 9 месяцев после имплантации стента... при этом летальность достигает 45%" (редко но метко :( ) Поздняя мальаппозиция после Сайфера или Таксуса определяется в 10% случаях (при ВСУЗИ контроле), ангиографически видимое формирование аневризм отмечается в 1-2% случаях (E.Camezind). Негативный late loss встречается у 40% пациентов с Таксусом и Сайфером (субстрат для позднего тромбоза). Процент эндотелизации прутьев стента через 40 месяцев у пациентов с DES составляет всего 40% (против 90% у Bare стентов). Предикторы тромбоза DES - длина стентированных участков (соответственно количество стентов). Неоинтима не всегда плохо (R.Virmani)
__________________________________________________ _____
В июне был на конференции в Бакулева: в Москве (особенно в Бакулева) - сайфер, сайфер, сайфер... много сайферов, даже при ОИМ
сайфер (где вообще пока нет никаких доказательств преимущества DES против Bare). И все в Москве прекрасно, такое впечатление, что другая планета. На вопрос к доктору А.Б.Г по поводу длительности приема плавикса после DES получил очень невнятный ответ - то ли полгода, то ли больше...
Вот такое ДЕС :((

P.S. термин Late loss (поздняя потеря) придуман Cordis - по нему судят об эффективности стентов с покрытием. Cordis гордится, что у Cypher самый низкий показатель.

Опять картинки...
 

Пациент 43 лет, курящий, отец умер от ИМ в 57 лет, впервые затяжной ангинозный приступ, вызывает СМП, на ЭКГ элевация ST, транспортируется в стационар, во время транспортировки дважды фибрилляция, ритм восстановлен ЭДС. В стационаре начато введение актилизе, через час признаки эффективного тромболизиса.
Время симптом игла 1ч 10 мин., дверь-игла 10 мин.
Исходная ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

после лизиса:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В дальнейшем стабильный, без болей. На следующие сутки (сегодня) взят в рентгеноперационную.
На КАГ:
ЛВГ большая зона акинезии по апикальному и передне-латеральному сегменту, ФВ-46%, правая коронарная артерия без патологии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

продолжение...
 

Левая коронарная артерия, огибающая без патологии, передняя межжелудочковая - умеренные стенозы в проксимальном и среднем сегменте, перед устьем первой диагональной ветви "нависает" треснувшая бляшка (диссекция):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Последовательно стентируется средний и проксимальный сегмент ПМЖА с защитой устья ДВ "зажатым" проводником (имелись существенные проблемы по проведению проводника в ДВ - мешала диссекция), после имплантации стентов компрометация устья ДВ (ожидаемая):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Затем "меняются" проводники, оптимизация "целующимися" баллонами бифуркации ПМЖА+ДВ, с хорошим результатом (в т.ч. в устье ДВ):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пациент просит курить :rolleyes:
Ждем улучшения сегментарной сократимости (через пару месяцев) :)

Да, практически устье ПМЖА, чуть позже выложу из сегодняшнего ИМ без подъема ST (как мы его часто видим ;) )

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
 

Мужчина 43 лет, в анамнезе "мутные" боли в области сердца, курящий, милиционер, после алкоголизации появились интенсивные загрудинные боли, на ЭКГ скорой помощи (снятой на приступе) преходящая депрессия ST по грудным отведениям (V3-V6):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
, обезболен трамадолом, госпитализирован ночью. На ЭКГ утром депрессия исчезла, "вылез" тропонин. Обоснован в группу высогоко риска.
Данные КАГ:хроническая окклюзия среднего сегмента ПМЖА, острая окклюзия среднего сегмента огибающей артерии, из правой коронарной артерии коллатерали к ПМЖА и ОА, на левой вентрикулографии без значимых нарушений локальной сократимости, ФВ-77% ("железное" сердце милиционера)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Моим коллегой проведена реканализация и последующая ангиопластика окклюзированного сегмента огибающей артерии, получен дистальный кровоток TIMI3 + неплохая предилатация + полная атриовентрикулярная блокада проксимального типа, продолжительностью до 5 минут и купировавшаяся в/в атропином (при этом пациенту было "плохо").
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

продолжение... ИМ БПST
 

С учетом субоптимального результата, решено стентировать огибающую артерию и ветвь тупого края (два стента). Так как мой коллега большой любитель бифуркаций, он решил "тотально" защитить все крупные ветви более 2 мм в зоне стентов (этих ветвей оказалось две). Выполенно последовательное стентирование с защитой "зажатым" проводником русла ОА и ВТК с последующим оптимизированием мест бифуркаций "киссингом" (к слову сказать после стентов устья боковых ветвей действительно компрометировались)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Финальный результат неплохой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересно, что это не первый случай "молчащих на ЭКГ" окклюзий огибающей артерии. Развитие преходящей атриовентрикулярной блокады все "дружно" расценили, как проявление реперфузии, стимуляция не понадобилась ;)

Все вопросы снимаются ;) Спросить не успела - получила ответ.

В общем, хронические окклюзии не всегда нужно бросаться лечить :p

Пункция бедренной артерии, фоторепортаж
 

1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
3.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
4.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
5.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

пункция бедренной артерии продолжение
 

6.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
7.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
8.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
9.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
10.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

коронарные проводники
 

1.Коронарный проводник после прохождения окклюзии (вполне сохранный :rolleyes: ):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2.Коронарный проводник, после использования техники "зажатого проводника" (вытащенный из под стента) - чаще выглядит лучше :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Сергей, по-моему, из этой фотогалереи можно сделать отличную "обучалку" для врачей (и студентов).