Задачка для анестезиологов
 

Анестезиологи всегда были и будут специалистами по поддержанию проходимости дыхательных путей. Интубация - тoлько один из методов их поддержания. В последнее время в литературе появилось множество обзоров о применении двухпросветных трубок(ДЛТ double-lumen endotrecheal tubes) и других методов изоляции легких у больных, которых трудно интубировать ( difficult intubation). Предлагаю на рассмотрение случай из моей практики, о котором долго спорили не только мои коллеги, но и торакальные хируруги.
Больная 74 лет, 155 см, 90 кг. с изолированными бронхоэктазами правой нижней доли, ХНЗЛ. назначена на торакотомию с резекций нижней доли правого легкого. В анамнезе- рак груди с мастэктомией, ДТП с комой.трахеостомией. продожительной ИВЛ ( 7 лет назад ) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и операция на шейном отделе позвоночника С3-С7.Диафрагмальная грыжа с рефлюкс-эзофагитом.
Анализы более менее в норме, Спирограмма гнусная- FEV1- 45%.
Дыхательные пути- Маланпати 4. рот открывается на 4 см . Мобильность шеи меньше 30 градусов. Шея короткая.
Хирург настаивает на двухпросветной трубке на основании того, чтобы избежать контаминации "здорового" левого легкого содержимым бронхоэктазов. Да,за два дня перед операцией пульмонолог потратил 2 часа на бронхоскопию " в виду необычности анатомии", но стеноза трахеи не нашел.
Начали как обычно. В предоперационной палате - вена,кислород через носовую каннюлю, гликопирролат-.6 мг.Пепсид- 20 мг. Топикализация дыхательных путей. Мидозалам 4 мг. Взяли в операционную. Я человек не гордый- позвал второго анестезиолога на всякий случай. Подсоединили мониторы . Небольшие дозы пропофола. Сатурация 99%. Продел я бронхоскоп через двухпросветку ( новые Шторцы достаточно длинные и позволяют это сделать ) и начал бронхоскопию. Тут я понял, почему пульмонолог провозился два часа. Весь рот занят языком, свободного места нет. Если, кто-то интубировал Даунов. тот поймет и оценит. Пока не вытянули язык Макгиллами и мой коллега не поднял язык ларингоскопом я не мог пройти дальше миндалин. Худо-бедно, бронхоскоп оказался в трахее, начали по нему проводить трубу. Тяни-толкай получилось до 23 см. Дальше никуда. Бронхоскоп был выташен 5 секундами раньше. Вентилировать могу с небольшой потерей дыхательного объема, капнограмма есть, сатурация 100%, давление ОК. Но трахеальная манжета явно на связках. Попытки провести через трубку стилет, проводник, бронхоскоп - безуспешны. Здесь я прервусь и спрошу Вашего мнения, коллеги, что делать в этой ситуации? Да, операция плановая.
Ваше мнение, советы,идеи?

Вопрос дилетанта - как на счет трахеостомии? :)

Как в преферансе: без трех, но без вистов!!
 

Выход согласен.Не могли бы Вы аргументировать плюсы и минусы, please!!

Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года...

а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)

ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого....

Dvuxprosvetnaya truba 4erez nos he lezet. Sorry.

ну ежели таких тонких нету, тогда - я ерунду сказал....

Это свободная дискуссия без меток!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 

Коллега! Полная свобода дискусса без красных Флажков! Обещаю! Мои сотрудники с 25-летним стажем давали и не такие идеи!
Проблема с Вашим планом наркоза, на мой взгляд, что двухпросветка не на месте. И при анатомии этой больной на месте быть не может. Катетер я просунуть не могу ни через один просвет. Сепарация легких нужна не только, чтобы создать хирургу условия работы, но и предупредить контаминацию левого легкого гноем и т.д. из бронхоэктатической правой нижней доли. Жду новых идей!

Самая тонкая двухпросветка для взрослых 28 Френч. В каких то крупных центрах есть детские двухпросветки, но я их в руках никогда не держал. По моему, они до сих пор в США экспериментальные и не утверждены ФДА

Как насчет однопросветной трубки на размер меньше и "bronchial blocker".

Может не совсем по теме, но с точки зрения терапевта меня интетесует какое было абсолютное значение FEV1 перед операцией и делали ли DLCO. Кроме этого таких пациентов я обычно перед операцией направляю на вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ) дабы установить что резать-то будем, или по простому "откуда человек дышит еще". Какого объема планировалось оперативное вмешательство (сколько сегментов, а может вся нижняя доля). Я все это к тому, что скорее всего снятие такого пациента с вентилятора процесс длительный (может быть от недель до месяцев). Скорее всего в раннем послеоперационном периоде (3-5 дней) ему потребуется трахеостомия. Всвязи с этим, а еще с "нетипичной анатомией" хотелось бы взглянуть на предоперационные МРТ снимки (или может КТ). Я учетом всего этого плановая трахеостомия (черезкожная врачами-пульмонологами с последующим блоком правой стороны или bronchus intemedius) не кажется мне такой уж бредовой идеей. Что делать в конкретной ситуации когда "ни туда, ни сюда", а пациент уже на столе под пропофолом? Возможно убрать пропофол, вытащить трубку, достать бронхоскоп и посмотреть что там конкретно происходит.

Dear Dr. Alex! Спасибо, что зашли.Постараюсь ответить по пунктам.
Была запланирована правая нижняя лобэктомия.( Right lower lobe lobectomy). Детали обследований, котрые не влияют на анестезиологический манаджемент специально опущены.Поверьте, здесь достаточно анестезиолгических проблем.
Work-up перед операцией был проведен частным пульмонологом больной, который прошел тренаж в Гарварде и в Коламбиии является клиническим профессором в Маунт-Синай. Поверим коллеге на слово.
Трахеостомия может быть выходом, когда полностью зажат в угол. С этим я согласен.И не только для вентиляции пост-оп, но и по другим соображениям. Для перкутанной трахеостомы мне не нужен пульмонолог, т.к. Ваш покорный делает их сам ( даже имею сертификат ). Проблема в том, что с короткой шеей с келлоидным рубцом от предыдушей стомы процедура не идеальная.Классическая трахео- будет быстрее проще и безопаснее.В операционной хирург, который знает как сделать трахеостомию. Как Вы собираетесь боликировать правое легкое? Чем?
В нашей ситуации трубка "сюда" выходила, а "туда" не шла никак. Больная вентилируется. Время распада пропофола около 4 минут, так что разбудить больную проблем нет. Бронхоскопом, как Вы прочитали, я смотрел:от связок до карины все нормально. " Анатомия" сложная от губ до голосовых связок. Поэтому труба не проводится. Идею вынуть трубу не разделяю - мне же придется засунуть ее обратно.
П.С. А куда делась Ваша тема про Американское здравоохранение?

Можно конечно. Но личный опыт наводит на неприятные воспоминания об использовании блокеров на правой стороне. Вечные проблемы с правой верхней долей. Я их ( блокеры Юнивенты и т.д.)использую только на аневризмах нисходящей аорты, когда левый главный бронх сужен аневризмой и двухпросветка не заходит. А тут еще человек с ножом настаивает на двухпросветке. Тупик получается.

Трахеостома и только трахеостома....

Сделали.Что потом?