ПГПТ, аденома ОЩЖ(?) и остеопороз
 

Доброго времени суток!
Если возможно помогите, пожалуйста, разобраться в следующей ситуации.
Маме 64 года…Вес 61 кг. Рост 150 см. Без вредных привычек. Малоподвижный образ жизни –прогулки небольшие.
Терапия в настоящее время такая:
Прадакса 150 мг 2 раза в сутки
Лозап 50 мг по 1\2 2 раза\сутки
КонКор Кор 2.5 мг 2 раза\сутки
Мимпара 30мг\сутки
АкваДетрим 28 кап\неделю
С марта 2016 по 14 ноября 2016 принимала ещё статины Липримар 20 мг 1 раз\сутки.
В ноябре 2016 статины отменили . т.к. показатели (АЛТ, Аст, ГГТ, ЩФ) начали зашкаливать, а после отмены они начали снижаться.

Операции:
Удален аппендикс более 30 лет назад
2005 г. Удален желчный
2009г Установка TVT-O петли, пластика цистоцеле
В декабре 2015 года было два инсульта и впервые выявленная мерцательная аритмия.

Заключение кардиолога:
Постоянная форма фибрилляции предсердий .Гипертоническая болезнь 3 ст. Дислипидемия 2а. Недостаточность митрального клапана 2-3 степени

Заключение гастроэнтеролога(от 2016г)-хронический гастрит, кандидоз пищевода.
Заключение УЗИ брюшной полости(апрель 2017):Диффузные изменения печени и поджелудочной железы(нельзя исключать хрон. панкреатит). Ангиомиолипома левой почки.

Заключение эндокринолога:
Диагноз:Первичный гиперпаратиреоз, костная форма с неуточненной топикой аденомы ОЩЖ, сахарный диабет 2 типа.Узловой зоб.Эутиреоз. Остеопороз.
Эндокринологом в октябре 2016 были назначены Мимпара 30мг и Аквадетрим , запрещены продукты с кальцием.
Анализы от 18.08.16 года были следующие:ПТГ 9.6(предел 1.3-9.3), Кальций общ 2.71 (предел 2.15-2.57), калиций ионизир. 1.43 (предел 1.02-1.3), фосфор 1.04 (предел 0.9-1.32), магний 0.74 (0.7-1.07), глюкоза 7.88 (4.6-6.4), мочевина 5.3 (1.7-8.3), креатинин 50 (45-84), мочевая кислота 307 (150-350), кальций в суточной моче 4.04 (2.5-7.5), фосфор в суточной моче 12.726 (12.9-42). Витамин D (от 07/11/16) 15 (30-100)
Денситометрия от 19.07.2016:МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) снижена,Т-критерий – 2.1 SD, что соответствует остеопении. МПКТ в проксимальном отделе правой бедренной кости снижена, общий Т-критерий= -1.6SD, что соответствует остеопении. Максимальное изменение в области Варда, где Т-критерий=-2.8SD, что соответствует остеопорозу.

УЗИ щитовидной железы от 17.08.17:
Объем щитовидной железы-11мл.В правой доле в нижней половине лоцируется гипоэхогенное образование 0.9х0.5х0.7 см с четкими контурами, с эхогенными включениями внутри. У нижнего полюса правой доли лоцируется гипоэхогенное образование 1.0х0.6х0.9 см, похожее по эхоструктуре на увеличенную ОЩЖ.
В сентябре и октябре мама на принимала Мимпару и Вит Д. Эндокринолог хотела посмотреть как поведет себя организм, после того как ПТГ, Кальций вошли в референсные значения. После 2 месяцев отмены Кальций и в крови и в моче вырос и схему лечения вернули.
Анализы от 09.11.17 :
Биохимия: кальций общий 2.72 (пределы 2.15-2.57), калиций иониз. 1.42 (пределы 1.02-1.3 ), Щелочная фосфатаза 110.9 (пределы 38-118), креатинин 52(пределы 45-84)
Гормоны: Тиреотропный 1.586 (пределы 0.465-4.68), кортизол утренний 266 (предел 138-690), паратгормон 9.2 (предел 1.3-9.3)
Биохимия мочи: кальций суточный в моче 8.28 (2.5-7.5),фосфор суточный в моче 22.474 (12.9-42)
Витамин Д 30.3 (предел 30-100)
Денситометрия от 24.11.2017: Остеопороз L1-L2 и L4 позвонков , Т-критерий -2.8 и -2.9, Остеопения L3 позвонка, Т-критерий -1.9. Остеопороз правого ТБс, Т-критерий -2.8

В виду результатов последней денситометрии к препаратам добавили БонВива 150 мг\месяц( или в\в инъекция по решению гастроэнтеролога). Продукты с кальцием также под запретом.

После добавления бисфосфонатов у меня возникли вопросы, а к врачу у которого наблюдаемся попадем только в следующем году уже. Если не затруднит, помогите разобраться запутавшейся:
1. В инструкции БонВивы написано “Важно, чтобы в период лечения препаратом Бонвива пациентка получала достаточно кальция и витамина D. ” А маме уже год запрещены продукты содержащие Кальций и сказали, что и дальше творог, молочка и пр. под запретом. Насколько это правильное решение? Будет ли смысл от приема БонВивы или его эффективность никак не связана с отсутствием Кальция в рационе?
2. За год результаты денситометрии резко ухудшились Т-критерий позвоночника в максимуме был -2.3, а теперь Т-критерии доходят до -2.8 и -2.9 и это при том, что на фоне приема Мимпары кальций уже через пару месяцев был в рамках референмных значений, а спустя 3 месяца и ПТГ был в норме. Выросли показатели спустя 2х месяцев отмены Мимпары и Витамина Д.
В чем-то ещё может быть причина такого резкого изменения костей?
3. Не могли бы вы посоветовать к кому можно обратиться за очной консультацией и какие анализы (исследования) лучше сделать предварительно и где лучше?
Извиняюсь за такой большой , сумбурный пост, но уж очень хочется вернуть маму к полноценной жизни. (после двух инсультов и так мало двигается, а тут ещё начала переживать, что и кости будут ломаться и всё больше лежит, что мне кажется крайне неправильно).
Если нужны какие-то дополнительные данные, скажите пожалуйста.

Огромное спасибо всем неравнодушным заранее!

С уважением , Ирина.

Здравствуйте, уважаемые Доктора.
В вложение добавила табличку с мамиными анализами, разделив их по местам сдачи анализов, так как разные единицы измерения и соотв. референсные значения.
Очень надеюсь, что пригодится пролить свет на ситуацию и помогут дать ответ.

с уважением, Ирина.

Начнем с того, чтотну никак не резко изменились показатели BMD - это мизерное изменение
Инструкция к бонвиве написана НЕ для ситуации с гиперпаратиреозом - она написана для постменопаузального остеопороза. Ну подумайте сами -бисфосфонаты уменьшают резорбцию кости , и, значит, из кости меньше кальция будет поступать в кровь - а кальций нужен каждой клетке, и , если его будет мало, будут проблемы - у Вас обратная ситуация, мы пытаемся проииводействовать попыткам паратгормона вымыть кальций и мы хотим снизить кальций крови.
Поътому Вы напрасно экстраполируете данные для бонвивы вообще на явашу маму.
Вообще я поражена - Вы получаете прекрасные поепараты, Вас вполне разумно ведут. Это лбычная городская поликлиника?
Но любопытно, что Вы полностью игнорируете конкурирующее заболевание - СД2

Большое спасибо за ответ.
Лечение по эндокринологии назначены в эндокрин. диспансере.
По поводу сд2 задавала вопрос и эндокринологу поликлиники, и потом эндокринологу диспансера. Говорят, что пока никакого медикаментозного лечения не надо, следить за диетой . Купили глюкометр, каждый день измеряем сахар. (цифры от 5.4 до 7(редко))
Правильно ли я понимаю, что стоит ещё раз уточнить по поводу диабета? Что бы вы порекомендавали из терапии?

И ещё вопрос-Перед началом приёма бисфосфонатов нужно ли сдать какой-то анализ, чтобы потом можно было следить насколько эффективно работает препарат и через какой период от начала лечения его пересдать?
Нужно ли контролировать какие-то параметры крови, мочи при введении в терапию бисфосфонатов и как-то дополнительно защищать ЖКТ, если БонВива может на него влиять? (у мамы гастрит и изжога периодически бывает)

с уважением, Ирина.

Все правильно- сейчас диабет контролируется нормально. Не надо ничего дополнительно контролировать , хватит основного контроля - кальций крови. Все ьесконечные маркеры костной резорбции и ремоделирлвания ничего не изменят.
Не думаю, чтобы было нужно втооое мнение сейчас - возраст старше 50 лет, удалось нормализовать кальций , нет топики четкой.мы ведь ищем паратирому, чтобы удалить ее- о чем Вы хотите спросить консультанта ?
Проводить ли сцинтиграфию ? Можно.
Изменять ли лечение ? Особых оснований нет
Заменить бонвиву однократной инъекцией акласты ?

-На консультации хотела уточнить:
1. по поводу остеопороза-почему прогрессирует, как мне показалось, слишком резко при том что,нормализовали кальций и ПТГ в крови, да и мама вялая и быстро утомляется,жалуется на боли в пояснице. Но теперь поняла, благодаря вам, что к чему.
2. уточнить по поводу подбора бисфосфонатов с точки зрения эффективности, удобства приема и наименьшей побочкой, ведь для того чтобы подобрать форму ВонВивы(таблетки или в\в) отправили к гастроэнтерологу, значит какие-то риски есть для ЖКТ.
3. Если сцинтиграфия подтвердит аденому показана ли операция в мамином случае или будет продолжаться консервативное лечение?
4. Прием антикоагулянтов каким-то образом нужно изменять перед сцинтиграфией-отменять, например, на время или дозу изменять?

Галина Афанасьевна, дико извиняюсь за такой вопрос, но уже не раз сталкивалась с этой информацией и хотелось бы узнать мнение профессионала, раз предоставилась такая возможность :) скажите пожалуйста, что вы думаете по поводу совместного приема витамина Д и витамина К2?
Из инструкции к витамину К2-"Ряд исследований в Японии показали, что витамин К2 полностью восстанавливает потерю костной массы, а в некоторых случаях даже увеличивает костную массу у людей с остеопорозом. Употребление витамина К2 сокращает вероятность перелома позвонков на 60% и на 80% риск переломов бедра и других не вертебральных переломов.
Исследователи из Нидерландов доказали, что витамин К2 в три раза эффективнее витамина К1 при повышении остеокальцина (белок, являющийся основным маркером формирования кости)."

Ещё раз огромное спасибо за помощь, Галина Афанасьевна!

с уважением, Ирина.

Ирина, вполне резонно. Все идеи про витамин К немножно не коррелируют с прадаксой.
Вы правы в том плане, что переносимость бонвивы может стать проблемой и инъекционный путь ( или вообще версия зометы ) может быть предпочтительным.
Ваша ама относится к той категории больных, у которых активность по отношению к паратироме зависит от общего состояния здоровья.
С таких позиций вполне разумно желание получить второе мнение - ЭНЦ, дмн Рожинская, дмн Мокрышева НГ, кмн Мамедова, д- р Мирная.
Очная встреча многое прояснит- и решение о лечении будет командным

Руководство к действию поняла, спасибо за задание вектора :)
Удалось записаться сегодня к Араповой, у *дмн Рожинская, дмн Мокрышева НГ, кмн Мамедова* все дни приема на декабрь расписаны.
Имеет смысл дождаться приема в январе вышеуказанных докторов, чтобы попасть к специалисту специализирующемся на ОЩЖ?
Нужны ли какие-то *свежие* анализы сделать до приёма?

с уважением, Ирина.

Светлана Дмитриевна работает в том же отделении, где и коллеги.Думаю, если Вы сформулируете вопросы и покажете нашу переписку, Вы получите прекрасную консультацию

Галина Афанасьевна, спасибо!