Молодая женщина 41 год
 

Молодая женщина 41 год.
Доставлена СМП ночью 01.12.2015. Вечером без провоцирующего фактора впервые в жизни давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе половины грудной клетки волнообразного характера, холодный пот, общая слабость, продолжительностью 1,5 часа
Терапия СМП: изокет 2 дозы; в/в: кеторол 30 мг, морфин 10 мг, беталок 5 мг, нитроглицерин, per os: кардиомагнил 300 мг и брилинта 180 мг.
Сердечно-сосудистые заболевания отрицает, курение отрицает, наследственность не отягощена. ИМТ 24,3 кг/м2. На момент осмотра кардиореаниматологом без болей, тропонин отрицательный, в анализах без особенностей.

ЭКГ:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Вызван рентгенхирург

На первых сериях следующее:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Видео

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

----------------------
На вопрос - что беспокоит?
- Небольшая тяжесть за грудиной, больше ничего...

АД 120/70, ЧСС 78, Sa 97

Продолжение позже

Продолжение...
 

...

Доктором, после трех проекций ЛКА, проведена замена диагностики на проводниковый (6F) => мануальная тромбаспирация (StemiCath) => восстановлен дистальный кровоток
Видео:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Аспират

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Выявлена распространенная диссекция ствола + ПМЖА

Проведено прямое стентирование (DES) ствола+ПМЖА

Видео:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

После ЧКВ снята ПКА - без поражения

ЭКГ после ЧКВ:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Утром тропонин Т 1,3 нг/мл
На ЭХО-КГ: Аорта без особенностей. Незначительная Rg на МК и ТК. Гипокинезия апикальной области с переходом на срединные сегменты передней стенки, передне и нижнеперегородочной области. Общая сократительная способность миокарда умеренно снижена (ФВ Симпсон 43 %)

В дальнейшем без ангинозных приступов, состояние удовлетворительное.
Выписана с рекомендациями: Брилинта 90 мг 2 раза в день утром и вечером 1 год, Тромбо АСС 100 мг, Розувастатин 20 мг, Беталок зок 12,5 мг утром 1 раз в день, Престариум А 1,25 мг вечером.
Наблюдение более полугода - без рецидивов.

Считаем, что причиной "всех бед" была спонтанная диссекция КА с развитием тромбоза без явных атеросклеротических изменений. Несколько удивил диссонанс между ангиографической картиной и относительно умеренными клиническими проявлениями при окклюзии ствола ЛКА, коллатерали при окклюзии ствола не оценивали (насколько быстро они могли развиться при диссекциии?)

Обычно все-таки коллатерали из ПКА в таких случаях бывают. Если пациент стабилен, то, ИМХО, лучше доделать диагностику перед ЧКВ, чтобы снять все вопросы.

А как Вы оцениваете: диссекция вызвала тромбоз или мануальная кромбоаспирация вызвала диссекцию (не знаком с StemiCath, возможно ли от него такое осложнение?)?

Мое мнение, что диссекция первична. По поводу аспирационного катетера StemiCath - при определенных усилиях и обстоятельствах все вполне возможно, правда у нас за n-количество лет и > 400 случаев использования этого девайса, подобного осложнения не встречалось.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Сама ТА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Еще проекция после ТА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вполне возможно, что коллатерали и были, хотя SCAD в нашей практике не является массовым явлением (на моей памяти около 7-8 случаев).

В отношение "ИМХО" мое ИМХО - какой смысл в данном конкретном случае "доделывать" диагностику, когда проблемный сосуд уже очевиден? Какие находки в ПКА будут препятствием для проведения "ad hoc" ЧКВ на стволе ЛКА? В отношение "стабильности" пациентки, она была весьма относительна - индексный приступ примерно за 1,5 часа до ЧКВ, возможно ствол закрылся буквально перед контрастированием ЛКА, как повлияла бы задержка при контрастировании ПКА и само контрастирование/попадание в ПКА на эту "стабильность" при закрытом стволе, можно только предполагать. На мой взгляд, у доктора все получилось неплохо. Вопросы так же можно переадресовать ему, тем более он на форуме зарегистрирован, читает регулярно, хотя писать стесняется ))))

Upd
 

Заглянул в мед.офис = в феврале амбулаторно пациентке амбулаторно выполнялись ЭХО-КГ, тредмил, ан. крови.
По ЭХО-КГ Заключение - Стенки аорты, полости, клапаны не изменены, пролапс передней створки МК 1степени, Rg на МК и ТК незначительная. Дополнительная диагональная хорда в обл. верхушки левого желудочка. Общая и регионарная сократительная способность миокарда удовлетворительная. В сравнении с эхокг от 02/ 12 /2015 г зон гипокинезии не выявлено. ФВ (Симпсон) - 68%.

Тредмил: Проба сомнительная; Критерий прекращения пробы - гипотензивная реакция давления; Физическая работоспособность высокая ; пороговая нагрузка 7,0 МЕТ ; в ВП - депрессия ST в V4-V6 ;Реакция АД неадекватная ; ВП - 3 мин.

В общем анализе крови б/о, в биохимии - холестерин общий 2.76 ммоль/л ЛПВП, Cholesterol HDL 1.57 ммоль/л ЛПНП, Cholesterol LDL 0.9 ммоль/л Триглицериды, Triglicerides 0.64 ммоль/л Индекс атерогенности 0.75 ед. Глюкоза 4.82 ммоль/л. В остальном б/о.
---------------------------------
---------------------------------
Из записи ИБ при поступлении (01.12.15) - "ЖАЛОБЫ :
на момент осмотра обезболена, повод для вызова СМП - давящие боли за грудиной, с иррадиацией в обе половины грудной клетки, волнообразного характера, с потливостью и слабостью, возникшие вне явного провоцирующего фактора сегодня в покое в 21ч, общей продолжительностью не менее 1,5ч и купированные догоспитальным введением кеторола 30 мг, морфина 10 мг, изокет 2дозы sub linquam, в/в стр беталок 5мг, в/в кап Ng на физ.р-ре, per os кардиомагнил 300 мг брилинта 180 мг, в/в стр.церукал 10 мг."

"АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ :
Артериальная гипертония: в течение отр лет,
Нарушения сердечного ритма отр;
Коронарный анамнез: без коронарного анамнеза ;
Толерантность к физическим нагрузкам удовлетворительная,
Амбулаторная терапия отсут.
Настоящее ухудшение 28.11., в субботу, в виде внезапно развившегося синкопального состояния вне явного провоцирующего фактора, со спонтанным регрессом, за медпомощью не обращалась. Сегодня - описанный ангинозный приступ покоя, впервые в жизни, что и послужило поводом для госпитализации."

Так что, с учетом повторного приступа с интервалом в 6 дней, скорее всего коллатерали и "прекондиционирование" были

Резюме дежурного доктора "Учитывая развитие первичного ОИМПST риск высокий, показана КАГ в неотложном порядке с ЧКВ при необходимости. Обращает внимание отсутствие явных провоцирующих факторов риска ИБС ( не курит, menses сохранны, семейный анамнез не отягощён, ухудшение случилось на фоне отсутствия каких-либо провоцир.факторов)."

Время поступления 22:35. Время "дверь-баллон" <часа

P/S Интересно, что дата последней менструации 01.12.15.

Спасибо за интересный случай. Два вопроса - в среднем сегменте ПМЖВ тоже видится поражение, похожее на диссекцию, (элемент тромба?). Не хватает финальной ангиограммы в разных проекциях, что бы понять, проводились ли какие-то манипуляции с этим поражением и какой его окончательный вид. Не могло ли это поражение быть причиной проблем у пациентки неделей раньше?
И второе, - контрастировали ли вы ПКА по окончании процедуры на ЛКА? Понятно, что гипотетические коллатерали скорее всего были бы закрыты, но всё же было бы небезынтересно взглянуть..
Что до тактики контрастирования артерий при STEMI. Как-то довелось мне неделю наблюдать за работой кетлаба в Маастрихте. При STEMI они всегда начинали с контрастирования не инфаркт-зависимой артерии. Есть такой подход. Хотя сам я тоже считаю, что при подозрении на поражение ствола тратить на это время не стоит.

1. Мне видятся остатки тромба (пристеночный, без лимитации кровотока). Что касается первичного приступа - синкопе (без болей), возможно тогда и началась диссекция, окклюзирующий тромбоз с учетом первичного тропонина (отрицательный) уже позже (дебют болей).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Ничего интересного )

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Раньше я так же старался начинать с "незаинтересованной" артерии (хотя при нижних ИМ можно не угадать ПКА<->ОА), исключения конечно были. При практически полном переходе на лучевой доступ всегда начинаю с правой (это если стандартный набор Multipack), JR можно косвенно или вполне прилично оценить LCA и вторым катетером взять проводниковый или ЧКВ на ПКА через диагностику если "уверен" :), при использовании билатеральных катетеров (Kimny, Tiger, Radial) там уж во "что первым попадешь"; если ИМ с подъемом, особенно по дежурству, то часто сразу беру проводниковый катетер в зависимости от предполагаемой локализации ИМ или билатеральный (также нередко Q4 (Q-Curve) или KL4H (Kiesz Left Horizontal) "левые" катетеры от Boston = нередко хорошо встают в ПКА).
В общем, вариантов масса, в зависимости от настроения ))

Какой имплантирован был стент? И была ли киссинг-дилятация?

Стент "хороший, импортный" (с) :ab: BioMime

В отношение киссинг-дилатации, доктор счел это излишним - устье без компрометации, кровоток по ОА свободный. А надо было бы?

В этих условиях все было достаточно

какой диаметр и длинна стента?

4,0-40 если мне не изменяет память )

Контрольная КАГ через 15 мес
 

Клинически у пациентки все хорошо, но нагрузочная проба была "сомнительная", сделана контрольная ангиография:



[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Со стентом все ОК, признаки хр.диссекции ПМЖА и ДВ без компрометации кровотока.
Решили далее вести консервативно + наблюдение