Тиреотоксикоз и гиперкальциемия неясного генеза
 

Уважаемые коллеги, затрудняюсь с диагнозом.Мужчина 43 г, жалобы на дискомфорт в проекции щитовидной железы, болезненность при глотании, иногда - спонтанная боль.По общему самочувствию жалоб не предъявляет. Нет изменений в весе, аппетите, нет дрожи в конечностях. чувства сердцебиения нет и каких-либо других симптомов тиреотоксикоза. Когда-то давно принимал л-тироксин. наблюдался по поводу диффузного зоба. Долгое время не обследовался. В анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки с 17 лет, постоянные рецидивы, оперирован. МКБ - рецидивирующее течение, ЖКБ. Никаких препаратов ни по какому поводу сейчас не принимает, Йод-содержащие препараты не принимал ни в каком виде.
Объективно: нормостеник. ИМТ - 26. ЧСС - 60\мин. АД - 90\60 мм.рт.ст. В эпигастрии - болезненность. Щитовидная железа - визуально значительно увеличена,при пальпации - несколько уплотнена, ощущается болезненность,Узлы не определяются.
УЗИ щитовидной железы: эхогенность понижена, эхоструктура неоднородная, в Л.Д. – множественные кальцинаты до 3.9 мм. Общий кровоток усилен. Объем - 120 мл.
Лаборатория: ТТГ - 0.01мкМЕ\мл; повтор исследования через 2 недели( случайно) ТТГ - менее 0.005 мкМЕ\мл;
Т4св - 1.86 мкМЕ\мл;( норма до 1.7)
ат –ТПО - 78 МЕ\мл;( норма до 30);
ат –рТТГ - менее 0.3 МЕ\мл;

Кальций общ - 2.47 ммоль\л( до 2.55);
кальций ион - 1.32 ммоль\л( до 1.29);
фосф - 0.65 ммоль\л( от 0.8);
кальций в сут моче – 5.04 ммоль\л; ( от 2.5 - 8.) общее кол-во кальция в сут моче не определяют.
Паратгормон - 31 пг\мл( от 15 до 65)


Креатинин - 75 мкмоль\л;
АЛТ - 14.6 МЕ\мл; АСТ - 12 МЕ\мл;
ОАК: Нв – 170 г\л; Эр - 5.67 * 10 12\л; Гематокрит - 53%; Лей - 4.29 * 10 9\л; СОЭ – 5 мм\ч.

Диффузный зоб. Тиреотоксикоз неясного генеза( для меня).Не Б. Грейвса, Не подострый тиреоидит. хашитоксикоз?Деструктивный тиреотоксикоз? думаю, нужно привести к эутиреозу и оперировать - тироидэктомия.
И куда двигаться по поводу гиперкальциемии? Не пропустить бы чего-то серьезного... Спасибо за Ваши мнения.

Громадный зоб без единого узла?
Что на скане? Какой Т3?
Как называется то серьезное, при котором ионизированный кальций повышен при нормальном паратгормоне и наличии тиротоксикоза? Есть ли сдавление трахеи?

Спасибо за быстрый ответ. Не надеялась на выходной.
1 - Пациент был с заключением УЗИ на руках. Попрошу переделать в другом месте.
2 - Т3 св не делали. Сканирование щитовидной железы в Казахстане вообще не делают. направляю в Омск, но это далеко и долго.
3 - Рак щитовидной железы? уже с метастазами? Смутило, что нет узлов в железе. Специалист, проводивший УЗИ довольно авторитетный, но отправлю на повтор.
4- жалоб, указывающих на сдавление трахеи, не было, выспрашивала, уточняла.
Завтра придет на прием, да и телефон есть.

3/ а с какого бодуна рак ? Почему Вы это решили ?
4/ нормальный многоузловой громадный зоб, легкая гиперкальциемия - банальность при тиреотоксикозе

Простите за невежество. Отсюда и "страшилки". Впервые узнаю о том, что сочетание тиреотоксикоза и повышение кальция крови - нередкая ситуация. Спасибо.

Вот такие наблюдения почти 40-летней давности:

Surg Gynecol Obstet. 1978 Nov;147(5):694-6.
Hypercalcemia in thyrotoxicosis.
Maxon HR, Apple DJ, Goldsmith RE.

Hypercalcemia occurs in approximately one of every five patients with thyrotoxicosis, and one of seven patients with hypercalcemia and thyrotoxicosis will have hyperparathyroidism as the cause of the serum calcium elevation. While there are no clinical features which permit easy identification of patients with hyperparathyroidism and thyrotoxicosis, determination of serum parathyroid hormone levels may help. Parathyroid hormone levels may be normal or suppressed if hypercalcemia is due to hyperthyroidism alone, and an elevated parathyroid hormone level suggest coexisting hyperparathyroidism.

А в какой биожидкости - плазме или цельной крови определяют у Вас ионизированный кальций ?

Кальций смотрела из-за анамнеза: рецидивирующая МКБ, рецидивы язв бол-ни 12 перстной кишки, ЖКБ.
Ион. Кальций смотрят в цельной крови.
Поспрашивала коллег о связи тиреотоксикоза и повышения кальция крови, никто не знает. Не оправдываясь ни в коем случае случае. Что-то не так с информированностью врачей. Учусь и учусь. Перефразируя песенку- пусть всегда будет этот сайт.

На ионизированный кальций для диагноза гиперкальциемии полагаться нельзя: он крайне часто ложно повышен. Он как свободный тестостерон, только тот всегда низок:-) Перестаньте их измерять.
Общий кальций и альбумин , - все, что нужно.