Микроаденома гипофиза (пролактинома)
 

Добрый день.
Уважаемые доктора, прошу совета.
Мне 36 лет, рост 162 см, вес 73 кг. Цикл нерегулярный. Детей нет. Цель лечения-беременность.
Диагнозы: Микроаденома гипофиза (пролактинома), синдром галактареи-аменореи, дисфункция яичников, избыточная масса тела.
Повышение пролактина с 2004 г. Микроаденома гипофиза выявлена в 2005 г.
Из протокола: «Очаговых и диффузных изменений сигнала от структур головного мозга не выявлено. Боковые желудочки несколько асимметричные, обычных и размеров (передние рога-3,5 мм, центральные отделы тел- 7,1 мм). Третий желудочек-1,2 мм. IV желудочек не изменен. Субарахноидальные пространства по конвексу не расширены. Гипофиз обычной формы и размеров (sag-11мм* cor- 7,1 мм* trans-14 мм) с верхним ровным , четким контуром. Структура аденогипофиза неоднородна. В аденогипофизе слева определяется изменение сигнала - изоинтенсивное в Т2, и гипогиперинтенсивное в Т1, округлой формы, с нечеткими контурами, размерами до 2,9 мм. Воронка несколько отклонена влево, хиазма не смещена. В соотношении преобладает аденогипофиз. Структура нейрогипофиза гомогенная. Заключение: на момент исследования МРТ картина микроаденомы гипофиза.»
Лечение – Бромокриптин на 3 мес. (с ¼ до 1 т. В сутки). Пролактин снизился незначительно, но цикл стал -30-32 дня, до терапии 42-60.
Далее Бромокриптин отменен, назначен Достинекс 0,5 т. в нед., Линдинет 20 на 6 мес. Итог: ПРЛ не снижается + аменорея.
Прием достинекса продолжен в той же дозировке.
Результаты исследований июнь 2007 г .
ЛГ -2,88 мМЕ/мл., ФСГ -4,44 мМЕ/мл, ПРЛ -906,10 мкМЕ/мл (127-637), Кортизол -517,7 нмоль/л (171-536), Дегидроэпиандростерон-сульфат -7,44 мкмоль/л.
Далее Достинекс пропадает из сети аптек – без терапии (3834), после консультации специалиста вновь бромокриптин 2,5 мг 3т. в день.
Результаты исследований февраль 2009 г .
ФСГ -5,88 мМЕ/мл, ПРЛ -2591 мкМЕ/мл (102-496), Кортизол -737,5 нмоль/л (171-536)
Июль 2009 г. ПРЛ -1843 мкМЕ/мл (102-496)
Октябрь 2011 г. ПРЛ -2328 мкМЕ/мл (102-496)
С Апреля 2012 года – принимала Берголак 3,5 таб./нед
Июнь 2012 г. ПРЛ -1447 мкМЕ/мл (102-496)
Октябрь 2012 ПРЛ -1606 мкМЕ/мл (102-496)
2013 г. Из протокола консультации специалиста: Рост 161 см., вес 75 кг. ИМТ: 29 Состояние удовлетворительное. Температура = норма Сознание ясное. Кожные покровы нормальной влажности, обычной окраски; высыпания отсутствуют. Язык влажный, чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены безболезненные . Эндокринная система: телосложение правильное, распределение подкожно-жирового слоя равномерное. Acne vulgaris нет. Стрии бледные. Распределение стрий: ягодицы. Гирсутизм: средняя линия живота, передняя поверхность бедер. Молочные железы: мягко-эластичные. Галакторея: +. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкая, диффузная. Узлы в щитовидной железе: не пальпируются. Тремор: нет. Глазные симптомы: отсутствуют. Органы дыхания: одышка отсутствует. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 , АД 121/ 70 мм.рт.ст. Данные предыдущего обследования: Акушер-гинеколог - консультативный прием (дата: 06/02/2013). МРТ гипофиза 3Т (дата: 06/02/2013) на момент исследования МРТ картина микроаденомы гипофиза. 17 ОН прогестерон 0.62 (нг/мл) Прогестерон 2.02 (нмоль/л) Тестостерон 1.20 (нмоль/л) Тироксин свободный 15.64 (пмоль/л) Трийодтиронин свободный 5.11 (пмоль/л) Дегидроэпиандростерон-сульфат 9.32 (мкмоль/л) Кортизол 651.40 (нмоль/л) Пролактин 1415.00 (мкМЕ/мл) Эстрадиол 130.80 (пмоль/л) Фолликулостимулирующий гормон 5.67 (мМЕ/мл) Лютеинизирующий гормон 5.90 (мМЕ/мл) Тиреотропный гормон 3.070 (мкМЕ/мл).
Из протокола МРТ: На серии МР- томограмм получены изображения селлярной области. Очаговых и диффузных изменений сигнала от белого и серого вещества головного мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки несколько асимметричные, обычных и размеров (передние рога-3,5 мм, центральные отделы тел- 7,1 мм). Третий желудочек-1,2 мм. IV желудочек не изменен. Субарахноидальные пространства по конвексу не расширены. Костная строма дна и спинки турецкого седла не изменена. Гипофиз обычной формы и размеров (sag-11мм* cor- 7,1 мм* trans-14 мм) с верхним ровным, четким контуром. Структура аденогипофиза неоднородна. В аденогипофизе справа определяется изменение сигнала - изоинтенсивное в Т2 ВИ и гипоинтенсивное в Т1 ВИ, округлой формы, с нечеткими контурами, размерами до 3 х 4 мм. Воронка не отклонена. Хиазма не смещена. В соотношении преобладает аденогипофиз. Структура нейрогипофиза гомогенная. Пневматизация околоносовых пазух сохранена. Заключение: на момент исследования МРТ картина микроаденомы гипофиза.
Март 2013 г. ПРЛ-2156 мкМЕ/мл (102-496)
Инсулиноподобный фактор роста I- 259 (117-329)
Продолжаю принимать каберголин 4 т/нед.
Октябрь 2016 г. ПРЛ -2721 мкМЕ/мл (102-496)
Инсулиноподобный фактор роста I- 240 (117-329)
Соматотропный гормон -0,26 нг/мл (0,06-5,00)
Декабрь 2016 г. ПРЛ- 2524 мкМЕ/мл (102-496)
Из протокола МРТ 2016 г.: Описание: На серии МР- томограмм получены изображения селлярной области. Очаговых и диффузных изменений сигнала от белого и серого вещества головного мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки несколько асимметричные, обычных и размеров (передние рога-3,5 мм, центральные отделы тел- 7,1 мм). Третий желудочек-1,2 мм. IV желудочек не изменен. Субарахноидальные пространства по конвексу не расширены. Костная строма дна и спинки турецкого седла не изменена. Гипофиз обычной формы и размеров (sag-11мм* cor- 7,1 мм* trans-14 мм) с верхним ровным, четким контуром. Структура аденогипофиза неоднородна. В аденогипофизе определяется изменение сигнала - изоинтенсивное в Т2 ВИ и гипоинтенсивное в Т1 ВИ, округлой формы, с нечеткими контурами, размерами на момент исследования до 7,4 х 4,3 мм. Воронка не отклонена. Хиазма не смещена. В соотношении преобладает аденогипофиз. Структура нейрогипофиза гомогенная. Пневматизация околоносовых пазух сохранена. Заключение: МРТ - картина микроаденомы гипофиза, в сравнении с предыдущим исследованием прослеживается отрицательная динамика (увеличение размеров).
Периметрия в норме
Март 2017 г. ПРЛ-2327 мкМЕ/мл (102-496)
Июль 2017 ПРЛ -2073 мкМЕ/мл (102-496)
2018 г. не консультировалась, ПРЛ не контролировала, приём Каберголина продолжала 4табл./нед.
Январь 2019 г. – Беременность, Каберголин отменили.
Февраль 2019 г. – Неразвивающаяся беременность 5-6 нед.
Март 2019 г.
ТТГ-2,54 мкМЕ/мл (0,27-4,200), Трийодтиронин -1,36 нмоль/л (1,30-3,10), Тироскин -88,50 нмоль/л (66-181), ЛГ -5,35 мМЕ/мл, ФСГ 7,14 мМЕ/мл, Эстрадиол -66,44 пмоль/л, Пролактин – 2175 мкМЕ/мл, Тестостерон -1,11 нмоль/л (0,22-2,90), Прогестерон -0,29 нмоль/л .

Февраль 2020 г. – Переехала в другой регион. Самостоятельный контроль ПРЛ.
Ноябрь 2020 ПРЛ -1553,68 мкМЕ/мл (102-496)
Ноябрь 2020 ПРЛ -1851, мономерный 1662,8 мкМЕ/мл (лаб. Helix) (реф. Зн. 102-496)
Январь 2021 ПРЛ 1438,15 мкМЕ/мл (102-496)
Март 2021 ПРЛ 1386,52 мкМЕ/мл (102-496)
Май 2021 ПРЛ 1797,87 мкМЕ/мл (102-496) (лаб. Helix)
Июнь 2021 ПРЛ 1814, мономерный 1764 мкМЕ/мл (лаб. Helix)
До февраля 2021 прием Каберголин,Агалатес, Берголак 4т./ нед.
С Марта бромокриптин 3 т/сут., с мая 6т./ сут. + дюфастон 5-25 день цикла (консультация гинек-эндокринолог)
МРТ июнь 2021 г. с контр/ усилением : На серии МР томограмм хиазмально-селлярной области, выполненных по Т1 в двух плоскостях, гипофиз расположен обычно, имеет размеры: сагиттальный- 0,9 см, вертикальный-0,5 см, фронтальный -1,4 см.
Структура его неоднородная за счёт гипоинтенсивного участка изменения сигнала в центральной части аденогипофиза, размерами 0,3х0,2х0,2 см. Воронка гипофиза расположена семмитрично , зрительный перекрёст без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,5 см. Сифоны обеих ВСА – без особенностей, Медиобазальные отделы височных долей не изменены, расстояния между ними 3,4 см.
После введения контрастного вещества определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с задержкой контрастирования и низкой интенсивностью сигнала от выявленного очага в аденогипофизе.
В июле 2021 обратилась за консультацией к участковому эндокринологу по месту жительства, доктор утвердительно - только удаление маг. Лечение оставлено без изменений (бромокриптин 6 т./сут). Переношу нормально. Прошу совета удалить или продолжить лечение медикаментозно.

Резистентная микроаденома - пролактинома вещь редкая, и как - то хотелось бы быть уверенными, что мы ничего не пропускаем.
Вы получали достаточно большие дозы каберголина- о комбинированной терапии с добавлением кломифена речь шла ?
Овуляция по крайней мере одна была, не так ли? Сейчас овуляции есть?
Современные оперативные техники достаточно хороши, и можно надеяться на успех - но как - то нет уверенности, что все правильно
Сейчас на 6 таблетках бромокриптина есть менструации и овуляции?
Никакие употребляемые вещества не забыли?

О кломифене речь не шла. Рекомендовано привести ПРЛ в норму. Поэтому вся терапия бром, каберголин +дюфастон, утрожестан, фемостон, витамины. По УЗИ овуляции нет. По предыдущим УЗИ гипоплазия матки и эндометрия.
Да, овуляция была поздняя.

Овуляция только на бромкриптине? Или мы вспоминаем ту единственную?
Фемостон , ес- сно, повышает пролактин. Поэтому мне непонятно- все эти измерения только на достинексе/ бромкиптине или с эстрогенами?

На данный момент овуляции нет, менструация на дюфастоне, затем прием дюфастона с 5-25 день цикла. (УЗ признаки аденомиоза). До консультации было 2 цикла подряд (без гестагенов) 50 и 62 дн.

Измерения на фемостоне. Некоторое время реакции на дюф/утр отрицат. Поэтому чаще на фемостоне.

Уточню,измерения в 2020-2021 только на каберголине/ бромокриптине. До 2018 г. с эстрогенами.

Но фемостон заведомо несколько повышает пролактин, ну да ладно.
Никогда по сути супервысокого уровня Пролактина и не было.
Ну ладно, доказали, что акромегалии нет, но удивительно, что не было менструально - подобной реакции на КОКи.
Конечно, Вы больны давно- но часом суточную мочу на кортизол не смотрели?

Нет, суточную на кортизол ни разу не смотрели.

Давайте для начала сделаем этот анализ, почему мы решили, что эта аденома именно пролактинома?

Галина Афанасьевна, благодарю Вас!
План действий поняла, анализ сделаю.

"Находка" в гипофизе подозрительно похожа на крохотную кисту.
Макропролактин когда-либо измеряли?

Сдавала июнь 2021 г.: Присутствие значимого количества макропролактина не выявлено. Пролактин мономерный (пост-ПЭГ) 97,24 %,Пролактин мономерный (пост-ПЭГ)- 1764 мкМЕ/мл

И снимки МРТ можете прикрепить 2005, 2013 и 2021 года.

Добрый день. 2021 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], остальные чуть позже.

Описания «находки» противоречивы: киста? аденома?

Но хорошо, что она не растет с 2005: 2-3 мм.Если она слева, и воронка отклонена влево, то врядли есть давление.
Дюфастон не вызывает овуляцию и « менструацию»: просто если было достаточно эстрогена, то отмена прогестагена ( дюфастон) вызывает отслойку эндометрия и кровотечение.

Если Вы хотите забеременеть, то кломифен это то, что очень успешно применялось до внедрения допаминергиков ( бромокриптин, каберголин).

Я бы еще бдительности ради сключила периодичесеий гиперкортизолизм - никто не умер от сданной суточной мочи на кортизол . Более экзотические причины мягкой гиперпролактинемии искать сложнее, и проще решать поставленную задачу С кломифеном

Благодарю за ответы. Суточный кортизол обязательно измерю. Думаю, на следующей неделе получить рез-т.

Добрый день. Получила результаты исследований на суточный кортизол: концентрация - 9,73 мкг/дл, сут. диурез-2400 мл, выделение-233,52 мкг/сут. Реф. Зн. (58-403).

Чудесно, гиперкортизолизма нет

Большое спасибо, Вам! Была на приеме у врача, скорректировали схему лечения, рекомендовано перейти на достинекс 4 т. /нед., витамин Д10000 МЕ/день, с последующим контролем Прл, вит. Д. По результатам анализа, витамин Д 29,16 нг/мл (реф. зн. 30-100). Ранее я принмала каберголин в этой же дозировки, только аналоги, по 1 таблетке пн, ср, пт, вс. Имеет ли значение порядок приёма препарата через день или дважды в неделю?

Замена дженерика на оригинальный препарат может оказаться разумной, оба варианта приема допустимы

Добрый день. Прошу совета. По рекомендации лечащего врача принимаю достинекс 4 таб./ нед. Контроль Прл -1641,24 мкМЕ/мл, при реф. зн. 102-496. Интересует вопрос возможно ли при таком диагнозе и пролактине прибегнуть к ВРТ? Или все же нужно понизить увеличивая дозировку?

Фракция макропролактина?

В этом цикле данных макропролактина нет. В предыдущем такой результат:
Пролактин
Метод и оборудование: Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (Cobas 6000, Roche Diagnostics, Швейцария)
↑ 2274.00 мкМЕ/мл↑ 1814.00 мкМЕ/мл 102.00 - 496.00
(от
29.06.21)
Концентрация
Макропролактин
Метод и оборудование: Электрохемилюминесцентный иммуноанализ, ПЭГ-преципитация иммунных комплексов
Интерпретация: Присутствие значимого количества макропролактина не выявлено
Пролактин мономерный (пост-ПЭГ) >99 % >60.00
Пролактин мономерный (пост-ПЭГ) 2334.00 мкМЕ/мл
*

Что же, значит , этот пролактин - мономерный и на сей раз.

ПОчему Вы и врач не думаете по поводу этой рекомендации?

Обратилась в ЖК поговорили про кломифен, решили, что можно попробовать,но хотелось бы увидеть пролактин пониже и кломифен не назначила, направила к репродуктологу. И к тому же выяснилось, что у мужа СГ уже не очень хорошая и рекомендовано, не тратить и так уже давно упущенное время - прибегнуть к ВРТ.

Проблема в том, что эту " устаревшую" для ВРТ методику Вам предлагают с обеих сторон океана люди не последние люди в гипофизарной патологии. Фишка в том, что кломифен снижает ( как и тамоксифен) резистентность к агонистам допамина.

Спасибо, Вам, большое за ответы. Подскажите, пожалуйста, какие схемы приема препарата применяются?

Да банальная на старте - 50 мгx 5 дней, без дуфастона и КОК цикл есть?

Без дюфастона цикла нет.

Вызвав кровотечение дуфастоном, начать с 5-го дня по 50 мг Х 5 дней

Правильно я понимаю, что на фоне приёма этого препарата должна появиться овуляция, доп. эффект снижение резистентности аг к достинексу. Необходимо ли сделать узи, анализы?

Вчера была на консультации у репродуктолога. Рекомендовал ЭКО. Про кломифен и слушать не стал. У мужа результаты спермограммы плохие, возраст 50 лет.

Хорошо, тогда ЭКО - на том пролактине, какой есть

Галина Афанасьевна, добрый день. Я собираю документы для проведения процедуры ВРТ. Мне необходимо заключение эндокринолога о возможности проведения ЭКО. На консультации у врача заключение я пока не получила, т.к. мой диагноз - противопоказание к ВРТ. Лечащий врач запросит телемедицинскую консультацию в ФГУБ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" и по результатам консультации будет дано заключение. Я очень надеюсь на положительный результат. В случае,если Вам поступит запрос на консультацию пациента (Королева М.С., 1984 г.р.)

Дозу каберголина рекомендовано увеличить до 5 таб./нед.
Результат ПРЛ о 24.09.2021 г. 1673,27 мк/МЕ/мл, реф. значения 102-496

Можно увеличить - можно идти на том, что есть

Галина Афанасьевна, добрый день. Наконец-то я получила ответ на телемедицинскую консультацию. (номер запроса 00 457 Z 297963). На интересующий меня вопрос о возможности проведения процедуры ЭКО ответ не дали. Рекомендовали госпитализацию в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России. Увеличить дозу Достинекса до 6 таблеток в неделю. По всей видимости заключение о возможности проведения ЭКО я не получу? На 5 табл. ПРЛ. 1432,64 мкМЕ/мл.(102-496).

но ведь из отделения нейро Вас проконсультируют в ЭКО, тут подстраховка