Антиретровирусная терапия, лейкопения, лечение тирозолом
 

Здравствуйте. На приеме пациентка, 30 лет

Узи Щж объем* 95 мл, в перешейке узел 30*28 мм, в правой доле 32*28*27 мм и 17*15 мм, в левой доле 18*20 мм и 12*10 мм
От 19.04.21 ТТГ менее 0.05, Т4 св 43 (норма до 22), АТ-рТТГ более 40.
Б/х АСТ 59, АЛТ 84 (норма до 31)
ОАК Нв 105, лейк 2.99, тр 262, СОЭ 33, п/я 1, сегм 59.
При осмотре-экзофтальм, на дообследование к офтальмологу направлена.
Пациентка получает антиретровирусную терапию.
В госпитализации в эндокринном отделении ей отказали, направили лечиться амбулаторно с рекомендацией принимать тиреостатики+преднизолон по поводу лейкопении.
Я не могу направить пациентку на РЙТ-его нет в нашей области.
Не считаю, что есть показания для приема преднизолона.
Как поступить в этом случае, назначить тирозол в небольших дозах 10-15 мг и контролировать ОАК? Со слов пациентки, инфекционист не разрешает оперативное лечение в ближайшие 2 года.

ЗО нашим эндокринным отделением рекомендует назначить преднизолон 20 мг/сут и направить на конс. К инфекционистам-решить вопрос о возможности лечения тиреостатиками на фоне антиретровирусной терапии, и о возможности снижения дозировки данных препаратов. И только после получения заключения от инфекциониста добавить тиреостатики к преднизолону. Насколько правомерна такая схема лечения?

В данном случае радиойодтерапия не является методом выбора. Оперировать надо.

Спасибо, как быть с тиреостатиками?

По поводу лейкопении - преднизолон не является ни методом профилактики, ни методом лечения тиреостатической лейкопении и агранулоцитоза. Небольшая лейкопения характерна для ДТЗ и не является противопоказанием для приема тиреостатика. Причём в нормальной дозе - при тех цифрах, которые вы пишете, вы на 10-15 мг тирозола будете её больше года компенсировать.
Если именно нейтропения (абс. к-во нейтрофилов? ) и именно тиреостатическая, и с отрицательной динамикой на фоне приема тиреостатика - Оперировать как можно быстрее, но в хорошем учреждении (ЭНЦ по квоте?) после тщательнойподготовки - пламмерунг, плазмаферез.
И даже если на тиреостатиках все будет нормально - все равно оперировать сразу же при достижении эутиреоза. Шансы на успех консервативной терапии тут меньше чем нулевые.
С планшета не могу перенести ссылку, но посмотрите прикрепленную тему в разделе Тиронет для врачей - "Лихорадка при приеме тиреостатиков"

У нее лейкопения на фоне ВИЧ. Со слов пациентки (анализов на руках со спид-центра нет)-уровень лейкоцитов раннее был меньше. Поэтому и спрашиваю про тиреостатики. Абс. Кол-во нейтрофилов сейчас получается 1.7

Тему про лихорадку конечно читала. А относительно дозировки тирозола-из-за праздничных дней не получится амбулаторно проконтролировать ОАК в ближайшее время, поэтому хотела начать с небольших доз, раз в стационар не берут.

Как ни странно, но небольшие дозы не спасут... причём в обоих смыслах - ни от ДТЗ, ни от агранулоцитоза

Поняла, спасибо Вам!

Добрый день, на фоне лечения тирозолом начали снижаться еще и тромбоциты, в последнем анализе до 80. Эутиреоза пациентка еще не достигла-поэтому операцию пока не планируем. Как быть в этом случае? Отменять тирозол? Назначить преднизолон?

Если достижение эутиреоза невозможно, оперируем с пламмерунгом, прикрываясь стероидами, можно провести плазмаферез.

Проблема в том, что со слов пациентки, инфекционист запретил делать операцию в ближайшее время -низкий уровень СD4 клеток.
Сейчас она принимает тирозол 10 мг/сут, от 3.06: Т4 св 15.8 (норма до 19), Т3 св 9.07 (норма до 5.7)-это было на 20 мг. Новые результаты в работе.

Такой уровень тромбоцитов-противопоказание к тирозолу? Можно ли продолжить лечение тиреостатиком и надо ли в этом случае добавить преднизолон?

Ну не бросать же ее в тиротоксикозе,в конце- концов тромбоцитарную массу и перелить можно. Почему Вы так хотите дать преднизолон?
А замечательные CD4клетки когда восстановятся?
У нее ведь большой многоузловой зоб, даже не ДТЗ, здесь напрямую нужна операция- может , обсудить ситуацию со специалистами по ВИЧ покруче?

Спасибо, ей сказали только через 2 года можно, я направила ее за письменным заключением.

Поняла, что преднизолон не нужен.
Она лечилась в стационаре, где ей все же назначили преднизолон 10 мг по поводу лейкопении.я его амбулаторно постепенно отменила. Последние лейкоциты 3,5, нейтрофилы всегда норме, нейтропении не было.

В итоге пришли новые результаты: тромбоциты 100, лейк 2.6, формулу пациентка не сделала. ТТГ 0.004, Т4 10.7 От оперативного лечения категорически отказывается..

А почему ? Любопытно узнать, надо посмотреть. Вообще до хрена и больше алгоритмов подготовки к оперативному лечению при ВИЧ, некогда просматривать
Понимает ли врач, что ДТЗ - не насморк и тирозол - не леденец?

Врач-инфекционист похоже не понимает. Но письменного заключения на руках у пациентки нет. Она тоже не хочет понимать серьезность ситуации. Я прошу сходить к инфекционисту как можно скорее-она говорит, что запись только в августе. МОЖЕТ БЫТЬ получится раньше. На приемы не приходит. Результаты анализа выслала мне в вотс ап.. к хирургу-эндокринологу сказала что если и пойдет, то оперироваться откажется. Как быть мне в такой ситуации, не понятно..

CD4 -48кл/мкл, со слов пациентки, операцию можно выполнять, когда будет не менее 200.

Да Бог со словами пациентки- я пробежала глазами - ссылок миллион, это вполне можно уточнить

Конечно, нужно пытаться пролечиться РЙТ

Так я ее направляю на оперативное лечение, она отказывается, потому что доверяет своему врачу-инфекционисту.

И чудесно- в чем проблема? Нужно срочно изобрести новый способ лечения или познакомиться с литературой\ познакомить с ней врача\ уточнить у других инфекционистов? Живем как живем.

Большое спасибо всем за внимание к моему вопросу.

Да полноте, тут нa самом деле много любопытного. Она заболела ДТЗ на фоне HAART, что с глазами?
Нужен прямой контакт с инфекционистом - мб, доктор считает ДТЗ простым насморком?
иЛи считает , что ВИЧ не в ремиссии опасно оперировать?

Офтальмолог осматривал в декабре- дз: миопия слабой степени. В стационаре повторного осмотра и дообследования не было проведено, а по моему направлению разумеется она не ходила. Активно жалоб не предъявляет.
Прямого контакта с доктором, к сожалению, нет, т.к она наблюдается в СПИД-центре. Но сегодня проконсультировалась с нашим инфекционистом, он не считает, что у пациентки есть противопоказания к оперативному лечению.
Но поскольку пациентка отказалась приходить на прием, планирует продолжать пить тирозол, ОАК пересдавать в ближайшее время не будет, делать операцию боится, в такой ситуации я ей уже ничем не помогу.

Будем посмотреть...
Елена, Вы не хотите подать этот клинический случай в журнал КЭТ?

Да, я бы подала, но для этого надо же прийти к какому -то логическому завершению? Если она сейчас совсем пропадет из моего поля зрения, и статью не написать. Кстати, прямо вчера читала про похожий клинический случай в журнале "проблемы эндокринологии".

Что-то я забыла о такой публикации. Бросьте , пожалуйста. ссылку
А вы начните писать - может быть, попросим коллег - специалистов по НААRT прокомментировать

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо, я начну.

Да, спасибо - вспомнила и именно поэтому спрашивала , что было вначале 0 ВИЧ или ДТЗ был до ВИЧа

Диффузный многоузловой зоб выявлен в 2014 г, на тот момент эутиреоз. Потом не наблюдалась, год назад выявлен ВИЧ, тогда же начала получать терапию, и в апреле 2021 г выявлен тиреотоксикоз.

О! Вот еще непонятка Вашей истории- у нее то ли Грейвс с узлами, то ли многоузловой - но скан отверг ФА. Словом, ест о чем. Красивая линия - предшесnвующий многоузловой и HAART как "новый удар по иммунной сиcтеме"

Да, но сцинтиграфию не делали. АТ-рТТГ только сдавала перед назначением тирозола. Займусь статьей в ближайшее время.

Тогда нам здорово не хватает сцинти