Полиурия и другие симптомы
 

Уважаемые доктора, помогите, пожалуйста, разобраться в непростой ситуации.

М.,40 лет, 181/67. Лет 10 назад впервые появилась полиурия до 3.5 литров в сутки. Обычно она возникает приступообразно. После приступа диурез возвращается к норме. Потребление жидкости около 2 литров в сутки.

В 2010 году обследовался у нефрологов, ничего внятного тогда сказать не смогли, хотя при измерении суточного диуреза он много раз был положительным. Но тест на концентрацию мочи был нормальным. Потом на несколько лет все успокоилось.

В 2016 году был выявлен значительный дефицит витамина Д – 5.63. После 2х месяцев приема по 1000 в день уровень поднялся до 19.68. Дозу увеличили до 5000 в день. Через 3 месяца уровень витамина Д поднялся до 49.34

Но при этом чувствовать себя я стал значительно хуже. Появилась слабость, утомляемость, тошнота, боли в животе. Хотя, может быть, с витамином Д это никак и не связано

Весной 2017 вновь появились приступы полиурии. Внезапно начинает выделяться очень много мочи (уже до 4.5 литров в сутки). После чего появляется слабость, разбитость, тошнота, боли в мышцах, чувство озноба при нормальной Т. В общем, очень плохое самочувствие, даже сложно описать словами.

Мой терапевт, у которого я давно наблюдаюсь, не скрывает, что не имеет ни малейшего понятия, что со мной происходит.

Последний эпизод полиурии был несколько дней назад. Диурез 4.5 литра. Терапевт отправил к эндокринологу. Эндокринолог заподозрил нарушение обмена кальция и назначил анализы. Вот результаты:

Паратгормон 4.81 (1.6 – 6.9)
Кальций 2.53 (2.1 – 2.55)
Ионизированный кальций 1.16 (1.03 – 1.23)
Креатинин 109 (64 – 111)
Калий 4.5 (3.5 – 5.1)
Натрий 140 (136 – 145)
Хлор 102 (101 – 110)
Фосфор 1.36 (0.87 – 1.45)
Альбумин 50 (35 – 52)
ЩФ 66 (40 – 15)

После чего эндокринолог сказал, что это не гиперкальциемия и он не знает что дальше делать.

Посоветуйте, пожалуйста, в каком направлении искать причину приступов полиурии

Осмоляльность мочи?
Глюкоза крови ?

Глюкоза крови 4.2 - 5.0

Про осмолярность мочи первый раз слышу за все годы, никто из врачей никогда про это не говорил. Где можно сделать этот анализ?

ФГБУ ЭНЦ,Дм Ульянова 11

Спасибо. Проба из суточной мочи сдается?

Можно в порции.
Скажите , а Вы можете провести ночь без питья воды и жидкости ну вот хоть с 6 вечера ?

Думаю, что смогу. Пить, конечно, захочется, но смогу. Когда после приступа полиурии появляется сильная тошнота, я мало пью.

Можно проверить. Каковы критерии возобновления приема жидкости? Просто жажда или что-то еще?

А утреннюю мочу сдадите на осмоляльность

Спасибо. Попробую

Я очень извиняюсь, если я не так понял правила форма. Вроде бы написано, что всё надо писать в одной теме.

Просматривал анализы и обнаружил странное повышение железа, при нормальном ферритине. Как можно попросить уважаемых гематологов посмотреть результаты?

Спасибо, Вадим Валерьевич. Полагаю, что надо пересдать для ясности.

зачем? что Вы будете делать с результатом, если опять будет повышено: ругаться с лабораторией, считать что все Ваши проблемы со здоровьем из-за повышенного железа? Учитывая дефицит вит. Д в анамнезе и наличие пограничных цифр других витаминов, после обследования в ФГБУ ЭНЦ, желательно исключить наличие мальабсорбции в организме (хр. нарушение усвоения пит. вешеств из ЖКТ)

Галина Афанасьевна, так получилось, что сегодня весь день не пил. Да и не хотелось. Начал собирать собирал суточную мочу для анализа на осмолярность. Планировал сделать порцию суточной мочи и порцию утренней после воздержания от приема жидкости. Сейчас захотелось пить. Можно ли терпеть до утра (получится 24 часа без жидкости) или не стоит? Диурез на сейчас уже 1200 мл.

Нет, уже все ясно - искать несахарный диабет не надо и эндокринолог особо не нужен. На всякий случай- кальций крови какой ?

Кальций 2.53 (норма лаборатории до 2.55). Посмотрел предыдущие анализы, кальций всегда у верхней границы нормы, один раз был 2.77

Давайте его оценим в моче

В суточной? Галина Афанасьевна, правильно ли я понимаю, что на осмолярность завтра сдавать анализ уже не надо?

Не надо; можно в разовой

Сдал кальций в моче, а заодно и другие электролиты на фоне полиурии. Диурез был 2300 мл, а выпито 1300, в предыдущий день диурез 2800, выпито 2100

Кальций 4.37 ммоль/сут (2.5 - 7.5)
Калий 41.41 ммоль/сут (25 - 125)
Натрий 168.00 ммоль/сут (40 - 220)
Хлор 168.00 ммоль/сут (110 - 250)
Фосфор 27.16 ммоль/сут (12.9 - 42)
Магний 5.91 ммоль/сут (3.00 - 5.00)

Общий ан. утренней порции мочи
удельный вес 1016
pH 5.0
лейкоциты 1 кл/мл
эритроциты 1 кл/мл
все остальное не обнаружено

Кальций в моче в норме, но магний повышен почти на 20%

Таким образом, проблем нет с идеей гиперкальциемии и кальциурии

Здравствуйте, Галина Афанасьевна! История получила продолжение. 2 недели назад внезапно появились сильные боли в области ребер слева. По УЗИ и КТ перелом 10го ребра. Получается, что спонтанный - проснулся с утра с сильной болью, ушибов и пр. не было. Денситометрия - остеопения (позвоночник -1.2, бедро -2). Кальций ионизированный 1.35 (N до 1.32), кальций обычный 2.39, вит. Д 21.6

Что посоветуете делать дальше? К кому обратиться чтобы разобраться в ситуации?

Ваша физическая нагрузка?
Особенности питания?
Соблбдение религиозных постов?

Физическая активность низкая, питаюсь обычно, никакие посты не соблюдаю

Давайте перейдем в очный режим - доберитесь либо дотЭНЦ, либо до клиники эндокриноооии Сеченовского Университета ( лучше начните с них, тем более по ОМС можно ) и дальше будем что- то думать

Галина Афанасьевна, в ЭНЦ к кому-то конкретно нужно обратиться либо к любому врачу в поликлинике?

Думаю, что Е Пигарова или Л Рожинская, Т Гребенникова, Е Мамедова.
На консультации покажете нашу беседу ( распечатка)

Спасибо, Галина Афанасьевна. Правильно ли я понимаю, что лучше придти на консультацию с набором необходимых первичных анализов (чтобы не терять время) - Ca, Ca++, Ca (моча), Фосфор, Паратгормон, Вит. Д, Альбумин, ЩФ?

Принесите, что уже сделали - там обсудим. Начните с записи на прием

Побывал на консультации в ЭНЦ

Анализы
Ca - 2.52 (2.15 - 2.55)
Ca++ - 1.18 (1.05 - 1.3)
Ca (сут. моча) - 1.74 (2.5 - 8.0)
Фосфор - 1.27 (0.81 - 0.45)
ПТГ - 58.1 (11 - 67)
Альбумин - 43.9 (35 - 52)
ЩФ - 76.6 (40 - 130)
Витамин Д - 16.20

В результате врач мне сказала, что не скорректировав витамин Д ничего конкретного сказать нельзя, т.к. некоторые анализы (в т.ч. кальций в моче) могут быть ложно изменены и назначила принимать вит. Д в приличной дозировке - по 50 капель 2 раза в неделю. То есть 50 тысяч ед. в неделю. Повторные анализы и консультация через 2 месяца.

Насчет перелома ребра ничего не сказала. Пересмотр диска с КТ в РОНЦ - не мтс.

Как-то боязно принимать вит. Д в такой дозировке

Скан заключения

Загрузил

Уточните, где и когда выставлен диагноз дерматомиозит?

Заподозрен в августе 2017, а окончательно установлен в НИИ Ревматологии в сентябре 2017

Врачи будут Вам очень признательны, если в будущем Вы будете информировать их о сопутствующих заболеваниях, особенно о таких как дерматомиозит.
Возможно, ревматологи имеют какое-то свое мнение по поводу болей в ребрах?

К сожалению, ревматологи тоже без понятия :(. С дерматомиозитом не связывают. С остеопенией тоже. Даже к денситометрии относятся скептически. Говорят, бывают странные расхождения с реальностью. Посоветовали только пересмотреть диск с КТ для уверенности.

Так что сейчас дилемма - что делать с кальцием, витамином Д и преднизолоном. Преднизолон можно немного отложить, но безопасно ли принимать вит. Д по 50000 ед. в неделю, если вдруг есть какая-то гиперкальциемия?

Во избежание новых сюрпризов скан ревматологического диагноза тоже выложите.

Сегодняшнее еще не отсканировал. Нет там сюрпризов :). К тому же как сказал ревматолог, с кальцием дерматомиозит не связан. Это к эндокринологам.

Сфотографировал заключение ревматолога

Вообще-то популяционные исследования показывают, что у людей с таким заболеванием в 3 раза повышен риск остеопороза и/или переломов вне зависимости от лечения стероидами или др. лекарствами:

Patients with DM/PM were 2.99 times more likely to experience osteoporosis than those without DM/PM. The risk for osteoporosis in DM/PM patients was higher than comparisons in different propensity score quartiles. DM/PM cohort, no matter treated with or without corticosteroids and immunosuppressant, had a higher risk than the comparison cohort. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Хоть диагноз дерматомиозит и выставлен, но 100%-ной уверенности у ревматологов нет. По их словам надо смотреть на ответ на лечение преднизолоном. Клинически в общем очень похоже (а какие-то моменты не похожи), но по словам ревматологов дерматомиозит очень разный.

Но что мне делать с кальцием и витамином Д? Пить или не пить?

Дерматомиозит или что-то ему подобное плюс остеопоротические переломы плюс дефицит или нижняя граница множества витаминов (Д, В9, В12) - всё может быть следствием целиакии или нецелиакийной непереносимости глютена, поиск вменяемого гастроентеролога, который сделает необходимые серологические тесты, а при их отриц. результате и биопсию 12-п.к. с оценкой по системе марш (для исклучения серонегативной целиакии) настоятельно рекомендуется;
дальнейшее чтение здесь или в др. аналог. источниках [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Но что мне сейчас делать с вит. Д.? Принимать по 50000 в неделю/не принимать/принимать в меньшей дозировке? Если я правильно понял, врач в ЭНЦ не могла полностью исключить гиперпаратиреоз. Но не повысится ли кальций на приеме таких доз вит. Д?

Прихоится сожалеть , что не интересует Вас версия о целиакии и дерматомиозите. С Елизаветой Октаевной поговорю в пнд.
Вы планируете отказаться от ее помощи ?

Диагноз дерматомиозит предположил продвинутый гастроэнтеролог. Я могу его спросить про версию с целиакией.

Почему Вы решили, что я планирую отказаться от услуг доктора в ЭНЦ? Не планирую. Просто ревматолог сказала, что они такие дозы витамина Д не назначают. И почитав интернет, мне на самом деле стало страшновато принимать 50000 в неделю. А если вдруг на самом деле гиперпаратиреоз?
Кальций не взлетит? Поэтому я и обратился за советом к Вам.

Но ведь Вам назначена насыщающая терапия и повторный контрольный визит.

Назначены. Но у меня появились опасения насчет такой дозы. Вот и интересуюсь у Вас не опасно ли?

Это нормально .

Спасибо, Галина Афанасьевна.

Появились данные в пользу предположения Вадима Валерьевича о целиакии

Цинк - 13.2 (10.7 - 18.4)
Железо - 11.98 (5.83 - 34.5)
Ферритин - 10.8 (23.9 - 336.2)
Фолиевая к-та (В9) - 4.18 (4.6 - 18.7)
Вит. В12 - 144 (180 - 914)

Вместе с поиском цеалиакии все это дело надо как-то восстанавливать?

Надо искать и восстанавливать