Клинические рекомендации по АИТ
 

Новый форум предлагает нам новую форму работы - опрос.

С проектом "Первый шаг к консенсусу по АИТ" большинство из наших посетителей знакомы - он был опубликован в журнале "Проблемы эндокринологии" и в прошлом журнале "Тиронет". Предлагаю всем (за исключением авторов)принять участие в опросе.

Хорошая статья. Много правильного. К сожалению мне право на голосование не дано, но поддерживаю.

Замечательная работа. Полностью поддерживаю авторов. Проголосовал "ЗА".

Желаю успешного внедрения в клиническую практику, которое судя по-всему будет проходить "большой кровью". Согласен выступить в качестве донора, готов пожертвовать еще чем нибудь в случае инвазии сего консенсуса в детскую эндокринологию!

Нет уж ,молодых обескровливать не будем !! Тут нужна старая ,ядовитая ,закаленная в боях !!
Задача молодежи - теснить ряды .Статьи .работы .участие в тиронете .

Чтобы увидеть результаты голосования пришлось голосовать за себя... Интересно было бы знать с чем не совсем согласны 2 участников голосования? Расскажите, если можете.

Да простит меня Света, но один из 2-х - это я. С чем я не совсем согласен я уже говорил в соседней конференции, потому не буду повторяться здесь.;)

Ведь есть кнопка "Просмотр результатов" рядом с кнопкой "Vote".

Неужели она работает только у меня? Если так, я могу сообщать счет. Пока: 7, 3, 0, 0.

Просмотр результатов работает даже для незарегистрированных участников.

Учитывая имеющиеся в нашем распоряжении данные о применении иммуномодуляторов у пациентов с АИТ и вторичной иммунной недостаточностью, ироживающих на територии Брянской области преждевременным кажется решение об отказе от иммуномодуляции и экстракорпоральной гемокоррекции. Подробно- в личном общении по email

Пожалуйста,.подумайте , какие иммуномодулятры и как Вы применяли , в чем были цели и конечные точки исслдеования , как Вы проводили иследования ( плацебо -контроль .вид рандомизации ) .наборы каких форм Вы применяли для определения антител . какой там стандарт в этих наборах ,были ли на протяжении всего исслдеования одни и те же наборы ....

E-mail я так и не получил. Может, все-таки, обсудим эту проблему здесь.

Под нашим наблюдением находилось 120 человек с ХАИТ. У всех больных был выявлен клинически и подтвержден лабораторно синдром вторичной иммунной недостаточности (определение Ти В-клеточного звеньев методом фенотипирования лимфоцитов в тестах розеткообразования с частицами, покрытыми МКАТ; определение основных классов Ig по методу Манчини, фагоцитоз в стандартной взвеси живых стафилококков, ЦИК при помощи преципитации полиэтиленгликолем). Диагноз ХАИТ подтвержден на основании клиники, данных УЗИ (УЗ сканер TOSHIBA SAS 240), анализа результатов тонкоигольной пункционной аспирационной бипсии щитовидной железы с последующим цитологическим исследование ( у больных с узловой формой ХАИТ), наличия в крови аутоантител к ткани щитовидной железы (МА, ТГ) на анализаторе "Амерлайт"конкурентным методом, основанном на усиленной люминисценции ( Обнинские наборы). Исследование ТТГ , сТ4 (Чехия, "Иммунотек"). В течение 4-х лет наблюдения материалы и методы не менялись. 60 человек составили опытную группу (1- получали заместительную терапию гормонами, иммуномодуляторы - иммунофан, полиоксидоний, тимоген, Т-активин. Выбор иммуномодулятора зависел от сопутствующей патологии ( больным с сопутствующей аллергопатологией Т-активин не назначался) и материальных средств пациентов. ; 2- получали заместительную терапию гормонами+иммуномодулятор+плазмаферез ( пациенты с сопутствующей аллергопатологией, другими аутоиммунными заболеваниями, пациенты с высокой аутоагрессией - титры антител к МА,ТГ 1:20480-1:163920) 3-заместительная терапия+ плазмаферез). 60 человек составили контрольную группу (получали заместительную терапию гормонами).

Правильно ли я поняла ,что первичный гипотире0з был только у 80?
Просматривал ли пунктаты независимый цитолог ?
Что такое группа ,получавшая гомоны ( какие )
В чем была цель лечения ?
,

По независящим от нас причинам во вчерашнее сообщение вкралось досадное недоразумение: не разобравшись в представленном тексте, оператор, не имеющий медицинского образования, перепутал методики определения АТ и гормонов.
Рассыпаемся в извинениях.
Определение СТ4, ТТГ (иммунотек, Чехия) методом ИФА на "Амерлайте" - усиленная люминисценция. Ауто АТ путем РПГА с эритроцитарными диагностикумами (Обнинск)

Г.А. Мельниченко.
-80 (кстати откуда эта цифра?) человек не имели первичного гипотиреоза
- у нас, в глуши Брянских лесов, трудно найти независимого цитолога, тем паче за бесплатно, так что на вторй вопрос- тоже НЕТ.
-перед включением в исследование все больные наблюдались у эндокринолога с DS: АИТ и получали терапию гормонами (L- тироксин, эутирокс) в связи с гипотиреозом а т.ж. узловыми формами АИТ, однако стойкого эутиреоза достичь не удавалось. Все пациенты имели сопутствующие рецидивирующие хронические заб-я ЖКТ, МПС, ВДП, герпес, аллергопатологию(что и послужило поводом для направления на консультацию к иммунологу)
-Целью лечения бла ликвидация синдрома вторичной иммунной недостаточности( отсюда и назначение иммуномодуляторов), а наблюдения по более благоприятному течению АИТ появились по ходу действия

То обстоятельство ,что больные наблюдались с диагнозом АИт ,не означает ,что АИТ был .
Еще больше удивляет тот факт ,что не удалось достичь компенсации гипотиреоза .Обычно это удается сделать .назначив тироксин в дозе,соответствующей 1,6 мкг на кг реальной массы тела и проверяя уровень ТТГ не раньше .чем через два месяца после выхода на расчетную дозу . Какой же была доза у Ваших больных и чем Вы объясняете отсутствие компенсации ?
Нельзя ли еще раз внятно объяснить критерии включения -
у всех увеличен уровень антител ? Метод определения ?
У всех - диффузная гипоэхогенность , объем железы ?
Если не у всех гипотиреоз ,то что у остальных .
Что лечили - соотношение килеров к хэлперам ,уровень иммуноглобулинов , или человека . Если последнего , то стремились к устранению чего - гипоэхогености .объема ,гипотиреоза ?
как рандомизировали группы ?были ли они сопоставимы......

Уважаемый иммунолог!

Интересно, что такое узловая форма АИТ??? Если можно, подробнее.

Собрать в одном месте 60 больных с невозможностью компенсации гипотиреоза достойно книги рекордов Гиннеса (хотя, конечно можно, если вообще не компенсировать).
Неужели этим больным помог полиоксидоний или плазмаферез???
Может лучше к другому эндокринологу???
Из чего исходили доктора, делая выбор между L-тироксином и эутироксом???

Я думаю, что проблема выбора между «L-тироксином» и «Эутироксом» не самая большая, поскольку и тот и другой - левотироксин. Коллеги, давайте учитывать, что наш уважаемый иммунолог, как я понял, не клиницист и несколько по-другому смотрит на вещи чем мы.

Я безусловно повторяю то, что написано в самом тексте статьи, но это очень важно, поскольку дискуссия эта во многом стандартна.

Итак.
1. В природе, как сказали Г.А. и В.Э. не бывает такого, чтобы получая Т4 в адекватной дозе у человека не был бы компенсирован гипотиреоз. Исключение составляют казуистически редкие случаю мальабсорбции Т4, само существование которых подвергается сомнению. Или же речь идет об игнорировании пациентом рекомендаций врача по приему препарата.

2. Единственной проблемой, которую несет человеку сам по себе АИТ - является гипотиреоз. Если гипотиреоз УЖЕ развился - рассуждения о течении АИТ лишены смысла, поскольку он УЖЕ ПРИТЕК. Дальше течь некуда.... То есть попытки какого-то вмешательства в АИТ, уже приведший к гипотиреозу ЛИШЕНЫ СМЫСЛА (Поздно пить «Баржоми», если почки отвалились).

3. История попыток назначения при АИТ иммуномодуляторов уходит корнями в мрачные годы периода застоя, в которые была создана наука ЛЕВИТОЛОГИЯ с примкнувшими к ней теориями. Поразительно, что все это продолжается. Если собрать все статьи про Т-активин (препарат известный только в странах СНГ) при АИТ - получится целая книга...., которую без слез читать невозможно.

4. С позиции клинициста, нормализация какого-то параметра, который не относится к истинному исходу заболевания, обозначается как СУРРОГАТНЫЙ. Иными словами, если после назначения Т-активина (или ему подобных) изменился какое-то показатель пресловутого иммунного статуса (пускай лучшую сторону), это еще не значит, что имеет место положительная динамика в течении АИТ. Изменение количество В-лимфоцитов или антител - В ДАННЫЙ МОМЕНТ не означает нарушение качества жизни, инвалидизации, смерти и невозможности размножаться (перечисленны истинные исходы в медицине).

Кроме того, не факт, что описанные изменения связаны именно с назначение этого Т-активина.

Чтобы это доказать улучшение прогноза АИТ на фоне назначения какого-либо иммуномодулятора, необходимо организовать многолетнее (исходя из имеющихся представлений – несколько десятков лет) плацебо-контролируемое исследование, в котором части людей с эутиреозом и антителами к щитовидной железе будут давать Т-активин (это уде нарицательное), а другой плацебо (на худой конце ничего). Отнесение к группам – рандомизационное. Если в группе, которая пьет этот иммуномодулятор гипотиреоза окажется меньше…..

… Придется доказывать на современном методологическом уровне, что это произошло это НЕГО, что ЕГО прием ничем опасным не чреват (ну, как продолжительность жизни уменьшится), что ЕГО прием экономически оправдан.

Увы, мы живем в медицине с новой методологией, которая сама по себе – отдельная наука.

И все зачем….?????? Риск развития гипотиреоза у женщины – носительницы антител – 2% в год. А, возвращаясь на круги своя, ничем другим кроме гипотиреоза АИТ не опасен, а гипотиреоз, прошу прощения, лечится ПРИМИТИВНО и при наличии в аптеке препаратов Т4 и некоторого количества мозгов в голове пациента, которое достаточно для того чтобы каждое утро выпить таблетку, гипотиреоз – не болезнь а образ жизни, в котором практически нет ограничений, включая возможность рождения 10 детей, заведения 10 любовников, лазанья по горам, пития водки, курение марихуаны и прыганья с парашютом… (лично мне, болше нравиться через "ю").

Жаль, что просмотрело более 340 посетителей, а ответило всего 11 человек.........

Вот у нас,слава богу, получили фильтры для плазмофереза! Я думаю, может впасть в маразм,и потратить их все на больных с АИТ??????.......... Пусть все остальные больные (с тем же перитонитом) обойдутся.........

Так и посупайте!

Пациенты с антителами к щитовидной железе - более платежеспособны, чем с перитонитом. У такого подхода большое будущее.

На сегодняшний день "Первый шаг..." безумно актуален. Мне известны случаи, когда несчастный АИТ лечат метотрексатом, подводя под это профессорско-научную базу, я уж не говорю об использовании в лечении АИТ НПВС и ГКС.

Наташа!

Спасибо, что участвуете в этой дискуссии.

Мы наверное не доживем до светлого дня, когда перестанут задавать вопросы относительно лечения АИТ ГК и даже цитостатиками. Или предпринимать действия...

Последний вопрос был задан из зала 4-го Российского съезда эндокринологов. Записка относительно ГК попала к Е.Н. Гриневой, а записка про цитостатики ко мне.

Елена Николаевна сазала, типа: "Сколько можно спрашивать...". Я пошутил про лучшее средство от перхоти, которым является гильотина.

Может не стоило... Может вместо этого надо было сказать: "Нет, дорогие коллеги, по самым свежим данным антитела к щитовидной железе цитостатиками не лечатся" (по последним данным разведки).

Интересно, кому первому пришла в голову сия светлая мысль о цитостатиках...?

"Интересно, кому первому пришла в голову сия светлая мысль о цитостатиках?"

Насколько мне известно, идея эта посетила независимо целый ряд "светлых" голов. Но приводить их имена здесь не нужно. Зачем создавать славу Геростратам?

Уважаемые коллеги! Благодарим за оказанное внимание нашему скромному сообщению. Попытаемся еще раз изложить свою точку зрения.
Г.А. Мельниченко:
Вы, пожалуй, единственная участница дискуссии, которая конструктивно и без ёрничания попыталась разобраться в поднимаемых нами вопросах. По поводу «наблюдения с диагнозом АИТ» и наличия АИТ в нашем случае сомнений не возникает , ибо диагноз был установлен эндокринологами БРЯНСКОЙ области, работающими в нашем ДЦ и имеющими значительный опыт диагностики заболеваний щ.ж.(сравните статистику в целом по России и эндемичной по йоду, пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС Брянской области). Эндокринологическое отделение ДЦ №1 имеет статус противозобного диспансера и осуществляет Государственную программу «щитовидная железа». Ставить под сомнение их диагнозы по меньшей мере не коллегиально. Тем не менее еще раз повторим, что диагноз АИТ был поставлен на основании характерных данных УЗИ щ.ж, наличия в крови аутоантител к МА и ТГ ( в РПГА с помощью эритроцитарных диагностикумов для выявления аутоантител («Эритрогност-Тирео»,г.Обнинск), данных тонкоигольной пункционной биопсии с последующей цитологией ( чаще при гипертрофической, диффузно-узловой форме). Исследование ТТГ, сТ4 проводилось методом ИФА на анализаторе «Амерлайт».
ДЛЯ ВСЕХ:
Полностью специальность наша звучит как клинический иммунолог-аллерголог, так что больных мы консультируем и лечим, причем, как утверждают, довольно успешно. Взгляд на проблему действительно несколько другой. В дs АИТ для нас важна аутоагрессия и ее последствия, а не коррекция гипотиреоза, которой несомненно занимаются уважаемые эндокринологи. Мы не беремся лечить иммуномодуляторами и плазмаферезом ВСЕХ пациентов с АИТ, данные методы правомочны лишь при наличии синдрома вторичной иммунной недостаточности и аллергопатологии у этих больных.
Почему при других аутоиммунных процессах титры аутоантител определяют активность процесса разрушения органа и прогноз? Щитовидная железа -особый случай? ( общеизвестно, что Ат к МА активируют систему комплемента, что ведет к разрушению клетки (АЗКЦ).
Лично г-ну В. Фадееву:
«Пить» Т-активин, все равно, что закапывать Л-тироксин в глаза.
Много ли у Вас «знакомых парашютистов» с титрами Ат к МА >1:163981, они еще прыгают?
Период застоя как раз и отметился отношением к ИММУНОЛОГИИ как к псевдонауке и «продажной девке империализма»( пардон). Это отношение с Вашей стороны, увы, мы видим и до сих пор.
Искренне Ваши иммунологи

Уважаемый иммунолог!

Спасибо, что продолжаете участвовать в этой дискуссии, несмотря на нашу агрессивность и напор.

Возможно я ёрничаю, но обсужать проблему АИТ в контексте Т-активина (куда бы его не закапывали) и плазмафереза я, увы УЖЕ не могу. Это обсуждение длится слишком давно.

Иммунологи в этом не виноваты, но то БЕЗУМИЕ, которое творится в отечественной тиреоидологии, к сожалению, базируется именно на радикальном взгляде на аутоиммунный тиреоидит, которое уникально для нашей страны. Это распространяется на все аспекты проблемы - от эпидемиологии, до клиники.

Возможно, измучившись обсуждать эту проблему в этом контексте, я пропускал некоторые логические ходы. Думаю, статья "Первый шаг" обсуждает почти все аспекты КЛИНИЧЕСКОЙ проблематики АИТ.

К иммунологии мы относимся прекрасно и с удовольствие читаем статьи и обзоры об аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы в "Immunology", "Immunology togay" и ряде эндокринологических журналов.

Это фундаментальные работы, изучающие патогенез аутоиммунной патологии. И этим нужно заниматься со значительно болшим рвением, чем наши коллеги эндокринологи занимаются лечением АИТ иммуномодуляторами, чем (опять же, увы) занимаются В ШИРОКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ только в нашей стране.

Как я уже говорил, слова "Т-активин" я не встречал в почитаемой мной литературе, опять же вне зависимости от метода введения. На сочетание слов АИТ и плазмаферез ни одна медицинская поисковая система не выдаст ни одного источника.

Вы не задумывались над вопросом о том, что в странах с высокоразвитой медицинской наукой НИКТО не пытается лечить АИТ плазмаферезом и неведомым там "Т-активином"?

Вы пишете, что у Вас другой взгляд на проблему и

В дs АИТ для нас важна аутоагрессия и ее последствия, а не коррекция гипотиреоза, которой несомненно занимаются уважаемые эндокринологи.

Но проблема в том, что единственным последствием для щитовидной железы, которое имеет аутоагрессия по отношении к ней и которое имеет общепатологическое значение является именно гипотиреоз и ни что иное.

Если речь идет о фундаментальных работах, изучающих иммунный ответ, другое дело. ИХ АКТУАЛЬНОСТЬ НЕ ВЫЗЫВАЕТ СОМНЕНИЙ!
Но при чем здесь тогда плазмаферез и "Т-активин", которые назначаются конкретным больным, не будучи показанными при этом заболевании? (Хотя это далеко не всегда заболевание).

Под показаниями я имею в виду общепринятые показания, которые подтвердили свою эффективность в работах, проведенных на современной методологическом уровне.

Плазмаферез для человека значительно более опасен, чем антитела к щитовидной железе, которые совершенно не обязательно приведут к развитию гипотиреоза. Антитела - это лишь риск гипотиреоза - около 2% в год, о чем писалось...

В отношении парашютистов:
Среди обратившихся в Москвскую женскую консультацию беременных женщин 17% имеют антитела к щитовидной железе. То есть это молодой и трудоспособный возраст. Чем старше, тем антител становится больше и общая доля антителоносительства в популяции достигает, по данным ряда исследований 20% всех женщин.

В Москве живет 10 млн человек. Даже если антила к щитовидной железе имеют 10% людей - получится около 100 тысячь человек. Очень высока вероятность, что кто-нибудь из этих 100 тысячь посещает один из московских парашютных клубов. Думаю есть и альпинисты.

Какой-бы у него не был титр антител к щитовидной железе, если последняя работает нормально, это не помешает его прыжкам. Если же развился гипотиреоз, на фоне его адекватной компенсации парашют не противопоказан.

Думаю, что родить ребенка значительно сложнее, чем прыгнуть с парашютом. В этой связи, у меня много "знакомых" женщин с антителами и даже БЕЗ щитовидных желез, которые это успешно сделали.

В этом длинном послании я абослютно не ёрничал. Заранее извиняюсь, если задел что-то, не относящееся к сути обсуждаемого.

Почти уверен, что не переубедил Вас, но надеюсь, что Вы примете к сведенью достаточно распространенное мнение клиницистов, которые постоянно работают с больными с разнообразной тиреоидной патологией.

Еще более надеюсь, что Вы продолжите дискуссию.

Уважаемый Иммунолог!

Известно, что в медицине было несколько революционных открытий – наркоз, антибиотики, трансплантация. За иммунологией и генетикой – следующая революция. Я думаю, что подобную точку зрения разделяют все участники дискуссии.
Даже, если Вы сможете побороть аутоагрессию при АИТе, развившийся гипотиреоз останется. Ради чего стоит копья ломать? Может лучше начать, к примеру, с гломерулонефрита или бронхиальной астмы? Столько людей Вам спасибо скажут. Или щитовидная железа более удачная модель для исследований?
И, ради Бога, простите за сарказм.

Спасибо за то ,что Вы сичтаете ,что я была более сдержана ,чем мои коллеги .
В рекомендации для биохимиков ( я писала об этой рекомендации в соврешенно неподходящем месте - в дискуссии о раннем климаксе ),составленной национальной ассоциацией по биохимии США ,говорится о том ,насколько неточны наборы по определению антимикросомальных антител - если Вы посмотрите эти данные , Вы ,пожалуй,.будете поражены .

Работы последних лет отвергают цитотоксическую роль микросомальных антител и привлекают внимание к преждевременному апоптозу.
Я ни слова не успела сказать о формировании выборки .(Вы сами должны были написать ,что исключили женщин в течение первого года после родов и т.д ).
На нашем сайте мы подробно пишем в разделе тиронет -журнал о том ,какие цели должно ставить любое медикаментозное лечение .
Предположим ,что Вы правы, и введение Т-активина предотвращает разитие гипотиреоза . Но тогда ответьте сами себе на вопрос- как должно быть спланировано исследование ,подтверждающее этот эффект ? Подтверждающее отсутствие побочных эффектов ?
Мы можем работать с врачами ,которых считаем лучшими на Земле - но это не отменяет необходимости правильного подбора групп и правильного планирования научной работы . Если существует такой катастрофически большой процент некомпенсированных гипотиреозов - значит . уважаемые коллеги что-то делают не так ( скорее всего ,не думают о комплаентности больных ). Мы много раз с грустью писали о том ,что в нашей стране критика дизайна работы рассматривается как личная обида .
Ведь по Вашему тексту можно предположить следующее - одну женщину Вы начали лечить поотому .что у нее был повышен титр антите ,другую -потому .что цитолог решил ,что это тироидит .третью - потому ,что был гипотиреоз . НО что ВЫ лечили ? Спасибо ,доктор . Вы волшебник .мне лучше ?Это результат ?

Сегодня говорил с человеком, который недавно общался с эндокринологами в нескольких городах.

К моему удивлению, я узнал, что статью наши коллеги прочитали и даже обсуждают. Само по себе это, даже при условии активного неприятия ее содержания, уже очень важно. При этом все знают, что в "Проблемах" предложено развернуть дискуссию.

Действительно, есть много несогласных. Было бы странно, если бы было наоборот.

Но увы, несогласие наряду с молчанием... Пока, за месяц проголосовало 13 человек, даже при условии анонимности, при условии, что на дискуссию входили более 400 раз.

Другими словами, если представить, что эти положения будут приняты какой-нибудь из наших ассоциаций в качестве рекомендаций, приведет ли это к какой-то динамике?

(Динамики чего? Еще один коллега, сказал мне сегодня, что объемы продаж препарата "тиреоидин" за последнее время увеличились вдвое).

Создается впечатление, что более или менее широко организовать обсуждения чего бы то ни было в нашей среде крайне сложно... А какой смысл в рекомендациях, если не произойдет их обсуждения?

С другой стороны, у наших коллег кардиологов и гастроэнтерологов существуют некие принятые рекомендации.

Как ни странно, при всем при том, что клиническая эндокринология достаточно структурирована (не так сложно изложить изложить на бумаге диагностические критерии) - у нас, эндокринологов, не существует подобных документов.

Я имею в виду, "Клинических рекомендаций" нет ни у Российской, ни у Московской ассоциации эндокринологов. Может они не нужны...? В том плане, что толка от них все равно не будет....

Уважаемые коллеги!
На моей взгляд клинические рекомендации по диагностике и лечению патологии щитовидной железы просто необходимы. Возможно тогда, вопросы о целесообразности назначения "малых операций" (коим является плазмоферез), цитостатиков и ГК, которые имеют крайне серъезные, если не сказать больше, осложнения не будут подниматься. Мне очень понравились "уровни доказанности назначения препаратов", которые я услышала из уст проф.Кобалавы Ж.Д. Так уровень А - основан на данных многоцентровых, крупномасштабных, рандомизированных и т.п. исследований; В - основан на данных небольших рандомизированных исследований, которые корректны, но количественно малы, С - основанием является соглашение экспертов! Если подходить с этих позиций, то, пожалуй, уважаемый доктор Фадеев абсолютно прав, и в случае АИТ препаратов назначать не надо до развития гипотиреоза. А под какую буковку попадут обсуждаемые на форуме препараты?
Но самое печальное это то, что в реальной жизни даже диссертации (в настоящее время!) защищаются по необходимости лечения АИТ этими чудовищными методамт.

Уважаемая Наталья!

Да НЕ я это считаю!!! (Все почему-то забыли про соавторов этой статьи. Их конечно сложнее чем меня обвинить в попрании святынь, которыми живет отечественный эндокринолог, но они и их роль трудно переоценить).

ЭТА "Крамола" уже 1000 раз писалось в разумной эндокринологической литературе за рубежом. Другой вопрос, что наши соотечественники увлекались Левитом.

Более того, при АИТ по тем или иным соусом могут обсуждаться не ПРЕПАРАТЫ, а только препараты L-тироксина. Не буду повторяться...

В связи с приведенными Вами уровнями доказательности, могу Вас расстроить еще больше. Например, использование препаратов тиреоидных гормонов при узловом зобе не попадает ни под одну из этих категорий. Дело в том, что есть локальные исследования, которые отвечают современным методологическим требованиям, но их результаты разнонаправлены. Еще более важно, что проспективные работы отслеживающие отдаленный прогноз (спустя десять и более лет) супрессивной терапии узлового зоба (включая оценку плотности костей и состояние миокарда) вообще отсутствуют.

Уважаемый Валентин Викторович!
Когда я ссылалась на вашу правоту по поводу отсутствия необходимости лечения АИТ, имела ввиду ваше выступление на 1 тиреодологическом конгрессе. Очень мне понравился ваш скептический экскурс в учебники и т.п. и смелое заяаление о лечении, вернее о нелечении АИТ. И помню реакцию уважаемого М.И.Балаболкина по этому поводу...
Мы, как мне кажется, забыли еще важный аспект проблемы - чисто практический. Вспомните, что бывает, если выставить диагноз АИТ, даже написав "эутиреоз"... Все врачи начинают объяснять самые невероятные заболевания именно этой патологией, а если пациент "непонятный", то все, он навсегда у эндокринолога с самыми невероятными заболеваниями. Последний случай - это девочка целиакией, которая лечилась в нашем (эндокринологическом!) отделении, посскольку у нее был АИТ.

Уважаемая Наталья (Вы не открыли нам своего отчества)!

Честно говоря, это выступление было слишком эмоциональным, равно как и вся конференция. Может это к лучшему, может нет, но следующая конференция, надеюсь, будет более продуктивной. Самое главное, чтобы к обсуждению проблем подключились не только выступающие.

У нас с Михалом Ивановичем, слава богу, прекрасные отношения. Это человек огромного кругозора, с которым можно с интересом обсуждать многие проблемы. Любая реакция, если она направлена на обсуждение проблемы, а не на личности - это нормально. Не нормально когда ее нет (см. выше).

На счет практичности проблемы - Вы, по-моему, абсолютно правы.
Если АИТ несет лишь риск гипотиреоза и порой весьма неопределенный, нужно ли сообщать об этом пациенту? Не лучше ли ограничиться рекомендацией исследовать функцию ЩЖ раз в 1 - 2 года и при планировании беременности, не вынося вердикты?

Сюда же всеобщая "сенсибилизированность" медицинской общественности на этот счет...

Уважаемый Валентин Викторович!
Никогда не был пессимистом, но толку видимо будет мало.
Одной из уникальных особенностей русской души, всегда было, есть и будет - желание послать кого-нибудь на три буквы, неважно какие, важно что именно на три, и по всей видимости, у русских эндокринологов - эти три буквы именно АИТ. Думаю, что положительным результатом этого консенсуса может явиться именно смена букв, например - УЭЗ.
С надеждой на светлое будущее родных сердцам русских эндокринологов АИТов,
Провинциал.

Уважаемый Валентин Викторович!
Вы не представляете на сколько приятно найти взаимопонимание по этому вопросу с вами (надеюсь и еще с кем-то). В последнее время я давольно часто не выставляю диагноз АИТ. Единственным исключением, пожалуй, являются женщины фертильного возраста. К сожалению, в нашей стране понятие "планирование беременности" отсутствует как таковое, поэтому, чтобы не обрекать несчастных (с субклиническим гипотиреозом) женщин на бесконечное лечение у гинекологов по поводу мифических аднекситов и т.п.,на мой взгляд, им необходимо не только выставлять диагноз, но и целенаправленно обследовать на выявление изменения функции ЩЖ. У меня есть вопрос, к сожалению, не потеме. Может вы можете помочь мне найти (есть ли какой-нибудь сайт?) нормативные документы по диабетологическим центрам?
С наилучшими пожеланими, Наталья Ивановна.

Спасибо! На счет центов - давайте решим вопрос по электронной почте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Какой регион Вас интересует? Или Вы имеет в виду зарубежные центры?

Забежал на работу буквально на минуту и первым делом просмотрел почту.
Спасибо Всем, мы продолжим участие в дискуссии после 12 декабря, жаль, но администрация нашего учреждения посылает нас в командировки на 1 и 2 недели в те самые юго-западные районы для спецдиспансеризации.
Мы вернемся, обязательно вернемся в дискуссию
иммунологи ДЦ №1

Как заставить больного ежегодно приходить на прием к эндокринологу, сдавать кровь на ТТГ, делать УЗИ ЩЖ, если у него нет "диагноза АИТ"?
Есть пациенты, которые с диагнозом гипотиреоз на фоне АИТ, жаловались на то, что этот самый диагноз АИТ не был поставлен ранее.
Способов вылечить АИТ у нас нет, но больной вправе знать что с ним происходит.

А зачем ЗАСТАВЛЯТЬ приходить каждый год на УЗИ и сдавать ТТГ с диагнозом АИТ ? У человека больше нет дел ,кроме как сидеть у нашего кабинета и сдавать кровь с ДИАГНОЗОМ ?
Если почему -либо выявлено антителоносительство или зоб ,то этот факт находит отражение в медицинской документации и человек получает рекомендиации - но не более того , он не ОБЯЗАН по приговору суда отмечаться в милицейском участке с информацией о сдаче ТТГ .
Более того, МЫ не должны обрекать человека НА ДИАГНОЗ возможно несуществующего заболевания ,имея лишь спорные изменения в лабораторных анализах .
Или пусть посидит ,родимый ,почитает энциклопедии о тироидите ( очень недурна энциклопедия 60-х годов ,объединяющая АИТ с лимфомой ) .
После этого уже добровольно все время у наших кабинетов проводить будет ,и на работу не пойдет .и с мужем разведется ,и иммунный статус сделает .и еще прорву всего .

Я обычно в случае обнуржения антител к щитовидной железе говорю о том, что речь идет о риске развития гипотиреоза в дальнейшем.

Если речь идет о женщине, которая в дальнейшем планирует беременность, объясняю, что ей необходимо предварительно оценить функцию щитовидной железы.

Формулировка достаточно нейтральная, но на тех кто вообще способен что-либо понять - действует.

Постановка диагноза АИТ в нашей стране может быть еще более опасна, чем не постановка. Глядишь кто-нибудь назначит плазмаферез (могу привести пример солидного московского учреждения), назначить неведомые иммуномодуляторы или глюкокортикоиды. Могут прооперировать, экстирпировав всю железу. В случае более органосохраняющей операции, могут ввести тироксин в культю или подвергнуть ее воздействию лазерного облучения. Если много других вариантов.

Давайте обратимся к примерам из других областей медицины. Кто-нибудь ставит диагнозы на основании обнаружения одних только антител в крови (к чему угодно) лишь для того, чтобы обязать (взять на испуг) больного приходить на прием?

Например, антинуклеарные антитела - бац - системная красная волчанка....

Ну, допустим не СКВ, но о каких-либо воспалительных процессах соединительной ткани антинуклеарные антитела информируют.
И беда, а не гордость современной медицины, что диагностика даже на очень ранней стадии целого ряда заболеваний не позволяет затормозить их развитие.
Именно поэтому, например, бессмысленно раннее обнаружение антител к бета-клеткам ПЖ.
И когда я на вашем форуме в разделе «Научные перспективы в тироидологии» ратовал, что поиск системных путей (а не заместительной терапии) лечения таких заболеваний должно быть главным направлением развития медицины, меня, скажем так, не поняли.

По-видимому ,не поняв господина Зайцева ,мы долго и бессмыслено писали ,что в тысячах лабораторий и клиник десятки тысяч людей пытаются усовершенствовать как пути диагностики заболеваний( в том числе ранней ) ,так и методы лечения .
Абсолютно не понимая мудрых советов , мы продолжали писать ,что задачей реальной медицины является работа с конкретным больным ,которому ,исходя из его конкретной клинической картины ,назначается то или иное РАЗУМНОЕ обследование , с тем , чтобы выявить то ,что надо выявить , исправить то ,что можно исправить ,и порекомендовать наблюдать за тем , за чем надо наблюдать .
Хочу заметить ,что текстуально это во многом совпадает с молитвой оптинских старцев ,просящих Бога дать им мудрость отличать то ,что можно исправить ,от того , с чем следует примириться .
На основании объединения данных различных стран принимается та или иная тактика ведения людей - скажем ,разумно ВСЕМ исследовать сахар крови и липиды минимум раз в три года после 45 лет ,или ВСЕМ женщинам проводить маммографию после 45 , или людям с факторами риска СД 2 контролировать сахар раз в полгода ,или больным с впервые выявленным СД" 2 типа ОБЯЗАТЕЛЬНО осматривать глазное дно с расширенным зрачком и т.д.
И таких рекомендаций ,которым НАДО следовать , чтобы доказанно улучшить качество жизни людей ,достаточно много .
НО нам почему -то милее другое - давайте всем проводить УЗИ щитовидной железы ,или всем смотреть кровь на все гормоны ,или всех посылать на МРТ чего -нибудь - авось да что-то и выявим.....
Если абсолютно здоровому человеку провести МРТ головы , у него минимум в 15 процентах случаев будут выявлены изменения ,напоминающие аденому или пустое седло , в надпочечниках при тех же условиях инсиденталома будет выявлена у 10 процентов ,на УЗИ щитовидной железы после 50 лет практически не будет неизмененных желез ,антитела к щитовидной железе выявят у 20-40% людей и т.д....
Продолжительность жизни в нашей стране на 20 лет меньше , чем в тех страенах .где не смотрят всем антитела к щитовидной железе ,кровь на ГОРМОНАЛЬНОЕ ЗЕРКАЛО , ИММУННЫЙ СтАТУС и не проводят МРТ всего тела на всякий случай.
А беседовать в интернете о том ,что хорошо бы сейчас что-нибудь этакое системное открыть для лечения - чтож ,оно неплохо тож... Я полезной перспективы никогда не супротив .... НО работать -то когда ?

И что любопытно - то .что считают НЕОБХОДИМЫМ делать в других странах - мы не делаем ( нам некогда , мы антителами пугаем !!! )
Так ,по данным Л.В Яковлевой , активно осмотревшей более 180 больных с диабетом ,находившихся в неэнкдокринологическом стационаре ММА ( не деревня Тютьково ! ) ,17 процентов нуждались В СРОЧНоЙ лазерной коагуляции сетчатки ,и более чем 30 процентам глазное дно либо вообще никогда не осматривалось .либо осматривалось более года назад .
НИ в одном случае ( кроме уже имеющейся язвы ) НИКОГДА в других городах больные диабетом при консультации эндокринолога не подвергались ОСМОТРУ стоп -эндокринологу некогда ,он Т=активин должен при АИТ назначить - мир без этого рухнет .
Я не помню ,чтобы ХОТЬ раз больной с диабетом рассказал ,что у него исследовали мочу на микроальбуминурию ... Ну понятно ,денег нет . А деньги по десять раз смотреть антитела к ТРО есть ?А кровь на ВСЕ гормоны ?А пролактин исследовать на седативных препаратах ?
И кстати , скажите , а если человек с антителами к ТРО получит столь радующий диагноз АИТ - кто из других специалистов скажет ему ( даже в случае опухоли головного мозга или лимфолейкоза - случаи из моей практики .и далеко не единичные )- нет , у ВАС наверняка есть другое заболевание .по-мимо АИТ ? Ну неужели Вы еще не знаете ,что ВСЕГДА будут произносить сакраментальное - ЭТО у ВАс от ЩИТОВИДКИ ....

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Во–первых, т.к. на форуме «Господин зайцев» - стало именем нарицательным, то первая часть имени пишется с прописной буквы, а вторая строчной.
Во-вторых, никому мудрых советов я не давал, хотя бы потому, что сам их не знаю. Попытался поднять эту тему, но её быстро закрыли: опять Господин зайцев о пустом.
И, наконец, Вы опять меня неправильно поняли: я ведь не о количестве или периодичности проведения различных диагностических исследований.

Уважаемый господин Зайцев! Вы уже полгода начинаете свои сообщения в ТИРОНЕТ с воспоминаний о том, как Вы начали обсуждать "Научные перспективы", а мы Вас завалили...

Кстати об антинуклеарных антителах.... Ей богу не вру, тому пол нашей клиники и половина института ревматологии РАМН свидетелей. Я исходно привел пример об этих антителах именно по этому...

Есть у меня пациентка М., которую в силу моей дружбы с институтом ревматологии и того, что я исторически занимаюсь надпочечниковой недостаточностью ко мне прислали окло 2 лет назад. Лет 15 назад на основании наличия антинуклеарных антител и неких "жалоб на жизнь" и "паршивое отношение к жизни по утрам" ей поставили диагноз СКВ. 15 лет проводилась терапия хорошими дозами преднизолона, включая пульс-терапию, периодически назначались цитостатики.

При НОРМАЛЬНОМ обследовании через 15 лет выяснилось, что СКВ нет. К нам она пришла с экзогенным Кушингом, тяжелейшей стероидной миопатией, разрывом нескольких сухожилий, остеопорозом и сахарным диабетом... и вторичной надпочечниковой недостаточностью.

Возможно, кто-то подумал о воспалительном процессе в соединительной ткани....

Поразительная особенность наших сограждан рассуждения о НАУКЕ, сидя на печи в лаптях с гусиным пером и чернильницей меня убивает ...

Фраза Г.А. об оптинских старцах, просящих Бога дать им мудрость отличать то, что можно исправить, от того, с чем следует примириться (лучше сказать, приходится) - это в мой адрес.

Я бы не хотел продолжения дискуссии в этом ключе. Она придумана для "консенсуса об АИТ". Даже голосование начато.

Отповедь понял, приму во внимание.
А фраза по поводу «Поразительная особенность наших сограждан рассуждения о НАУКЕ, сидя на печи в лаптях с гусиным пером и чернильницей меня убивает» - это в мой адрес?
Мне даже стало не по себе, настолько точно и реалистично Вы меня описали.

Конечно же речь не о Вас. На самом деле, мы очень благодарны, что Вы поддерживаете наши дискуссии.

Это общее впечатление и ощущение. При этом фраза и мысль эта достаточно избитая и надоевшая многим, которая уже начинает превращаться в бессмысленный плач и эстрадную сатиру времен поздней перестройки.

Короче, да здравствуют оптинские старцы.

Давайте поговорим об АИТ.... Лично мне это ближе.

спасибо, братцы!
 

Давно так не смеялся, почти до слез, прочитав последние сообщения на этом форуме. Браво! Отдельное спасибо другу этого форума (я это пишу абсолютно искренне, без всякой под***ки) г-ну Зайцеву.

Я дал зарок более не писать статей и не участвовать ни в каких дискуссиях по проблемам АИТ, йодо***на, ламп Чижевского, применения корневищ тапи***бура и т.д. Список можно продолжить. Не так давно отечественные историки на одной из встреч решили больше никогда не дискутировать с одним весьма экцентричным академиком-математиком, выпускающим угрожающе толстые графоманские книги с собственным трактованием истории. Чуть раньше другие академики, правда во Франции, решили более не изучать и не давать отзывы на конструкции вечного двигателя.

Может и нам пора, уважаемые коллеги?

Уважаемые коллеги! Читая сообщения на этой дискуссии я подумала, что те эндокринологи, которые реально изо дня в день занимаются больными, отслеживая их судьбу и дальше удивились бы: "Об чем спор?" От диагноза АИТ больше вреда, чем пользы ДЛЯ БОЛЬНОГО. Это как клеймо для больного и врач любой другой специальности не задумываясь говорит "все от щитовидки". Абсолютно согласна с Галиной Афанасьевной! Сегодня принимала экзамен у ФУВовцев, господи, что только не предлагали для диагностики АИТ! И на мой вопрос, ну ладно, замучили больного, отобрали кучу денег на исследование, а дальше что??? Если эутиреоз - пусть через годик прийдет, опять пообследуем. Вот она - имитация бурной деятельности! А реальные проблемы не решаются. И даже эта дискуссия показывает, что почему-то (ну совершенно не понятно почему) не всем ясен этот вопрос. Может один из выходов - это ЗНАЧИТЕЛЬНО ужесточить критерии диагностики АИТ, что бы практически нельзя было бы провести такое обследование, тогда не будут же писать в диагнозе "эутиреоз" и все (ведь это норма)? Как предложение?