Доступ для КАГ
 

Коллеги, простите конечно. У нас лучевой доступ пока не распространен и возникают регулярные споры с кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию
Просвятите несмышленного, законны ли их требования. А от как-то не очень хочется по пустякам жарить "глазунью" над трубкой.:bb:

Уважаемый коллега, законов таких нет, и в каждой клинике складываются свои отношения между кардиохирургами и интервенционными кардиологами, у нас лучевой доступ - уже рутина. У пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей мы всегда ищем возможность для лучевого доступа. Безусловно, чтобы выполнять исследования и интервенции лучевым доступом (плечевой используем крайне редко), нужно иметь в наличии различные расходные материалы (иглы, интрадьюсеры, диагностические катетеры и др.), пройти подготовку на рабочем месте в клинике где такие вмешательства на потоке (заставить Вас делать без опыта и оснащения, никто не вправе). Для выполнения ангиографии артерий нижних конечностей, Вам нужен катетер Pigtail 125 см, стандартный ангиографический проводник 0.035, гидрофильный проводник 0.035 типа Radiofocus TERUMO (он требуется при выраженной извитости брахиоцефальных артерий для катетеризации нисходящей аорты), 100 мл контраста (лучше визипак).

Proxor Спасибо конечно, но вопрос маленько не в этом.
Просто для КГ нужны определенные углы завалов, которые в наших условиях возможны только при укладке больного головой к трубке. В этом случае пульт управления остается на другой строне стола, а манипулирующий дохтур вынужден держась за подмышку уворачиваться от ЭОПа.
А собственно вопрос к тому, действительно ли существуют рекомендации по проведению ангиографии небедренным доступом при "перемежающейся хромоте". Если да, то укажите пожалеста ссылочку. :ay:

Рекомендаций таких нет, просто возникают вопросы о целесообразности пункции в измененные общие бедренные артерии, при ослабленной пульсации (или в 100% случаев у таких пациентов Вы делаете дуплекс?), возможна ситауции с субтотальным стеноз общей подвздошной артерии, сложности в следствии этого катетеризации аорты и выполнения КАГ и др. Мы в своей работе очень часто начинаем ангиографию с луча, в дальнейшем переходим (если ангиография переходит в периферическую пластику) на антеградный или ретроградный контрлатеральный доступ если есть возможность выполнить бедренную пункцию (нет пока еще на рынке у нас инструментов, для интервенций на бедре и голени с луча).

Так ведь перемежающая хромота может быть обусловлена синдромом Лериша. И тогда Вы просто не сможете пройти из бедренного доступа.

Но, в общем-то, на мой взгляд, есть 2 пути решения этой проблемы.

Путь №1, цивилизованный. Делать МС-КТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Все видно, вплоть до артерий стопы, и мучиться с артериальным доступом не нужно.
Путь №2, ангиографический. Если у пациента, по результатам УЗДГ, проходим бедренно-подвздошный сегмент с какой-либо стороны, идти бедренным доступом с этой самой стороны. Если имеется двусторонняя окклюзия подвздошных артерий или терминальной аорты - идти с руки. Уж лучевым ли доступом или подмышечным - Вам виднее (хотя осложнений от подмышечного больше).

Насколько я знаю, нигде не регламентируется, каким доступом делать ангиографию - важен результат, а не процесс. Впрочем, если я не права, прошу oldangio или Сергея Александровича меня исправить.

"..кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию.."

Анна, а чем и как подобная суровость обьясняется?

Господа, прекрасно понимая диагностическую точность УЗДГ, осозновая что [b]короткие [/B ]окклюзии общей подвздошной артерии - далеко не редкость. И все же если предварительно (клинически и неинвазивно) подвздошно-бедренный сегмент проходим возникает большое желание сделать бедренный доступ.:ah:

Что говорят наши кардиохирурги:[list=1][*]1. бедренный доступ в таких ситуациях может резко усугубить течение болезни - ну, там артериоспазм, дистальная эмболия. У меня, такого опыта нет, я им ничего ответить не могу.
Наш ответ - если что, нитраты и гепарин и все прососет.

1. 2. неудобно делать АБШ в месте гематомы или постпункционного рубца, а если исследование делалось на днях, то пункционное отверстие в артерии кровит во время операции и доставляет гемор.

Хотелось бы выслушать мнение других клиник. Вот в Мурманские хирурги такого не боятся:bp:

Ээээ... вопрос не ко мне. Все известные мне лично сосудистые хирурги оперируют, опираясь на результаты МС-КТ.

Angio, я наверно Вас неверно поняла. Кардиохирурги? Против бедренного доступа для КГ???

Мне даже право неловко, НО уж если я эту кашу здесь заварил то поясню. Видите ли, мультифокальный атеросклероз поражает не только дистальные ветви аорты. И, собссно, мой вопрос по большей части относился к коронарографии плечевым доступом, почему?
У нас принято по возможности выполнять левый плечевой доступ, так как он более безопасен в отношении инсультов, а при КГ в этой ситуации приходится достаточно неудобно и обременительно. В отношении других зон исследования - ради бога, достаточно уложить больного ногами в трубке и повернуть L-арку на 90 градусов.


выход конечно же есть - ЛУЧЕВОЙ ДОСТУП.
Все-таки до тошноты уже хочется знать, влият ли пункция бедренной артерии на прогноз течения "перемежающейся хромоты":rolleyes:

Да-да они против БЕДРЕННОГО доступа для КГ у больных ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ на АБШ.

Беру тайм-аут для поиска эвиденса.
1) Насчет ухудшения прогноза перемежающейся хромоты и
2) насчет большей частоты инсультов при КГ правым доступом с руки (не уточняя, плечевым или лучевым) - это мне даже более интересно... На первый взгляд, как будто, логично, но что-то мне подсказывает, что банальная логика здесь не сыграет...

Пока что нарыла чудный метаанализ, опубликованный в 2009 году, по сравнению феморального и радиального доступов. Радиальный выигрывает ;)
Желающие увидеть - обращайтесь.

Мне кажется, что ссылки на мировой опыт, в данном случае, не очень помогут. Если конкретному хирургу мешают последствия бедренного доступа, то он (ИМХО, конечно) вправе требовать альтернативный. В конце концов, это именно ему предстоит копаться в обширной гематоме, возможно на фоне тромбоза. В этом случае, мы выступаем вспомогательной службой и обязаны прислушиваться к мнению "заказчика".
Кроме того, лучевой доступ вполне доступен агиографёрам Вашего класса и не требует особых дополнительных доростоющих инструментов. Кстати, у меня создалось впечатление, что обсуждая плечевой доступ, Вы имеете в виду подмышечный.

Анна Евгеньевна, спасибо за ссылочку.

Сергей Александрович, у нас есть некоторая проблема с радиальными интродьюсерами, несколько штук хранится для полуамбулаторных больных. Думаю со временем этот вопрос решится.

И еще в действительности, верное замечание:
Меня действительно научили колоться в верхней трети плеча, если возникают проблемы - то с переходом на подмышку.

Как выход решил, что буду осваивать доступ с нижней трети правого плеча

не лучше над локтевым сгибом? есть куда потом "прижать" артерию.

Angio, а можно такой вопросик: почему хирурги так уж боятся гематом? Их реально много?
И еще: зачастую сосудистые хирурги, когда мотивируют возможность усиления ишемии конечности у пациентов с окклюзией ПБА после КГ, указывают на риск повреждения ГБА. Но эта проблема стала менее актуальной после перехода на технику "высокой" пункции (кстати, и гематом после нее существенно меньше). М.б., обсудить этот вариант с хирургами?

Уважаемые господа! Думую что новую тему создавать не надо...Хочу задать такие вопросы:

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

2) Стандартной точкой доступа при катетеризации плечевой артерии является точка на 1-1,5 см выше кубитальной ямки и несколько медиальнее средней линии (в данной точек артерия лежит наиболее поверхностно)... видел несколько раз как выполнялась пункция в средней трети плеча или на границе средней и верхней трети... почему так? чем это обусловлено?? как делать более правильно??

3) Нужно ли вводить что либо интраартериально (профилактика спазма) при плечевом доступе или это делается только при радиальном? Что вводите Вы (папаверин?, нитро)??

4) Сталкивался с тем что на практике тест Аллена не используется. как быть? должен ли быть проведен в обязательном порядке или это "трата времени"?

Где можно по подробнее узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

Тест Аллена на мой взгляд важен и мы принебрегаем им только тогда, когда трансфеморально выполнить не возможно. При этом 40 секунд Вашего времени, наверно не принципиально. Кстати, недавно общался с коллегами из Екатеринбурга, они выполнили уже свыше 1000 диагностических и лечебных вмешательств трансрадиально, 1 луч только пришлось прооперировать сосудистым (задумайтесь коллеги а сколько в год оперируются бедренных артерий после катетеризаций). Рекомендую сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] известного французкого интервента и специалиста по лучевой интервенции Martial Hamonа, его книга выпущеная в 2004 году для тех, кто делает первые шаги в интервенции трансрадиальным доступом.

У "них" - оперируют практически исключительно правым лучевым доступом (я имею в виду, если не бедренным), не слева и не через плечевую артерию. Плечевую артерию исключают для уменьшения риска острой ишемии конечности, так как тромбоз на этом уровне все-таки возможен. Аксиллярный доступ не рекомендуется из-за вероятности повреждения (или сдавления гематомой) плечевого нервного сплетения (хоть это осложнение потенциально и обратимо, но никакой радости от "висящей" правой руки пациент испытывать не будет).
Мне кажется, что наши страхи по поводу большей вероятности инсульта при прохождении через плече-головной ствол несколько преувеличены и, возможно, мало обоснованы. По крайней мере это подтверждается при анализе результатов PCI, проведенных через луч (а их в Европе выполнено уже сотни тысяч)...

Насчет руководства на русском языке - в свое время (давно) его распространял Cordis. Можно, наверно, и сейчас спросить у представителей. Я после праздников попытаюсь найти свой распечатанный вариант и сосканирую.

По этому поводу наш заведующий сказал так:
"В былые времена, на одной из конференций в Новосибирске обсуждался вопрос каротидной пункции - выше таки щитовидного хряща или ниже. Наиболее правильным оказалась пункция в месте наилучшей пульсации. В общем, где уверен там и коли!"

Ангиографическое отделение в нашей больнице существует уже более 30 лет. НО после реализации федеральной программы и создания РСЦ к двум матерым ангиографистам широкого профиля прибавилась еще изрядное количество молодых докторов (в том числе и я) привлекли и спецов со стороны. И дело закрутилось. За прошлый год мы пропустили 1500 пациентов (по головам) и у нас было 6 пульсирующих гематом (что, я считаю, много). В этом году пока не было ни одной.

Наши хирурги не боятся ложных аневризм, они говорят что им неудобно делать АБШ после бедренной пункции поскольку:
1. из пункционного отверстия кровит (если оно свежее)
2. в месте пункции образуются рубцы.
3. боятся дистальной эмболии

И ради Бога сделать ДВА с руки не большая проблема,:az:
НО если они в довесок заказывают КГ - другой разговор.

Мы тоже сталкивались с этим. Говорят, что наши гематомы существенно затрудняют работу. Речь не об аневризме, а просто об имбибиции тканей. По-видимому, хирурги могут это пережить. И я много лет, с гордо поднятой головой, утверждал, что мы сами будем определять оптимальный доступ. А кому не нравится - пусть делает ангиографии в другом месте. Когда я попал на другую сторону баррикады, я стал признавать за заказчиком право на капризы. С точки зрения диагностики, мы вспомогательная служба и должны обеспечить заказчикам максимально комфортные условия. Этого я жду и от тех диагностов, для которых заказчиком являюсь я.
Для тех, кто не в курсе, объясню, что мы уже 2 года являемся счастливыми обладателями собственных коек.

Сергей Александрович, спасибо за правку. Искренне извиняюсь :*)

Изучил, действительно хороший сайт. Все изложено очень просто, и главное, тут же приведены все метаанализы в наглядных таблицах.

Заранее спасибо Анна Евгеньевна! Буду очень ждать!)

Хочется во все разобраться!

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)[/quote]

Не совсем, инструменты для пункции и катетеризации обеих артерий одинаковы, но диаметр плечевой артерии 5-6 мм (почти в два раза больше). Пункция плечевой артерии идет чуть выше сгиба, где можно прижать артерию и выполнить гемостаз(более короткий чем при бедренном доступе) без особенного усердия(пульс на луче). Используя стандартную гепаринизацию через интродъюсер о тромбозе можно забыть. Этот способ исторически появился раньше лучевого, использовался преимущественно интервенционными радиологами для катетеризации висцеральных артерий, артериографии нижних конечностей(стандартный 100 см катетер доходит до верхней трети ПБА). Часто через плечевой доступ осуществляется хроническая инфузия (дни-недели) или установка артериального порта для химиотерапии без всяких проблем для кровоснабжения руки. Вводить интродъюсеры можно до 8 Ф. Тромбозы при плечевом доступе бывают, связано как и при любом доступе с инструментами, техникой пункции, опытом врача и т.д. Данные по тромбозам относятся к прошлому веку, когда и ангиография была чуть другой. Создается впечатление, читая вопросы молодежи. что надо все-таки собраться, подсчитать архивы и что-нибудь опубликовать(все-таки печатное слово лучше мнения одного специалиста).

Частота окклюзии лучевой артерии после катетеризации до 6%, при нормальном тесте Аллена имеет асимптомный характер и большого клинического значения не имеет.

Клиническая зачимость окклюзии лучевой артерии, с моей точки зрения, нередко недооценивается. Мы привыкли, что если рука не чернеет и не отваливается, то все хорошо. Вместе с тем, существует обширная группа людей, для которых окклюзия может существенно повлиять на качество жизни. В первую очередь, это люди, профессия которых связана с мелкими точными движениями. Приведу смешной пример - хирурги. Во-вторых, это люди активно занимающиеся спортом, например теннисом. Автандил любит рассказывать о писателе, которому после окклюзии луча стало очень сложно печатать на компьютере. Кстати, в ЦЭЛТЕ уже открылся бизнес по реканализации лучевых артерий.
Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.

Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.[/quote]

Согласен с Абуговым. Допплер это в идеале(диаметр должен быть более 2.8 мм), вместо Аллена проще и надежнее пульсоксиметрия. К тому же лучевая артерия иногда используется для АКШ (правда больше на Западе). Мне кажется лучевой доступ в России надо оставить как дополнительный метод после тщателького обследования и КАГ для избранных прямых интервенций.

Еще один неплохой онлайновый ресурс: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

спорный вопрос. ИМХО, многое зависит от экономической и политической концепции администрации кат.лаборатории и клиники. Все-таки современная тенденция такова, что трансрадиальный доступ уже не экзотика, а реальная альтернатива трансфеморальному. И уж если мы открыто признаем существование "заказчика", то практика зарубежных коллег свидетельствует о том, что пациенту (главному заказчику в их "супермаркетах") больше нравится свобода и комфорт, получаемые при трансрадиальном доступе.

Мне кажется, что это другая крайность. Просто, при выборе доступа оператор должен учитывать все факторы.

Извините пагарячился.:bo: Кстати, я вспомнил еще один доступ для ангиографии (из прошлого века) - транслюмбальную катетеризацию.:bn:

На одном из конгрессов, уважаемый Владимир Павлович Мазаев рассказал мне о встречи с M.Judkins с долей самоиронии, в ходе которой американец активно агитировал его за трансфеморальный доступ и КАГ своими катетерами,
на что Владимир Павлович ответил : Я буду делать КАГ только по M. Sones.

Помнится, кто-то написал по этому поводу кандидатскую диссертацию:bo:

да уж...доступ не для слабонервных...я еще успел застать те времена и видел как ловко работают эксперты... Мой экспириенс в этом экстремальном спорте 4 пункции, при этом в первых двух случаях я пытался сбежать из операционной на этапах когда "игла-шампур" упиралась в позвоночник...

Расскажите пожалуйста, как проводится пульсоксиметрия, какие результаты могут быть получены и как их интерпретировать относительно возможности пункции?

Какие препараты следует вводить после пункции? (в иглу или интродьюсер?) Есть ли стандартный набор и что нужно ввести обязательно, а что можно ввести так сказать при подстраховке?

Пульсоксиметр/сатуратор вешается на большой палец руки, через которую планируется осуществить доступ. Пережимается лучевая артерия на 2-3 минуты. Результат теста оценивается согласно градациям Barbeau. Наличие артериальной кривой (даже со сниженной амплитудой или в отсроченном периоде) и сатурация выше 90 подтверждает адекватную коллатерализацию руки (Barbeau A,B,C). При отрицательном результате теста - Barbeau D, трансрадиальный доступ через данную руку противопоказан.

Пункция. Основные моменты: локальная анестезия 1% лидокаин 0.5-1мл только кожа (никаких обкалываний делать не нужно).
Состав вазодилатационного коктейля зависит от опыта и веры бармена. Обязательные компоненты: нитроглицирин 100-500мкг и верапамил 1.25-5мг. Гепарин 50 Ед/кг (или 5000ед) желательно вводить в вену. Вводится коктейль в интродюсер, через иглу ничего вводить не нужно.

P.S. Существует еще техника, когда лучевая артерия пунктируеся с помощью браунюли, которая затем проводится в артерию. Теоретически коктейль в артерию можно ввести на этом этапе до проведения интродюсера.

Все-таки очень жаль, что на нашем форуме нет представителей ни амбулаторной ангиографии Кардиоцентра, ни ЦЭЛТа.
Просто однажды, в личном разговоре, на мой вопрос "как перейти на работу лучевым доступом" мне было сказано: "просто забудь про то, что есть феморальный". Надо сказать, совет оказался очень эффективным ;). Тогда же, на вопрос об осложнениях и возможности тромбоза лучевой артерии, было сказано, что тест Аллена практически не применяется. Равно как и другие тесты на проходимость ладонной дуги.

Я не хочу сказать, что так и нужно делать. И, наверно, действительно бывают случаи, когда даже при проходимой ладонной дуге качество жизни и профпригодность могут снижаться вследствие окклюзии луча.
Также я не хочу сказать, что работаю теперь исключительно радиальным доступом - вовсе нет, абсолютное большинство вмешательств по-прежнему выполняю бедренным (хотя бы потому, что через 7F работать бывает компфортнее, чем через 6F).
Но на диагностике, 1) если я оцениваю вероятность осложненйй бедренного доступа как относительно высокую или 2) если пациент говорит о сложностях иммобилизации (например, остеоартроз тазобедренных суставов или люмбоишиалгия) или 3) пациент просто просит сделать КГ через руку - я выбираю лучевой доступ.

А что у кого-то есть валидные ссылки о пользе теста Аллена перед канюляцией лучевой артерии? По моему, как раз имеются обратные данные.

Я обычно ввожу в интрадьюсер 5 мг изоптина, в зависимости от размера интрадьюсера гепарин до 5 тыс. в/а, после гепарина не промываюсь. Случаются выраженные спазмы, особенно при извитости лучевой артерии,
обычно купируются в/а введением 1 мл папаверина, и уже иду не стандартным проводником, а гидрофильным. В прошлом несколько случаев с проблемой удаления интрадьюсеров, все длинные (новые) одного известного производителя, но как только перешли на короткие другого, проблемы не стало.

Короткие - гидрофильные или обычные?

P.S. У меня быстро появилась привычка половинку "коктейля" вводить непосредственно после установки интродьюсера, а оставшуюся половинку - за 30-60 сек перед удалением (подождать до того момента, когда пациент почувствовал тепло в ладони). Коктейль - 1 мл изокета или перлинганита + 1 мл изоптина развожу на шприц 20-тку.

В настоящее время используем для луча только TERUMO 4, 5, 6 F, (7 F редко когда будет интервенция например с крашем или кисинг-стентир.)CORDIS редко (уже в прошлом), остальные не пробовали. У TERUMO они все практически гидрофильные, есть еще с покрытием M. Да, бывают ситуации когда приходится вводить коктейль повторно (смена гайдов). И попадаются пациенты которым требуется более агрессивная фармакология, как то столкнулись с мощнейщим спазмом луча и плечевой артерии. Сейчас заказали MRADIAL LAUNCHER (возможность катетеризировать и левую и правую, скажем у пациента с поражением 2 артерий) попробую раскажу.

Не то чтобы подробно, но по русски: Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине 2003 г.

Если надо и администрация позволит выложу файл в формате .DJVU :bn:

Можно на пару дней выложить, потом удалим ссылку.

Обязательно ли вводить в/а (через интродьюсер , сразу после его установки) 5 тыс. ЕД гепарина или это сделать можно в/в, а интродьюсер промыть гепаринизированной физиологией при доступе через лучевую артерию?

MRADIAL LAUNCHER - расскажите пожалуйста, что это такое? особый набор инструментов? Я так понимаю для луча нужны наборы в которые входят гидрофильный интродьюсер и проводник?

Очень хочется узнать о катетеризации через браунюлю. Расскажите пожалуйста!))

Не могли бы Вы указать в профиле свою специальность. А то, согласно правилам форума, Вы считаетесь пациентом.

Гепарин вводится после спазмолитического коктейля, я ввожу в интродьюсер, после гепарина не промываюсь (РКИ по этому поводу еще наверно впереди). MRADIAL LAUNCHER это проводниковый катетер, по замыслу создателей предназначенный и для левой, и для правой коронарной артерии, очень привлекательно сделать левую, развернуть гайд и пойти на правую, правда на практике не всегда так получается.
При пункции лучевой артерии ряд инервентов используют гидрофильные проводники, я не рекомендую учиться пунктировать луч с гидрофильным проводником, после установки интрадьюсера не редко возникают сложности с прохождением лучевой и плечевой артерии стандартным диагностическим проводником, в этом случа использую гидрофильный 0.035 (на рынке представлен разными производителями). В нашей лаборатории через браунюлю луч не катетеризируют.