Несколько лет назад у больного на КВГ при чистых сосудах выявили значительно расширение верхушки с нарушенной сократимостью. Все оживились, однако в конечном итоге, после обследования остановились на постинфарктном кардиосклерозе. Д-р Осипов в своем ЭХО архиве имеет случай кардиопатии takotsubo. Выглядит впечатляюще.

Да уж, "горбатого"... моя рука "инстинктивно" тянется за опасным пигтейлом (так уж научили "гады" доисторическому "золотому стандарту" :p ), переучиваться поздно...
Зато как удобно: в одном флаконе и сосуды и желудочек, не нужно идти к кому-то просить запись :D При случае можно и сравнить в течении минут (весь архив на DVD в ординаторской)
По поводу "такоцубы": есть одна подозрительная дама - при неизмененных коронарах шаровидная дискинезия в зоне верхушки (делали без меня), контрольная КАГ с ЛВГ будет в конце февраля, интересно... (сцинтиграфию уже получила)

Sergnt скажу честно, я бы не взял на себя ответственность стентировать эту ветвь, рискуя гораздо большим объемом миокарда в бассейне ПМЖА. Но еще раз повторюсь - победителей не судят.
Возможно вы обладаете большей информацией о пациенте, но меня смущает вот что:
наколько действительно были исчерпаны возможности медикаментозного лечения? Какую терапию пациент получал и что вы подразумевали под ?
объективизировалась ли ишемия миокарда у этого пациента (до терапии, после терапии, после стентирования)?
зачем ему делали ангиографический контроль? (спортивный интерес или у пациента опять появился приступ отдаленно напоминающий приступы до стентирования?)
---------
По самой стратегии стентирования меня в первую очередь напрягает именно финальный киссинг бифуркцации при выборе этой тактики. Дистальная часть баллона в ПМЖА при киссинге волей-не-волей будет раздуваться за пределами стентированного сегмента, что в свою очередь может привести к необходимости имплантации дополнительного стента в ПМЖА из-за диссекции. Даже если вы не получили диссекцию в ПМЖА это не исключает, что вы просто ее не видите из-за изначально невысокой разрешающей способности ангиографии как метода. Ну и конечно не мне вам рассказывать, что вероятность рестеноза при баллонной ангиопластики без стентирования колеблется в пределах 30-50%.

О.К. приступаю к рисованию... принципа "provisional stenting"

По поводу максимальной терапии - не я ее назначал, но знаю точно, что пациент получал аспирин, клопидогрель, б-блокаторы в соотв. дозах, ингибиторы АПФ, статины (липримар) + нитраты. Мы не отлавливаем пациентов в коридорах чтобы сделать ему стентирование (по большей части мы сидим как мыши у себя в отсеке, пациентов к нам привозят :) ), по видимому мужчину сильно "прижало" кардиологи нам его и сдали :rolleyes: (в случае чего - мы "неправильно стент поставили" :D )

Ну а киссинг при бифуркациях - обязателен!
Все, рисую...

Уважаемый Сергей Владимирович! Не могли бы Вы дать описание результатов сцинтиграфии у этой дамы. Свой случай я описал в "Диагностика ампульной кардиомиопатии с помощью перузионной томосцинтиграии миокарда" Российский медицинский журнал 2006, №3, 5-8. Интересно, что у Вас получилось. С уважением, Ваш ОЕН.

Уф-ф-ф, вот нацарапал: :p (схема конкретного примера выше)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
далее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый Евгений Николаевич! Как только пациентка появится со своей папкой с данными, так и представлю (это будет конец февраля, я надеюсь) попутно и инвазивно еще раз посмотрим...

Sergnt спасибо за схему. Теперь окружающим будет понятно о чем мы тут разглагольствуем. :)
а кто утверждает обратное?
Я лишь обращаю внимание на картинку номер 6 (собственно финальный результат ангиопластики). Дистальная часть баллона в ПМЖА располагается за пределами стентированного сегмента. Это самое слабое место в плане непредсказуемости. Здесь может развится диссекция после дилатации, сюда может перераспределиться бляшка из диагональной ветви и это наиболее вероятное место для возникновение рестеноза.

Все-таки философия бифуркационного стентирования подразумавает, что есть магистраль, которая несмотря ни на что в отдаленном периоде должна остаться проходимой, а есть боковая ветвь, за которую мы конечно "боремся", но при этом не в ущерб магистрали. Лично для меня в этом клиническом примере магистралью является ПМЖА и исходя из выше описанных опасений я бы не стал ей рисковать.

Спасительная ангиопластика
 

9.02.07
Женщина 68 лет, догоспитально метализе. Симптом-игла < 1 часа.
ЭКГ "скорой":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В анамнезе не Q ИМ передней стенки (июнь 2006 года), в коронарографии отказано (не у нас) в связи с аллергией не йод (крапивница).При поступлении остаточные боли в течении получаса, на ЭКГ (через 2 часа после лизиса) снижение ST почти до изолинии, стабильна.
Рассматривается как потенциальный кандидат на коронарографию (в течении ближайших суток), крапивница расценивается как относительное п/показание.Пациентка (сама в прошлом медработник) от КАГ отказывается, информированное согласие не подписывает...Через три часа рецидив ангинозных болей, на ЭКГ вновь подъем ST.

Состояние ухудшается, развивается левожелудочковая недостаточность (при САД 110-120 мм.р.ст.), не обезболивается. Пытается встать, появляется носовое кровотечение.
Оносительно стабилизировали. Вновь предложена КАГ для проведения возможной спасительной ангиопластики.Согласие на КАГ получено. Плавикс 600 мг.

На коронарографии неОжиданно выявляется проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия:
стеноз ствола 60-65% (дистальный сегмент), диффузное поражение огибающей артерии со стенозированием в проксимальном сегменте 75%,
венчает все это "великолепие" устьевая окклюзия передней межжелудочковой артерии (инфаркт связанный сосуд).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Реканализация ПМЖА без проблем, после проведения коронарного проводника через окклюзию ПМЖА, появляется довольно таки хорошее русло с кровотоком TIMI 2-3. Решено стентировать ствол и ПМЖА, с защитой ОА проводником (провизорное бифуркационное стентирование).
Что и было сделано. В последующем оптимизация баллонным киссингом. Лучевое время (КАГ+стент) 8,6 минут.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Косметический результат хороший. Кровоток свободный, дистальной эмболии нет, MBG 3, имеются неплохие коллатерали к дистальному руслу окклюзированной правой артерии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Пациентка без жалоб, АД 110/70, ЧСС 76 у\м. Sa98%.
Хотели закончить левой вентрикулографией, но не успели...
Появляются политопные желудочковые экстрасистолы, затем в течении минуты развивается крупноволновая фибрилляция желудочков, пЯтикратно ЭДС с восстановлением синусового ритма, наружный массаж, "сажается" на "трубу". Сердечная деятельность восстановлена, появилось самостоятельное дыхание, САД 110/120, зрачки узкие. На этом закончили, перевели в ОРИТ, там стабильна, АД+Sa норма, на мониторе периодически политопные желудочковые экстрасистолы.
ЭКГ через 3 часа после стентирования (8 часов после метализе):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А что произошло после реканализации проводником, что потребовало установки зонд-электрода?

Встречал. Женщина 60 лет поступила в шоке, с подъемами сегмента ST, повышением тропонина, дискинезией верхушечных и средних сегментов ФВ ЛЖ 25%. КФК-МВ повышалась. В течение 2 недель -- на эхо все ушло, при ангио -- чистые коронарные артерии. Стресс-тест отрицательный. Анамнез характерный -- все это случилось после каких-то переживаний (на обратном пути с кладбища).

Так... небольшие нарушения ритма (реперфузионные вероятно), электрод на "всякий случАй" :rolleyes: (потом кстати, пригодился)

Находки при "ОКС"
 

Молодая женщина 38 лет, при поступлении д-з (СМП) ОКС БПST
При выполении КАГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мужчина 54 года, ОКС БПST
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Да, у нас тоже такие бывали с входным диагнозом ОКС. Только мы при малейшем подозрении на расслойку делаем МС КТ, катетерами не лезем.
Больные-то живы??? Если да - кто оперировал?

Исход был одинаков, в течении полутора суток :(
Женщина ("бизнесвумен") после приступа сильных загрудинных болей, тропонин+. В анамнезе никаких болезней
Внешне худая с заметно длинными пальцами...
Мужчина тоже после приступа болей, гипертоник.
Никто не взялся оперировать...

Сорри, а в какой клинике ее обследовали? Есть ли доступ к полным данным? Спасибо.