Здравствуйте! Попался вот не совсем обычный монитор с ПЭКС, предлагаю разобрать. Очень хочется послушать стороннее мнение, чтобы убедиться в состоятельности (или наоборот) собственных предположений

1) Дано:

- ребенок 4х лет.
- установлен двухкамерный ЭКС. С какого возраста не знаю. Анамнез скудный. Насколько мне удалось понять, причина установки ЭКС - постоянная AV блокада не ниже II степени 2:1 - 3:1 и до субтотальной.
- по поводу функции синузла и СА блокад конкретных сведений нет.

Монитор делали плановый, контрольный, никаких конкретных жалоб или странностей в физ. активности со стороны ребенка не было, по дневнику тоже никаких тревожных пометок.

2) Типы ритмов в порядке убывания преобладания:
- около 70% - Р-синхр. стимуляция желудочков с частотой 80-170 в 1 мин и синхронизацией 1:1 во всём диапазоне
- около 25% - эпизоды двухкамерной стимуляции с б/ч 80 в 1 мин и AV 150 с непостоянным ретроградным проведением на предсердия
- менее 5% (при макс физ. активности и ЧСП 150-170)- короткие эпизоды син. ритма с AV блокадой II степ 1-2 типа(?) и с проведением 2:1

3) Распределение ритмов в течение суток.

- первые 5,5 часов записи (активный период от момента установки монитора до начала ночного сна) - р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 90-170 в 1 мин/двухкамерная стим. с б/ч 80 (соотношение примерно 60/40)
- следующие 10 часов (ночной сон, покой)
р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 80-110 в 1 мин/двухкамерная стим с б/ч 80 (соотношение 95/5)
- последние 4,5 часа (утро и день вплоть до снятия монитора, период активности):
99% Р-синхр. стим жел с ЧСС 90-150
1% - двухкамерная стим с б/ч 80

Такое распределение ритмов мне сразу показалось несколько странным.
Для наглядности - график ЧСС (за 1 мин)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Обычно когда видишь монитор со стимулятором, то максимум эпизодов "изолинии" (стимуляции с б/ч) наблюдается по ночам, когда человек спит и собственная ЧСС падает ниже базовой.
Здесь же довольно продолжительные эпизоды стимуляции с б/ч 80 отмечались в первой 1/3 мониторинга, при физ. активности, тогда как ночью наблюдался собственный син. ритм с частотой выше базовой. Можно было бы списать на то, что днём ребенок временами отдыхал, а ночью плохо спал, но кривая движения противоречит. Активность днём, даже минимальная, превышает таковую ночью. Тем не менее ночью ЧСС практически не опускалась ниже 85, зато днём почему-то внезапно включалась двухкамерная стимуляция с базовой частотой.

Это основные ритмы

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Теперь смотрим эпизоды "провалов" ЧСС в первую 1/3 мониторирования

Начало (2 варианта)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Окончание (всегда один вариант, тут он просто на 2х примерах)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

А это маленький эпизод целиком:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Прошу обратить внимание на то, что такая картина наблюдалась при изначальном син. ритме до 150 в 1 мин (т.е. син.РР не превышал 400мс). При более высокой частоте (150-170) картина менялась, потом покажу, как

Вот еще картинка с несостоявшейся сменой ритмов. То есть начало было положено но двухкамерная стимуляция по некоторым причинам не "завелась"

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Пока картинок не буду больше выкладывать, а то запутаемся. Предлагаю обсудить то, что есть. Патология это или нет, мешает ли это жить ребенку и почему оно всё так происходит.

С установленным двухкамерным стимулятором думаю, что жить это не мешает. В такой ситуации периодическое подавление функции синусового узла - проблема чисто теоретическая. Ваготония, СССУ?

1) Относительно "жить не мешает" и "проблема теоретическая". Вот, допустим, стоит у меня стимулятор. И иду я, скажем, быстрым шагом по улице. Может быть, даже побежала за автобусом. Или на мигающий зелёный по переходу. И пульс у меня 140-150-160. И вдруг рраз - и ЧСС безо всякого перехода падает на базовую 60. Вот будет ли мне от этого хорошо?... А потом так же резко - рраз, и обратно 140... Мне кажется, это довольно дискомфортно. Не зря же придумали механизмы частотной адаптации. Кстати, почему они не срабатывают?.. Ну ладно, предположим, их в этой модели нет или они отключены. Бог с ними.

2) Как я понимаю, причиной "периодического подавления функции синусового узла" вы полагаете некие внутренние патологические факторы, которые его (СУ) тормозят (СССУ, ваготония). А я вот смотрю на картинки и галлюцинирую на тему пагубного влияния высоких технологий....:ah:

Не исключено, что синусовый узел может подавлять работа стимулятора. Ретроградное проведение? Частотная адаптация была бы весьма кстати.

Обычно все функции ЭКС проверяются при его программировании. Там же получается телеметрия прошлых событий. Холтер не знает ни настроек, ни включенных/отключенных опций.
Т.е. обычно при наличии исправного ЭКС Холтеры не требуются ни планово, ни внепланово, т.к. это похоже на шаманство.
При программировании же видны обе стороны: настройки ЭКС и ЭКГ-события (современный ЭКС включает в себя в т.ч. Холтер).
Если есть какие-то сомнения, то правильно отправить пациента на это самое программирование. И "диспансеризацию" работы ЭКС тоже лучше ежегодно проводить с программатором, а не с Холтером.

В направлении на программирование можно указать на необходимость регуляции плавности переходов режимов. Т.е. включить/настроить или частотную адаптацию, или гистерезис.

Александр Иванович, спасибо. На программирование отправили.

Ретроградное проведение без вопроса, его там видно :ab: И да - таки, видимо, стимулятор "давит" синус. Мне это показалось любопытным, потому что про пейсмейкерную тахикардию слышали, наверное, все, а вот обратная ситуация с участием ретроградного проведения на предсердия мне лично попалась в первый раз.

Уважаемая Anchar, вдруг мое мнение Вам пригодится:
1) если Вам попадаются мониторы с ЭКС, Вам надо идти к аритмологам, которые занимаются программацией и потратить некоторое количество времени на изучение базовых и не очень настроек ЭКС, осваивать тайминг во всем его многообразии, благо фирмы-производители имплантируемых устройств активно занимаются бесплатным обучением, да и книги толковые сейчас не проблема. Проблема как раз во времени.. Более того, желательно пытаться самому стоять за спиной/программировать на регулярной основе. Только сопоставляя то, что зарегистрировано на холтере с данными программации, можно более менее уверенно разобраться с тем, что Вы видите
2) шифруя холтеровский монитор (как частный вид ЭКГ), доктор Костылева рекомендует просто описывать увиденный феномен: двухкамерная стимуляция, ненавязанные стимулы на предсердия и т.д. С рекомендациями обратить внимание лечащего врача на нарушения работы ЭКС, если таковые имеются
3) ЭКГ-фрагменты, которые Вы представили показывают, что с прибором "что-то не так": то ли это проблема ретроградного проведения на предсердия и прибор периодически или постоянно "видит" зубец Р и надо увеличивать PVARP, то ли отключены настройки частотной адаптации, то ли что-то еще..
4) обычно помогает обсуждение показаний к ХМ у пациентов с имплантированными ЭКС с лечащим врачом, который его назначил. Часто оказывается, что лечащий врач решил заказать ХМ (1) просто так, "Вам что жалко что ли?", (2) пациент попросил, а сам врач и не думал этого делать, (3) врач просто не понимает всех нюансов и мало полезности ХМ у пациентов с ЭКС
PS. Холтер у пациента с ЭКС - штука интереснейшая, потому что дает множество гипотез и поводов для размышления человеку мыслящему:-)

Спасибо! :)

1) Вот да - проблема во времени. Но я эту мысль постепенно думаю (насчет идти стоять за спиной)
2) Стараюсь так и делать
4) Логично...
PS: Именно так... Судя по всему, в этой теме у меня уже совершился эволюционный переход от "Шеф, всё пропало!" к "Ой, как интереееееесно!"... Терпеливо жду от себя аналогичной трансформации восприятия сложностей по другим направлениям ФД (в общем) и ЭКГ (в частности)... :)

Ребенок был на программировании. Со слов родителей, "ничего менять не стали". Понимаю, что родители, конечно, могут ошибаться - может, что-то там сделали, а они просто реплику врача недопоняли. Но чисто теоретически: ведь нужно же что-то здесь поменять? Хотя бы б/ч снизить, чтобы было меньше таких эпизодов с "провалами" частоты... Насколько значимы такие колебания ритма при физ. нагрузке в долгосрочном периоде? Или они отражаются только на субъективном самочувствии (переносимости ФН), и ими можно пренебречь? Не верится как-то.

Бругада или нет?
 

Ж, 28 лет, есть синкопы и сердцебиения
ЭКГ:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Ее тема:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=420241
Кто что думает: Бругада или нет?