То есть баллон не ставили и потом? Окклюзия шунтов насколько я понял исключена... На какой антитромботической терапии его оперировали?
По терапии наверно ничего другого не придумать - максимально переносимые дозы бета-блокаторов и амиодарон (или новокаинамид). Писали вроде про успешную абляцию в единичных случаях...

Я честно говоря, тоже не нашла никаких четких алгоритмов...

Была пациентка, конечно, не такая тяжелая, как Ваш пациент, с ПИКС (по передней стенке), аневризмой ЛЖ, во время госпитализации по поводу прогрессирующей стенокардии - ФЖ/ЖТ до 7-8 раз/в сутки в течение нескольких дней, в общей сложности в течение недели. Использовали сначала кордарон+метопролол, без эффекта, добавили лидокаин постоянную инфузию через инфузомат, также вводился беталок. Контроль электролитов, само собой. После стентирования (ЧТКА и ЭП ПКА; ПМЖА - хр.окклюзия) в течение 2 суток также повторялись ФЖ и ЖТ с той же регулярностью, из препаратов - также - кордарон, бета-блокаторы, лидокаин через инфузомат (ну еще омакор на всякий случай). После состояние стабилизировалось, лидокаин постепенно убрали, выписали недели через 2-3 на кордароне и б-блокаторах.
Так что, все-таки, решающее значение имело устранение ишемии.

Насчет новокаинамида - не уверена, все-таки при сниженной фракции выброса он не рекомендуется...

А какие антибиотики используете?

Конечно же никаких алгоритмов нет. Я не очень понял идею стимулятора, это overdrive pacing? Сам по себе желудрчковый электрод у морально готового к ФЖ пациента может служить стимулом для ее возникновения. Еще, мне кажется, идет довольного много бета-блокаторов, что при низкой сократимости может еще больше усиливать недостаточность ЛЖ.

Про ВАБК упустила, его поставили в день, когда после операции снова начались нарушения ритма, работает по сей день.

Ждала замечания о том, что желудочковый электрод может быть не полезен. В этом плане мнения нашей аритмологической службы (а их целое отделение есть) разделились. Наиболее обоснованной они считают в этом случае предсердную стимуляцию, но электроды к предсердиям в операционной не шили (после первичной коронарки был гемоперикард, все сердце в фибрине, у них и миокардиальные-то не получились). Но в итоге получается такая картина, что с навязанным ритмом (а на фоне массивной антиаритмической терапии электрод стал вести) хоть баллон работает по-человечески, а то ведь было экстрасистол вдвое больше, чем нормальных комплексов, на них ВАБК такое творил...

Насчет того, что большинство антиаритмиков вредят фракции выброса - в этом же и вопрос, более того, по инструкциям их и между собой почти нельзя комбинировать. Но ведь речь идет не о случаях, когда экстрасистолы иногда и они портят картину, а когда просто ложки дефибриллятора от пациента оторвать нельзя..

Ключевой совет, как я понимаю, - много кордарона и, все же, - бета-блокаторов, на фоне стоящего ЭКСа на случай блока. Дальше - творческий подход.

Получает меронем+флуконазол, посеялся ацинетобактер из трахеи.

Если ишемия исключена, НК и ОПН (и лихорадка) разрешаться, а фибрилляция нет - то путь, увы, один - трансплантация. Сомнительно, что пациенту с инфарктом в анамнезе и низкой ФВ может помочь абляция (чего там аблировать-то?). По-моему, сходный случай был в клинике дмблока - может он чего расскажет.
P.S. Кстати, можно попробовать стимулировать левое предсердие через пищевод...

А электрод стоит в предсердии? Новокаинамид при некупирующейся (неперывно рецидивирующей) ФЖ представляется вполне оправданным, если не помог амиодарон. А зачем ему ВАБК?

Понимаю, что из области фантастики, но все-таки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]...как и трансплантация...

Левое предсердие можно стимулировать с помощью электрода, установленного в коронарный синус через подключичку. Кроме того, имхо - можно попробовать наладить бивентрикулярную стимуляцию - ПЖ и ЛЖ
через коронарный синус,м.б. ФВ подтянется.

Я думаю, что пытаться аблировать при таком нестабильном миокарде и даже при мономорфных желудочковых экстрасистолах - самоубийство. Во время картирования может быть столько ФЖ, что можно ноги не унести. Хотя если именно ЖЭ индуцируют ФЖ и это зафиксировано, то можно и...а вдруг...

Флуконазол с кордароном - вроде плохое сочетание. Флуконазол действительно необходим?

В данной ситуации флуконазол, думаю, что необходим, так как раз ацинетобактер уже посеялся, то до грибов не так далеко, как кажется.

А мы его победили!
С 20 числа у нас - ровненький синус, без единой экстрасистолы. За 3-4 дня до этого, на фоне кордарона 1200 в сут.+эсмолола 8 мг/кг/мин.+бисопролола в зонд стала эффективной overdrive pacing с частотой сначала 100-110, потом с меньшей частотой, и в конце концов перестала быть нужна.22 убран электрод, позавчера пациент деканюлирован и полноценно дышит сам. Получает 1 таб. кордарона и 2,5 бисопролола, приобел АВ-блокаду 1 степени. Понадобилось 3 диализа, сейчас диурез 2 - 2,5 литра, мочевина 5,7, креатинин 80. Получил за 20 суток (с 5 января) 15300 мг кордарона, новокаинамид 1 г, беталок - до 10 мг/сутки, эсмолол в теч. 3 суток 8 мкг/кг/мин., лидокаин раз 3-4 по 1 мг/кг и раз 25 был дефибриллирован. Мне кажется, чтобы так болеть, нужно иметь крепкое здоровье!

Прилагаю динамику ЭКГ.

окончание

Мозги - да!