К сожалению, подход, при котором устойчивость к одному из ЦС-3 у Enterobacteriaceae уже трактуется, как продукция БЛРС, не всегда верен. Часть из этих бактерий будут иметь сниженную проницаемость внешней мембраны для различных бета-лактамных АБ, часть - продуцировать AmpC бета-лактамазы. И хотя практически карбапенемы будут эффективны и в этих случаях, для мониторинга с попыткой разграничения механизмов антибиотикорезистентности данный подход не годиться. Но возможно путем скрининга выявлять штаммы со сниженной чувствительностью/ резистентностью к цефтриаксону или цефотаксиму и сохраненной чувствительностью к цефокситину и уже их исследовать методом двойных дисков на наличие БЛРС (экономически выгоднее).

Применительно к стационару с таким распространением MRSA, как по данным мониторинга (другое дело, насколько правильно работает микробиологическая лаборатория, используются ли контрольные штаммы и т.д.) подход с назначением комбинации ванкомицин + цефазолин/оксациллин единственно верный. Иначе Вы рискуете жизнью пациентов до получения результатов микробиологического исследования. А чтобы не допустить рост резистентности, необходим строгий инфекционный контроль и эпидрасследование, откуда такое количество MRSA в стационаре.

Совершенно с Вами согласен, резистентность к одному из ЦС-III совсем не означает автоматически продукцию БЛРС, но нам проще трактовать такую ситуацию именно так (особенно когда такая резистентность сочетается с резистентностью к амо/клав) и сразу переходить на карбапенемы или сульперазон, чем ждать ответа от баклаборатории по результатам "двойных дисков". Потом, может быть, мы и проведем деэскалацию, но это скорее всего в теории, потому что "от добра добра не ищут" и если на карбапенеме получен хороший эффект, то зачем его менять на что-то другое (только если с финансами совсем плохо)?

По моему опыту, действительно кое-какой "вежливый" контроль возможен - не до последней детали, конечно (да мы их и не знаем-то, клиницисты), но можно вот что:

1. В случаях, когда явно одна строчка антибиотикограммы противоречит другой (о чем пишет выше Tihoma) - стоит позвонить и попросить объяснить, как такое возможно :ae:
Думающий бактериолог (мне повезло, и я пару раз общался в подобной ситуации именно с такими :ax: ) сам скажет, что где-то ошибка, и даже начнет "шерстить" свою методологию, чтобы ее найти.

2. Можно вместе обсудить алгоритм выбора антибиотиков для тестирования. Например, некоторые вообще не тестируют стафилококков на оксациллин(метициллин) :eek: Но на разъяснения, почему это надо делать, реагируют положительно :ab:
Положительно отвечали мне и на просьбу включать в протокол для MRSA такие резервные препараты, как рифампицин и фузидин (а в протокол для MSSA не стоит - чтобы не "заездили" эти антибиотики).
Кстати, я не мог понять, почему в антибиотикограмме для Staph указывают чувствительность к цефалоспоринам (на них же не надо тестировать по рекомендуемому протоколу, она легко вычисляется на основании оксациллина). Оказалось, что на цефалоспорины их и не тестируют, а просто пишут "расчетные данные", чтобы клиницисты (кто об оксациллине не слышал :ad: ) знали, чем можно лечить.

3. Еще можно выяснить, используется ли для определения чувствительности дисковый метод (в котором [поправьте меня, если что] все же есть риск ошибок, связанных с "руками"), или автоматический анализатор. А если дисковый - то используют ли они импортные среды, точно стандартизованные по составу, или отечественные, которые делают в Махачкале из гидролизата кильки Каспийского моря (а на них, как выяснилось, микробы зачастую растут обильнее, чем надо (среда "излишне богатая"), и диск с антибиотиком не подавляет их рост. У нас была такая ситуация: по ответам одной лаборатории получалось, что около 80% St. aureus - это MRSA, а значительная часть из них также устойчива к ванкомицину :eek:
Но оказалось - ложноположительные результаты тестирования :cool:

4. Может быть, у кого-то еще есть свои варианты, свой опыт, давайте дополним список :bo:

P.S. Приятно, что такая интересная дискуссия в этой теме возобновилась, хотя бы и несколько месяцев спустя :bo:

Не факт.
Например, in vitro синегнойная палочка может быть чувствительна к цефотаксиму, т.е. бактериограмма с таким ответом будет правильной с точки зрения микробиолога, он может не знать, что такая чувствительность не имеет никакого клинического значения. Бактериологи, наверное, меньше, чем какие-либо другие специалисты лабораторной диагностики, знакомы с клинической медициной. Ну то есть, к бактериограмме должен прилагаться человек, который может ее интерпретировать.

Тоже не факт.
Баклаборатории работают на основании МУКов, утвержденных г-ном Онищенко и в первую очередь должны выполнять их. Кроме того, нам предъявляли и такой аргумент: в чашку Петри помещается 6 дисков. Добавление еще хотя бы одного антибиотика требует заливки еще одной чашки, а где деньги?

По европейским рекомендациям CLSI-2006 стафилококки рекомендуется тестировать на цефокситин, он дает меньше ложно-положительных результатов, чем оксациллин или цефазолин (С.В.Сидоренко).

Абсолютно согласен. А кроме того, в качестве результатов диско-диффузионного метода большую роль играет происхождение самих дисков. Ни Питерские, ни Московские никуда не годятся - это мнение наших бактериологов, количество препарата в одном диске очень нестабильно.

Но, на самом деле, с бактериологами общаться надо, они сами очень радуются, когда клиницисты приходят к ним с вопросами.

Так его нет в Россиских МУках :ab: