2. Причиной рефратерности является также недостаточное обследование пациента. Привычка считать каждый случай поышения АД проявлением эссенциальной АГ приводит к недостаточному вниманию к поиску причины АГ или, заболевания, способствующего АГ. Даже такие простые элементы осмотра как аускультация периферических артерий и измерение давления на голенях проводятся крайне редко. А между тем шум над брюшной аортой, над почечными артериями, сонными и позвоночными артериями выслушивается достаточно ясно и не требует ни аппаратуры ни времени. Вспоминаю пациента 50 лет. Артериальная гипертезия 3 степени на протяжении 20 лет, неконтролируемая. Как объяснял пациент: состоял на учете, регулярно наблюдался кардиологом, принмал антигипертенивные препараты без заметного эффекта. При выслушивании над брюшной аортой грубый систолический шум. АД на правом предплечье - 189/110, АД на правой подколенной артерии - 90/40.После операции по поводу коарктации брюшной аорты пациент выздоровел. В нашем представлении коарктация аорты - это классический порок развития аорты на уровне заросшего артериального протока, сопровождающийся опять-таки классической симптоматикой (межреберная пульсация, преобладающее развитие верхней половины тела и т.д.). Но существует еще и коарктация брюшной аорты, которая кроме АГ (и связанных с АГ жалоб) и слабости в ногах практически больше никаких проявлений не дает.
Шумы, вызванные сужением почечных артерий, практически всегда имеют диастолический компонент или могут быть постоянными. Лучше всего их выслушивать справа или слева от средней линии над пупком или по бокам. Эти шумы встречаются у большинства пациентов, стеноз почечной артерии у которых обусловлен фиброзной дисплазией, и у 40 — 50 % больных с функционально значимым атеросклеротическим стенозированием.
При выслушивании позвоночных артерий при повернутой набок голове и задержке дыхания можно выслушать систолический шум, который свидетельствует о пережатии позвоночных артерий в результате смещения шейных позвонков.
Обязательными исследованиями при АГ являются ЭКГ и ЭхоКГ. Несколько лет назад я провел исследование, в котором установил достоверную связь между отдельными признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (критерии Sokolov-Lion, косонисходящее смещение ST в V5-6 и др) и дисперсией интервала QT (которая является предиктором фатальных кардиологических событий). Любопытным выводом из нашей статьи было то, что ЭКГ лучше предсказывала фатальные сердечные события, чем ЭхоКГ. Вот из-за этого вывода статью и не приняли в один из московских журналов. Внутренний рецензент возмущался, как это я посягнул на золотой стандарт кардиологии ЭхоКГ. Поскольку этот вывод был главным, с моей точки зрения, статью я не стал печатать. В процессе дискуссии о значении ЭхоКГ при АГ такой тезис встречал недоумение со стороны опытных эхокардиографистов. Но сколько таких опытных? В большинстве своем эхокардиографисты в силу разных причин слабо подготовлены. И это особенно заметно по тому, как они поголовно всем пациентам с АГ описывают гипертрофию левого желудочка. В то время как, по литературным данным, гипетрофия левого желудочка встречается менее чем у 40% больных с АГ. Субъективность эхокардиографии можно преодолеть с помощью записи исследования на диск, что, увы, делается далеко не всегда. Почему так важно, есть гипертрофия левого желудочка или нет у больных с АГ? Потому что, помимо всего прочего, отсутствие гипертрофии левого желудочка при АГ (особенно длительной) заставляет нас дообследовать пациента с целью исключения вторичного характера гипертензии.