Комитет здравоохранения г. Москвы
Детская городская клиническая больница Святого Владимира
107, Москва, ул. рубцовско-Дворцовая, 1/3

Выписка из истории болезни 3 11924
ФИО Козлова Елизавета
Возраст 12 дней (род. 19.05. 2007)
Адрес ***
Диагноз: 2-стороннний острый катаральный средний отит. Конъюгационная желтуха. Гнойный конъюнктивит OD.

Находилась в отделении №13 с 31.05.2007 по 09.06.2007

Течение болезни. Девочка поступила в отделение в связи с желтухой, гнойным конъюнктивитом.

Девочка *** от вторых родов на 39-40 неделе, вес при рождении 3530г, длина 51 см. Приложена к груди в первые сутки жизни. Желтуха с 3 суток жизни. Получала фототерапию. Выписана на 7 сутки жизни с весом 3450г.

При поступлении состояние средней тяжести за счет желтухи, синрома угнетения ЦНС, девочка с множ. стигмами дизэмбриогенеза, вес 3680г, т 37,2, кожные покровы с желтушным оттенком на розовом фоне, чистые, пупочная ранка сухая, сосуды не пальпируются, сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, живот мягкий, б/б, печень +1,0 см, селезенка не пальпируется, стул без патологических примесей, моча светлая. В неврологическом статусе - очаговых и мененгиальных симптомов нет, мышечный тонус в сгибателях и двигательная активность умеренно снижены, рефлексы новорожденных вызываются, быстро истощаются.

04.06. - отмечен подъем температуры до 38,5, насморк, ЛОР врачом выявлен катаральный отит.

Результаты обследования:
Ан. крови общ. 01.06 - Hb 181 г/л, эритр. 5,2 млн., L 12,0 тыс., пал. 2%, сегм 27%, эоз. 4%, лимф 66%, мон. 1%, СОЭ 2 мм/час, тромб. 332 тыс.
Анализ крови б/х 01.06- общ. белок 47,4 г/л, мочевина 1,54 ммоль/л, креатинин 29,6 мкмоль/л, билирубин общий 245,8 мкмоль/л, билирубин прямой 9,5 мкмоль/л, холестерин 2,33 ммоль/л, АЛТ 20,1 е/л, АСТ 29,8 е/л, ЩФ 330 е/л, калий 5,08 ммоль/л, натрий 131,7 ммоль/л, глюкоза 1,77 ммоль/л, кальций общий 2,32 ммоль/л.
Ан. мочи 01.06прозрачность неполная, цвет - солом.желт, реакция слабо кислая, белка нет, лейк 8-10 в п/зрения, эпит. плоский в значит. кол-ве, мочевая кислота - небольшое количество.
Посев мочи 05.06-рост E. coli, 50000 в 1 мл, чувствительной к амоксиклаву, имипинему, нетилмецину, ципрофлоксацину, нитрофурантоину, котримоксазолу, фосфомицину.
Посев отделяемого из глаза - рост Ochrobactrum anthropi
Посев кала на киш. группу 01.06 - отриц
Гормоны ЩЖ Т3 1,08 нмоль/л (норма 0,92-2,33), Т4 80,7 нмоль/л (норма 6,0-320,0) ТТГ 0,746 (норма 0,27-4,7)


УЗИ органов брюшной полости, почек 04.06. -првая доля печени 68 см, левая доля печени 44 см, желчный пузырь 30ммх7мм, паренхима печени вукалирована, с участками повышения эхогенности, содержимое желчного пузыря с большим количеством дисперстного компонента, и включениями до 2-4 мм в диаметре (сгустки желчи).
Поджелудочная железа, селезенка и почки не изменены.
УЗИ т/б суставов 04.06 - эхо-признаки зрелых т/б суставов.
НСГ 04.06- структуры мозга дифференцированы, симметричны, межполушарная щель, субарахноидальные пространства и ликворные пути не расширены, перивентрикулярные ткани не изменены, патологические включения не дифференцируются.
ЭХО-КГ 04.06 - правосторонняя дуга аорты, открытое овальное окно 1-2 мм, дополнительная диагональная хорда ЛЖ.
Конс. невропатолога 09.06 - гипоксическое поражение ЦНС, умеренно выраженный синдром угнетения, мышечной гипотонии.

Лечение: цефотаксим 125мгх3р в/м с 05.05, називин 0,01% в нос 2капх3р, отипакс 3капх3р в уши, в глаза левомицетиновые капли 2капх4р, элькар 20% 10капх3р, хофитол 5капх3р.
На фоне лечения состояние с улучшением, стала активнее, угасла желтуха, нормализовалась температура, уменьшились проявления ринита. Самостоятельно сосет медленно, по 70-80 мл, срыгивает редко. В весе не прибавляет.

Ан. крови общий 06.06 - Hb 221 г/л, эритр. 6,9, L 13,0, пал 4%, сегм 42%, эоз. 1%,
лимф. 49%, мон. 4%, СОЭ 3 мм/ч
Ан. крови б/х 04.06 билирубин общ 213,7 мкмоль/л, билирубин непрямой 8,0 мкмоль/л, глюкоза 3,04 ммоль/л

Выписана домой по требованию матери под расписку. вес при выписке 3625г

Рекомендовано:
1. Кормить 80-90 млх7 раз грудное молоко +адаптированная смесь Нестожен.
Контроль прибавки веса.
2. Наблюдение педиатра, невролога по м/ж
Консультация генетика. Консультация ортопеда.
3. Цефотаксим 125х3р в/м продолжить
хофитол 5капх3р 2 недели
Элькар 20% 10капх3р 1 месяц
В уши отипакс 3капх3р
В нос називин 0,01% 2 капх3р
4. Осмотр ЛОР для решении вопроса о дальнейшем лечении отита
5. Ан. мочи по Нечипоренко, контроль б/х ан. крови
6. УЗИ органов брюшной полости повторить через 1 мес.
7. Энцефабол 1 млх2р утром и днем после еды 1 мес после выздоровления от отита.

Контактов с инфекциями не имела.

09.06.2007г

прим. несколько дней находились полностью на зондовом питании по настоянию врачей в виду плохой прибавки в весе.