Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Дневники > Уголок SergDoc-a

Рейтинг: 5.00. Голосов: 3.

Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline.

Запись от SergDoc размещена 15.07.2010 в 01:53
Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures

Оригинал:
http://aappolicy.aappublications.org...121/6/1281.pdf
http://aappolicy.aappublications.org...ics;121/6/1281

Этот гайдлайн является пересмотром руководства, опубликованного 1 июня 1999 года.
6 июня 2008. Фебрильные судороги : клиническое практическое руководство по тактике ведения детей с простыми фебрильными судорогами.

Фебрильные судороги являются самой частой причиной судорог у детей, они затрагивают от 2% до 5% детей в возрасте от 6 до 60 месяцев. Простые фебрильные (ФС)судороги это кратковременные (<15 минут), генерализованные судороги, которые происходят однократно в течение 24-часового периода у лихорадящего ребенка, который не имеет внутричерепной инфекции, метаболических нарушений, или афебрильных судорог в анамнезе. В данном руководстве (пересмотр гайдлайна 1999г Американской академии педиатрии "Длительное ведение ребенка с простыми фебрильными судорогами ") рассматриваются риск и польза, связанные с непрерывной и прерывистой противосудорожной терапией, а также применение жаропонижающих средств у детей с простыми фебрильными судорогами. Он предназначен для оказания помощи педиатрам, предоставляя аналитические границы для принятия решений в отношении возможных терапевтических мероприятий у больного населения. Оно не предназначено для замены клинических решений или создания шаблона для всех пациентов с этим заболеванием. Изредка этот гайдлайн будет лишь введением в эту проблему.

Предполагаемые результаты этого гайдлайна включают в себя:
1. Оптимизацию понимания практическими врачами научной основы для использования или отказа от использования различных предлагаемых методов лечения для детей с простыми ФС;
2. улучшение состояния здоровья детей, с простыми ФС, путем отвержения терапии, имеющей высокий риск побочных эффектов и не доказавшей улучшения отдаленных последствий у детей;
3. снижение расходов за счет отвержения терапии, которые не будет достоверно улучшать долгосрочные результаты детей; и
4. помощь практикующим врачам в информировании родителей о низких рисках , ассоциированных с простыми ФС.

Комитет установил, что за исключением высокого уровня рецидива, долгосрочных последствий для простого приступа ФС выявлено не было. Риск развития эпилепсии у этих пациентов является крайне низким, хотя он и несколько выше, чем среди населения в целом. Никакие данные, однако, не подтверждают, что профилактическое лечение детей с простыми ФС уменьшало бы риск, поскольку вероятность эпилепсии является скорее результатом генетической предрасположенности , чем структурных повреждений мозга вызванных повторяющимися время от времени приступами простых ФС. Хотя жаропонижающие показали свою неэффективность в предотвращении периодических ФС, есть доказательства того, что непрерывная противосудорожная терапии фенобарбиталом, примидоном или вальпроевой кислотой и прерывистая терапия диазепамом эффективны в снижении рецидивов ФС. Потенциальная токсичность, связанная с этими препаратами, однако, перевешивает относительно небольшие риски, связанные с простыми ФС. Таким образом, Комитет пришел к выводу, что исходя из риска и пользы эффективного лечения, ни непрерывная, ни прерывистая терапия противосудорожными препаратами не рекомендуется для детей с 1 или более простым приступом ФС.


ВВЕДЕНИЕ
Приступы ФС, это приступы судорог, которые происходят у лихорадящих детей в возрасте от 6 до 60 месяцев, которые не имеют внутричерепной инфекции, метаболических нарушений, или афебрильных судорог в анамнезе. ФС подразделяются на 2 категории: простые и сложные. Простые ФС длятся менее 15 минут, являются генерализованными (без фокального компонента), а также случаются единожды за 24-часовой период; в то время как комплекс длительных лихорадочных припадков (> 15 минут), являющихся координационными или повторяющихся несколько раз за 24 часа называется сложными ФС. Несмотря на высокую частоту ФС (2% -5%), нет единодушия во мнениях относительно вариантов лечения. Данный гайдлайн адресован для потенциальных терапевтических мероприятий у неврологически здоровых детей с простыми ФС. Он не предназначен для пациентов со сложными ФС и не распространяется на детей с имеющимися в анамнезе неврологическими болезнями, аномалиями центральной нервной системы, или указанием на афебрильные судороги .
Для ребенка, который перенес простой приступ ФС, существуют потенциально четыре группы неблагоприятных последствий, которые теоретически могут быть изменены с помощью эффективного терапевтического препарата: (1) снижение IQ; (2) увеличение риска эпилепсии; (3) риск повторных ФС и (4) смерть. Никакой связи снижения IQ, успеваемости или нейрокогнитивной невнимательности, а также поведенческих отклонений с простыми ФС не было показано, Ellenberg и Nelson изучили 431 ребенка, переживших ФС и не наблюдали никакого достоверного различия в успеваемости по сравнению с группой контроля. В аналогичном исследовании Verity и др., 303 ребенка с ФС сравнивались с контрольной группой. Никакой разницы в процессе обучения не было определено, за исключением тех детей, которые имели неврологических нарушений до их первого приступа ФС.

Вторая проблема, повышенный риск эпилепсии, является более сложной. Дети с простыми ФС имеют примерно тот же риск развития эпилепсии в возрасте до 7 лет как и население в целом (примерно 1%). Тем не менее, дети, перенесшие несколько простых приступов ФС, первый из которых был ранее 12 месяцев, и имеющие в семейном анамнезе высокий риск эпилепсии, подвергаются более высокому риску генерализованных афебрильных судорог в возрасте до 25 лет - 2,4%. Несмотря на этот факт , ни одно исследование не показало, что эффективное лечение простых ФС может предотвратить дальнейшее развитие эпилепсии, и в настоящее время нет доказательств того, что простые ФС вызывают структурные повреждения головного мозга. Исходя из этого, наиболее вероятно, что повышенный риск эпилепсии в этой группе населения является следствием только генетической предрасположенности.
В отличие от незначительно повышенного риска развития эпилепсии, риск рецидивов простых ФС варьирует в зависимости от возраста. Дети, имевшие первый эпизод ФС в возрасте до 12 месяцев, имеют примерно 50%ю вероятность периодических повторов ФС. Дети, имевшие первый эпизод ФС после 12 месяцев, имеют около 30% вероятность второго эпизода. Те дети, которые имеют 2 эпизода ФС в анамнезе, с вероятностью 50% будут иметь третий.
Наконец, существует теоретический риск смерти ребенка во время простых ФС в результате травмы, аспирации, или сердечной аритмии, однако в ведомственную комиссию, о них никогда не сообщалось.
В итоге, за исключением высокого уровня рецидива, никаких долгосрочных негативных последствий простых ФС не было обнаружено. Поскольку риски, связанные с ФС, кроме рецидива, очень низки, и поскольку количество детей, которые имеют ФС в первые несколько лет жизни весьма высоко, чтобы быть соразмерной, предлагаемая терапия должна иметь крайне низкие риски побочных эффектов, быть недорогой и очень эффективной.


РЕКОМЕНДАЦИИ
На основе взвешивания риска и преимуществ эффективного лечения, ни непрерывная, ни прерывистая терапия противосудорожными препаратами не рекомендуется для детей с 1 или более приступом ФС.
• Совокупные данные качества: уровень доказательности B (рандомизированные контролируемые исследования диагностических исследований с незначительными ограничениями).
• Преимущество: профилактика повторных лихорадочных приступов, которые не вредны и существенно не увеличивают риск развития в будущем эпилепсии.
• Вред: негативные последствия в том числе редкая фатальная гепатотоксичность (особенно у детей младше 2 лет, которые также подвергаются наибольшему риску ФС), тромбоцитопения, задержка веса и роста, поражение желудочно-кишечного тракта, панкреатит при применении вальпроевой кислоты; раздражительность, вялость, нарушение сна, и реакции гиперчувствительности при лечении фенобарбиталом; вялость, сонливость, атаксия для прерывистой терапии диазепамом, а также риск маскировки развития инфекции центральной нервной системы.
• Выгода / вред оценка: преобладание вреда над выгоды.
• Политический уровень: рекомендации.



Выгоды и риски НЕПРЕРЫВНОЙ противосудорожной терапии

Фенобарбитал
Фенобарбитал является эффективным в предотвращении повторения простых ФС. В контролируемых двойных слепых исследованиях показано, что ежедневная терапия фенобарбиталом снижает частоту повторных ФС с 25 приступов на 100 больных в год до 5 на 100 субъектов в год. Чтобы агент был эффективен, необходим ежедневный прием препарата в терапевтических дозах. В исследованиях Фарвелла и др, например, дети, чей уровень фенобарбитала был в терапевтическом диапазоне, имели сокращение текущего приступа, однако комплаенс был настолько низким, что в целом польза терапии фенобарбиталом не оценена.. Побочные эффекты фенобарбитала включают: возбуждение, раздражительность, апатию, нарушение сна и реакции гиперчувствительности. Поведенческие неблагоприятные последствия могут возникнуть у от 20% до 40% пациентов и могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать необходимость отмены препарата.

Примидон
Примидон, в дозах от 15 до 20 мг / кг в сутки, также уменьшает частоту рецидивов ФС. Интересно, что в проведенных исследованиях Minigawa и Miura, уровень фенобарбитала был ниже терапевтического ( 16 мкг / мл) у 29 из 32 детей, что означает, что примидон сам принимает активное участие в предотвращении ФС. Как и у фенобарбитала, побочные эффекты включают поведенческие расстройства, раздражительность, и расстройства сна.
Всего комментариев 1

Комментарии

Старый
Аватар для SergDoc
Вальпроевая кислота
В рандомизированных контролируемых исследованиях, лишь 4% детей из получавших вальпроевую кислоту, против 35% детей контрольной группы, имели повторные приступы ФС. Таким образом, вальпроевая кислота видимо, как минимум столь же эффективна в предотвращении повторов простых ФС, как и фенобарбитал и значительно более эффективна, чем плацебо.
Побочные эффекты терапии вальпроевой кислотой включают редкие ассоциации со смертельной гепатотоксичностью (особенно у детей младше 2 лет, которые также подвергаются наибольшему риску ФС), тромбоцитопения, задержка веса и роста, нарушения желудочно-кишечного тракта, и панкреатит. В исследованиях, в которых дети получили вальпроевую кислоту для предотвращения рецидивов ФС, ни одного случая фатальной гепатотоксичности не наступало.

Карбамазепин
Карбамазепин не доказал свою эффективность в предотвращении повторения простых ФС. Antony и Hawk сравнивали детей, которые подвергались воздействию терапевтических уровней фенобарбитала или карбамазепина, 47% детей на терапии карбамазепином имели рецидивы ФС, по сравнению с лишь 10% тех, кто в получал фенобарбитал. В другом исследовании, Camfield и др. дети, получавшие лечение (течение которого перед этим удалось улучшить терапией фенобарбиталом) карбамазепином. Несмотря на хороший комплайенс, 13 из 16 детей, проходящих лечение карбамазепином, имели неоднократные ФС в течение 18 месяцев неоднократных ФС в течение 18 месяцев. Теоретически возможно, что эти чрезмерно высокие темпы рецидивов могут быть побочными эффектами самого карбамазепина.

Фенитоин
Фенитоин не доказал свою эффективность в предотвращении рецидива ФС, даже тогда, когда агент был в терапевтическом диапазоне. Другие противосудорожные препараты не изучались для непрерывного лечения простых ФС.



Выгоды и риски кратковременной противосудорожной терапии.

Диазепам
Двойные слепые контролируемые исследования пациентов с анамнезом ФС показали, что введение перорального диазепама (в периоды лихорадки) может уменьшать частоту рецидивов ФС. Дети с анамнезом ФС, получали пероральный диазепам (0,33 мг / кг каждые 8 часов в течение 48 часов) или плацебо, во время лихорадки. Риск ФС на человека в год был снижен на 44% на диазепаме. В более позднем исследовании дети с анамнезом ФС получали пероральный диазепам во время лихорадки, и сравнивались с детьми из контрольной группы, не получавшей лечения. В группе, получавшей пероральный диазепам, было 11% рецидивов по сравнению с 30% рецидивов в контрольной группе. Следует отметить, что все дети, для которых диазепам был неэффективен, были несовместимы с введением препарата, отчасти потому, что имели побочные эффекты от препарата.
Существует также литература, которая демонстрирует возможность и безопасность прерывистой терапии ФС, менее, чем за 5 минут ректального диазепама, интраназального и перорального мидазолама. Хотя эти средства являются эффективными для предотвращения ФС, весьма сомнительно, что они имеют какие-то долгосрочные эффекты. В исследовании Knudsen и др., дети получили ректальный диазепам во время лихорадки или только в начале приступа. Двенадцатилетнее наблюдение установило, что долгосрочный прогноз детей в 2 группах не различался.
Потенциальный недостаток прерывистой терапии в том, что ФС могут произойти до того, как лихорадка будет замечена. Действительно, в некоторых из этих исследований, повторяющиеся припадки, скорее объясняются дефектами методологии, а не дефектами лекарства.
Побочные эффекты пероральных и ректальных диазепамов , и интраназального и перорального мидазолама включают вялость, сонливость, атаксию. Угнетение дыхания крайне редко, даже тогда, когда используется ректальное введение. Седативный эффект вызывается любым из бензодиазепинов при использовании перорального, ректального или интраназального пути введения, что может маскировать начинающуюся нейроинфекцию.



Выгоды и риски кратковременного использования жаропонижающих

Нет исследований, показывающих, что жаропонижающие средства, при отсутствии антиконвульсантов, уменьшают риск повторения простых ФС. Camfield и др. лечили 79 детей, которые имели первый эпизод ФС либо плацебо, либо жаропонижающими (аспирин или ацетаминофен) и ежедневным фенобарбиталом, либо только жаропонижающими ( аспирин или ацетаминофен). Повторный риск был значительно ниже в группе фенобарбитала, жаропонижающие средства оказались неэффективной мерой в предотвращении рецидива ФС.
Будь то регулярный прием жаропонижающих (каждые 4 часа) или спорадический (зависящий от высокой температуры тела) это не влияет на результат. Случаи ФС не имеют существенных различий между 2 группами. Авторы установили, что профилактическое лечение ацетаминофеном во время лихорадочного эпизода является неэффективным в предотвращении или сокращении лихорадки и в рецидиве ФС.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, ацетаминофен вводили вместе с низкой дозой перорального диазепама. Рецидивы ФС не уменьшались по сравнению с контрольной группой. Как и ацетаминофен, ибупрофен также показал свою неэффективность в предотвращении рецидива ФС.
В целом, ацетаминофен и ибупрофен, считаются безопасными и эффективными антипиретиками для детей. Тем не менее, гепатотоксичность (у ацетаминофена) и дыхательная недостаточность, метаболический ацидоз, почечная недостаточность и коматозное состояние (у ибупрофена) были зарегистрированы у детей после передозировки, либо при наличии факторов риска.


ВЫВОДЫ
Комитет определил, что простые ФС это доброкачественные и частые события у детей в возрасте от 6 до 60 месяцев. Почти все дети имеют хороший прогноз. Комитет пришел к выводу, что, хотя есть свидетельства того, что как непрерывная противоэпилептической терапии фенобарбиталом, примидоном, или вальпроевой кислотой, так и периодическое лечение пероральным диазепамом являются эффективными в снижении риска рецидива, потенциальная токсичность связанная с противоэпилептическими препаратами перевешивает относительно небольшой риск, связанный с простыми ФС. Таким образом, долгосрочное лечение не рекомендуется.
В ситуациях, в которых ФС вызывают выраженное беспокойство родителей, может быть рекомендована периодическая терапия пероральным диазепамом в начале лихорадочного заболевания, эта мера может быть эффективной в предотвращении рецидива.
Хотя жаропонижающие средства могут улучшить комфорт ребенка, они не будут предотвращать ФС.
Запись от SergDoc размещена 15.07.2010 в 01:56 SergDoc вне форума
 



Часовой пояс GMT +3, время: 12:02.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2020, Jelsoft Enterprises Ltd.