[Dr-vasiliY]

Уважаемые коллеги!

Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу Фенофибрата.

На РМС есть сообщения в форумах кардиологии и эндокринологии о фибратах и исследовании FIELD, но ни чего конкретного о диабетической ретинопатии. Я до сегодняшнего дня фибраты не назначал. Выкладываю в оригинале, надеюсь, что это будет интересно.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[opto_dive]

И обсуждения могут получиться хорошие.

При диабетической ретинопатии, важен основной фон (уровень глюкозы/гликогемоглобина + АД) и качество лазеркоагуляции. Фенофибрат - это дополнительный плюс в ведении пациентов, на который возлагать основные надежды "смело". Попробуйте найти ссылку от Vlad74 на описание РКИ в шуточной форме взятой с другого сайта.

Как в выводах ETDRS - аспирин в антиагрегантных дозах не влияет на течение диаб.ретинопатии, но улучшает прогноз общего состояния для пациентов с диабетом (при соблюдении показаний и контроле, в том числе и АД).
Мне понравилось предписание Ограничение к применению "назначения аспирина, как дезагреганта - неконтролируемая артиериальная гипертензия"..

Брошюра с Field study: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] C уважением.

[Rameyka]

НАЗНАЧАЮ уже почти год, не всем поголовно, тем, кто из поля зрения не счезает - остальным рекомендую "образно" - статины, фибраты ....обычно оставляю решение вопроса за терапевтами-эндокринологами. Тк. необходимо отслеживать ф-ю печени и т.д. Но пациенты, кот. ко мне приходят, как правило,впервые слышат про фибраты от меня, большинство не пугают доп. затраты - удивляются- как это не "черника"!К сожалению, несмотря на многолетнюю практику и рки статинотерапии, большинство врачей.....мягко скажем, не очень догадываются о возможности применения...

[Anna_Shvedova]

Было бы странно, если бы у нас была большая практика назначения фенофибрата у больных диабетом. И вряд ли стоит назначать его всем пациентам с СД2 по результатам одного исследования, хотя результаты эти обнадеживают.

Вот какие хорошо обоснованные рекомендации относительно профилактики ретинопатии у нас имелись на начало 2009 года, касающиеся только гликемии и АД (это из ADA recommendations 2009):
To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize glycemic control. (A)

To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize blood pressure control. (A)

Вот что мы назначаем для контроля липидного спектра:
Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients:
with overt CVD (A)
without CVD who are over the age of 40 and have one or more other CVD risk factors. (A)

For lower-risk patients than the above (e.g., without overt CVD and under the age of 40), statin therapy should be considered in addition to lifestyle therapy if LDL cholesterol remains above 100 mg/dl or in those with multiple CVD risk factors. (E)

...
Triglycerides levels <150 mg/dl (1.7 mmol/l) and HDL cholesterol >40 mg/dl (1.0 mmol/l) in men and >50 mg/dl (1.3 mmol/l) in women are desirable. However, LDL cholesterol–targeted statin therapy remains the preferred strategy. (C)

If targets are not reached on maximally tolerated doses of statins, combination therapy using statins and other lipid-lowering agents may be considered to achieve lipid targets but has not been evaluated in outcome studies for either CVD outcomes or safety. (E)

То есть до сегодняшнего дня статинам отдавалось однозначное предпочтение.
Относительно комбинации с фибратами:

Combination therapy, with a statin and a fibrate or a statin and niacin, may be efficacious for treatment for all three lipid fractions, but this combination is associated with an increased risk for abnormal transaminase levels, myositis, or rhabdomyolysis. The risk of rhabdomyolysis is higher with higher doses of statins and with renal insufficiency and seems to be lower when statins are combined with fenofibrate than gemfibrozil (207).

[AmuRRR]

Свеженькое резюме мнения из Ай.
Насколько понял, претензии к критерию "потребность в лаз. терапии", как не совсем объективному в первую очередь. Данных о достоверном снижении макулярного отёка(макулопатии) нет.
Eye. 2009 May;23(5):997-1003. Epub 2009 Jan 23
Management of diabetic retinopathy: could lipid-lowering be a worthwhile treatment modality
Dodson PM.
Life and Health Sciences, Aston University, Birmingham, UK. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Diabetic eye disease confers substantial burden on the patient quality of life. Current therapeutic strategies indicate an unmet clinical need for preventive therapy. Tight control of blood pressure and glycaemia are mandatory components of primary prevention strategies, but are insufficient to eliminate risk in all patients. A body of evidence supports a role for lipid-modifying therapy in reducing the diabetic retinopathy endpoints. Although inconclusive for statin therapy, results from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study show beneficial effects of fenofibrate in reducing the requirement for laser therapy, and particularly in preventing disease progression in patients with pre-existing diabetic retinopathy. However, there is a need for confirmation of these findings in large prospective studies with progression of retinopathy as the primary endpoint, such as the ACCORD-EYE (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-EYE) study, and in a clinical trial specifically conducted for diabetic maculopathy. In addition, elucidation of the mechanism(s) of effect of fenofibrate is indicated.
PMID: 19169236 [PubMed - in process]


Ведение диабетической ретинопатии:
Могут ли липидоснижающие быть стоящей модальностью лечения?
Dodson PM.
астонский университет, Бирмингем, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Диабетическая болезнь глаз значительно сказывается на качестве жизни пациента.
Текущие терапевтические стратегии не указывают оправданную клиническую потребность для профилактического лечения.
Жесткий контроль кровяного давления и гликемии обязательные компоненты первичной стратегии предотвращения осложнений, но недостаточно устраняют риск у всех пациентов.
Значительное количество данных поддерживает роль липидостатического лечения в уменьшении проявлений диабетической ретинопатии.
Хотя и являющиеся неокончательными, но результаты из Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study показывают благоприятные воздействия fenofibrate в уменьшении потребности в лазерной терапии, и особенно в предотвращении прогресса заболевания у пациентов с pre-exist диабетической ретинопатией.
Тем не менее, есть потребность для подтверждения этих результатов в больших проспективных исследованиях с прогрессией ретинопатии в качестве первичной конечной точки исследования, такого как ACCORD-EYE (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-EYE) stady, и в клиническом испытание в частности проводимом для диабетической макулопатии.
В дополнение, разъяснён механизм действия fenofibrate.

[ainakoz]

Позвольте внести вклад в обсуждение....

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Наслаждайтесь! :)

С уважением...

[Dr-vasiliY]

Уважаемая Анна!

Понятно, что профилактика, это в первую очередь прерогатива эндокринологов, но, к сожалению, нам приходиться иногда вмешиваться. Обычно «не свои» назначения я прошу согласовывать с профильными специалистами.

Какие Вы можете дать рекомендации в отношении фенофибрата нам офтальмологам?

[ainakoz]

Похоже...никаких. :) Продолжаем лечить лазером, уважаемый Василий :ad:

[Balustra]

Хочется добавить, что назначение статинов или фенофибрата - это прерогатива кардиологов, которые и должны заниматься профилактикой и лечением атеросклероза (так как, во всем мире общество атеросклероза является составной частью общества кардиологов). Фенофибраты практически никак не влияют на уровень ЛПНП, и являются препаратом выбора только при изолированной гипертриглицеридемии. Но самая большая неприятность - это не увеличение трансаминаз. Если напороться даже на один случай рабдомиолиза - вот тут будет совсем плохо. А ведь, даже, далеко не все эндокринологи, при мониторинге б/химии смотрят уровень общей креатинфосфакиназы. Так что, пока лазер!

[ainakoz]

Да не так что, а лазер форевер!!! :)))

[Anna_Shvedova]

Уважаемая Анна!
Какие Вы можете дать рекомендации в отношении фенофибрата нам офтальмологам?

Я не думаю, что результаты FIELD дают основания для широкого назначения фибратов, тем более офтальмологами. Лазер действительно пока вне конкуренции :)

Хочется добавить, что назначение статинов или фенофибрата - это прерогатива кардиологов, которые и должны заниматься профилактикой и лечением атеросклероза (так как, во всем мире общество атеросклероза является составной частью общества кардиологов).

Уважаемая Balustra! Во всем мире (ну, по крайней мере, в США и многих странах Европы) рутинным ведением сахарного диабета типа 2 (а часто и СД1) занимаются врачи общей практики. Они же и статины назначают при наличии показаний. Посылать больного по всем специалистам (за статинами - к кардиологу, за иАПФ - к нефрологу, за лечением нейропатии - к неврологу и т.д.) - это наша российская особенность. При этом врачей много, больной ходит в поликлинику как на работу, сидит в очередях, получает множество противоречащих или дублирующих назначений, а качество ведения хронической патологии остается очень низким. ИМХО, назначать статины должен лечащий врач, который знает показания и контроль эффективности и безопасности терапии. В моей поликлинике зарегистрировано более 4 тысяч больных с СД. Большинству из них показаны статины. Всех отправить к кардиологу? Это даже не один визит.

[Darina38]

К сожалению, уровень врачей общей практики у нас так низок, что приходится своих больных перенаправлять к хорошим эндокринологам и кардиологам. Чтобы было качественно, и чтоб я за них была спокойна.

[AmurR]

Уверен, что хороший эндокринолог и кардиолог никогда не помешают. И офтальмолог хороший. И уверен, что эндокринолог средний на западе вёл бы пациента лучше, чем врач общей практики средний. Как говорит М.М.Жванецкий "это если результат не интересует". А если не особо интересует, то и наш участковый подойдёт, к чему дело и идёт.
К сожалению и уровень офтальмологов не везде так высок, как хотелось бы пациентам. Это замечание по ходу. За врачей общей практики ваших стало обидно.
Коллеги, направляйте к лучшим специалистом. Основная задача - сохранить здоровье, а не сэкономить деньги, последним госудатства неплохо и без нас занимается.

[ainakoz]

А как офтальмолог может быть хорошим, если в поликлинике кроме зеркала и старющей щелёвки ничерта нет? Конечно, зачем такой, поликлинический доктор будет чего то читать, если для него, скажем, новообразованный сосуд при диабете остаётся за гранью реальности, чего он никогда не увидит? А как он увидит претрабекулярный блок при глаукоме? Узкий угол? Линза гольдмана, она ведь: это раз - денег стоит (не у каждого есть), два - в неё ещё смотреть же надо. А когда 40 человек сидит за дверью, какая гольдмана? А материальная заинтересованность? Надо ведь не только чтобы больной хотел чтобы его вылечили, надо ещё и чтобы врач хотел вылечить больного, хотел совершенствоваться! О каких хороших специалистах Вы говорите? Ими ведь не рождаются!
Это мы тут с Вами энтузиасты, сидим на РМС и пытаемся внести хоть какой то дополнительный вклад в Российскую офтальмологию. Хотя бы своей болтовнёй. Совершенствуемся сами и предоставляем материал для других. А вы заметили чтобы это кому-нибудь надо было? Что из всех офтальмологов России только с десяток могут чего-то сказать (это я о тех кто на РМС)? Или больше никто не видал этого сайта? Просто нафиг это никому не надо!!!!

[AmuRRR]

А как офтальмолог может быть хорошим, если в поликлинике кроме зеркала и старющей щелёвки ничерта нет? Конечно, зачем такой, поликлинический доктор будет чего то читать, если для него, скажем, новообразованный сосуд при диабете остаётся за гранью реальности, чего он никогда не увидит? А как он увидит претрабекулярный блок при глаукоме? Узкий угол? Линза гольдмана, она ведь: это раз - денег стоит (не у каждого есть), два - в неё ещё смотреть же надо. А когда 40 человек сидит за дверью, какая гольдмана? А материальная заинтересованность? Надо ведь не только чтобы больной хотел чтобы его вылечили, надо ещё и чтобы врач хотел вылечить больного, хотел совершенствоваться! О каких хороших специалистах Вы говорите? Ими ведь не рождаются!
Это мы тут с Вами энтузиасты, сидим на РМС и пытаемся внести хоть какой то дополнительный вклад в Российскую офтальмологию. Хотя бы своей болтовнёй. Совершенствуемся сами и предоставляем материал для других. А вы заметили чтобы это кому-нибудь надо было? Что из всех офтальмологов России только с десяток могут чего-то сказать (это я о тех кто на РМС)? Или больше никто не видал этого сайта? Просто нафиг это никому не надо!!!!
Cогласен полностью. Но это воззвание к власти какое то получилось, митинг, эмоции, недовольство и пессимизм.
Кстати, то что многих нет на РМС и в др. офтальмологических форумах, возможно, объясняется тем, что они заняты делом и "не имеют времени на разговоры в Форумах" и вполне достаточно реализуют потребность в проф. общении на работе. А также не имеют других мотиваций к участию.?
Флудить так флудить. Может, какой то продвинутый офтальмолог из многими здесь невысоко (мягко говоря) оцениваемой поликлиники, начитавшись ночью медлайну, насмотревшись через (по бедности) гониоскоп Краснова углов ПК, налазившись прямой офтальмоскопией дедушкиным электрическим офтальмоскопом с адаптированной лампочкой с перепаяным цоколем от мотоцикла Иж(совпадение случайно) и узревши таки отёк макулы в диабете и этот подлый изгиб и чуть ступенечку на диске с подозрением на gl, отсмотревши медосмотр человек пятьдесят-сто (пора поступления в учебные заведения - наплыв большой), заоравши 30 глухим бабкам, что капли капать всегда,а не курсом лечения в 20 дней, падает замертво придя домой и снятся ему пабмедовские абстракты и редкие фултексты, гайды ААО - иНЕТ У НЕГО СИЛ УЖЕ ЗАЙТИ НА рмс.
Пока я занимаюсь болтовнёй.

[opto_dive]

Часть прекрасных врачей занимается работой, часть двигает проекты (вплоть до телемедицины, конверенций, переводов иностранной литературы и т.д.), кому-то не интрересно (уже вырос..), кто-то знает о интернете --что это какой-то "монстр, губящий неокрепшие души" и т.д..

Очень бы хотелось, чтобы адекватную краткую информацию врачи могли получать в виде квартальных/полугодовых вестников... Подобие Евроньюз в дополнение к журналам.

Могли бы прочитать избранные (необходимые в данный момент на работе..) страницы из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. Национальное руководство. 2008год ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и в др.интернет-магазинах цена около 2000руб за 1,61кг. В доступ в интеренете можно было бы выложить содержание книги и удобный поисковик по странично и/или тематически.. Есть современные возможности избежать копирования (по недоброму умыслу или добромыслию), чтение только он-лайн - флэш-анимация и т.п. (книга есть в электронном носителе перед публикацией -- остальное дело техники и неделя работы, может меньше..) Как Консультант Плюс.

Доступ мог бы быть бесплатным, бесплатным по выходным, бесплатным с 2-4 часов по московскому времени, условно-минимально платным, подписным и т.д... Тогда врачи могли бы ссылаться на современные "Российские сведения" и возможно не иметь затрат 2000руб, экономия ценного сырья -- бумаги (наших лесов, пионеры ведь закончились :bp: )
Вот такие мечты, потом хорошее оборудование, адекватная физическим возможностям нагрузка и немного уважения людей к своему здоровью... Всем удачи.

[ainakoz]

ДА бросьте Вы, уважаемые коллеги. Тем, кому интересно найдут время на РМС залезть. С многими докторами я говорил, при слове ПабМед они недоуменно смотрят тебе в глаза секунд 30, а потом говорят "А чо эта такое???" 80 процентов просто не слышали о существоании такого места в интернете. Причём половина из этих 80% до сих пор впринципе не знают о существовании интернета как явления. А от выражения "Кокрановские обзоры" они просто в обморок падают. Простите, за пессимизм, но это действительно так! Максимум - методички близлежащей кафедры офтальмологии. Вот это высшая научная литература, которая никакому обсуждению не подлежит. Нет, честно, на очередном обществе офтальмологов поспрашивайте докторов, особенно тех, что постарше...

[Anna_Shvedova]

Уверен, что хороший эндокринолог и кардиолог никогда не помешают. И офтальмолог хороший. И уверен, что эндокринолог средний на западе вёл бы пациента лучше, чем врач общей практики средний. Коллеги, направляйте к лучшим специалистом.

Что значит "никогда не помешают", и как эти лучшие смогут принять всех? Я вполне в курсе отечественных реалий, потому как поработала и в больнице для бедных, и в поликлинике. Зачем мне отправлять к кардиологу всех больных с СД? Почему эндокринолог (у нас именно он чаще является лечащим для СД2) не может почитать про лечение СД и назначить статины и гипотензивные, если это его прямая обязанность? Из-за этих пинков туда-сюда квалификация падает еще ниже. Я, конечно, не про офтальмологов и диабет говорю :)
К сожалению, на западе врач общей практики средний справляется с контролем диабета лучше, чем наш узкоспециализированный эндокринолог. В общем, я тоже занимаюсь болтовней. Больше не буду :ab:

[AmuRRR]

Что значит "никогда не помешают", и как эти лучшие смогут принять всех? ..................... :ab:
Имел в виду то, что то, что лучше, всегда лучше того, что хуже. Что автомобиль мазда, к примеру, лучше автомобиля джелли китайского производства, и остаться в живых в мазде шансов больше. Но это не означает, что мне обязательно должна достаться Мазда, т.к. за неё заплатить нужно намного больше.
"Вы не поняли сэр, я совсем не прошусь к вам на стол,
Мне вот просто казалось, нам есть, что поведать друг другу" (почти цит. из А.Макаревича) :ab:

[Melnichenko]

При 12 минутах на пациента и при нынешней распространенности эндокринопатий для выполения полагающейся эндокринологу работы исходя из нашей численности ( 4000 человек в стране ) эндокринолог должне работать по 8 часов в день 578 дней в году

В США тоже 4000 эндокринологов - запись на прием за 3- 6 мес
продолжительность жизни на 20 лет больше в целом по стране , продоолжительность жизни после установления диагноза хронического заболевания больше на 16 лет

В целом в России 600 000 врачей - то есть один врач на 278 человек
если бы каждый из этих врачей владел бы знаниями примерно в объеме учебника хорошего по своей дисциплине и не говорил бы пациентам глупостей - черт побери , какая жизнь была бы
А если не УЗИкать всех подряд , не смотреть всем АТТРО и тестостерон ?

[Balustra]

назначать статины должен лечащий врач, который знает показания и контроль эффективности и безопасности терапии.

[Balustra]

Уважаемая, Анна! Я рада за вашу поликлинику и высококвалифицированных врачей общей практики. Ваши пациентам очень повезло. Моим не так сильно. Им до сих пор назначают трентал и снижают холестерин омакором.

[Anna_Shvedova]

Уважаемая, Анна! Я рада за вашу поликлинику и высококвалифицированных врачей общей практики. Ваши пациентам очень повезло. Моим не так сильно. Им до сих пор назначают трентал и снижают холестерин омакором.

Если Вы прочитаете мой пост еще раз, то увидите, что я писала про США и Европу. К сожалению, у нас нет врачей общей практики. У нас есть немного переученные участковые терапевты, которые боятся СД, как огня. И огромный дефицит эндокринологов, которые в таких условиях разбегаются. Короче, система разваливается, и нужно что-то менять. Но даже в таких условиях отправлять больных за статинами к кардиологу я не стану, а то и кардиологи убегут :)

[Darina38]

А у нас есть врачи общей практики : ВОПы. Это самое страшное слово, которго пациенты боятся как огня. А с другой стороны есть понятие: хороший эндокринолог, хороший кардиолог... Вот так вот.

[ainakoz]

.......

[Incerta]

Коллеги к вопросу о фенофибрате. Искала специально влияние статинов на ретинопатию. В самых больших исследованиях CARDS и HPS статины не оказали влияния. Так что у фенофибрата видимо не за счет липидов влияние на ретинопатию.
Появились публикации в наших журналах. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ, 2009 Том6, №3
По механизму написано сложно, но основное, что может заинтересовать, это блокада синтеза VEGF.
Ну и по снижению случаев лазерной коагуляции и прогрессирования.
Заранее спасибо за коментарии.
"Полученные результаты наглядно показали, что фенофибрат:
• достоверно снижает потребность в первичной ЛКС
при ДР:
– на 31% в общей группе (р=0,0002);
– на 31% (р=0,002) у пациентов с макулопатией;
– на 30% у пациентов с пролиферативной ДР (р=0,015);
• достоверно снижает общее число вмешательств с проведением ЛКС на 37% (р=0,0003);
• уменьшает практически вдвое (на 49%, р=0,0002) потребность в ЛКС у пациентов с неустановленной ДР на момент включения в исследование (при учете всех курсов лазерной терапии);
• снижает на 34% частоту достижения комбинированной конечной точки, включавшей прогрессирование ретинопатии на 2 стадии, развитие макулярного отека,проведение одной или более процедуры лазерной те-
рапии (р=0,022);
• снижает на 79% частоту прогрессирования ДР (14,6% случаев в группе плацебо и 3,1% в группе фенофибрата, р=0,004)"

"Были получены данные о подавлении агонистами рецепторов PPAR сигнального пути сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР/VEGF), играющего важную роль в ангиогенезе, воспалении и миграции клеток, то есть во всех тех механизмах, которые
считаются важными в прогрессировании диабетической ретинопатии. Показано, что фенофибрат увеличивает выживаемость эндотелиальных клеток сетчатки и предотвращает гибель клеток путем апоптозаю
Установлено также, что фенофибрат улучшает эндотелий – зависимую сосудистую реактивность."

[Incerta]

Уважаемая Анна! В ADA включаются только результаты по первичным конечным точкам. По диабетической ретинопатии в FIELD достоверное снижение прогрессирования ретинопатии 79%, но это не первичная конечная точка.That is why в ADA2009-2010 Вы не прочтете про иные эффекты фенофибрата кроме гиполипидемических.

[ainakoz]

По механизму написано сложно, но основное, что может заинтересовать, это блокада синтеза VEGF.
Ну и по снижению случаев лазерной коагуляции и прогрессирования.
Заранее спасибо за коментарии.


Да надо же! И VEGF то блокирует, и ретинопатию лечит... Вот только принимать его надо 11 месяцев в год, а иначе неэффективен!

Очередной "Вобэнзим". (ИМХО).

[Melnichenko]

Фенофиьрат , конечно , не вобензим , но история FIELD достаточно любопытна
Я как раз была на одном из первых собщений и спрашивала - а не было ли post hoc анализа , чтобы понять , не явился ли сей эффект следствем каких-то неучтенных других влиняний ( ну , скажем , оказались случайно негипующие или давали сартаны - этим же последний тоже приписывали волшебные свойства ) Меня заверили, что все, до чего люди могли додуматься, анализирвоали
Почему это любопытно мне ( ну кроме того , что это любопытно вообще и может быть важно) - тиазолидинедионы, при всей неоднозначности их судьбы , тали родоначальнаками изучения PPAR - гамма , а фибраты оказались веществами , влияющими на PPAR - альфа
Оба этих рецептора вовлечены в сложную жизнь стволовых клеток, думающих - а кем бы мне стать по итогам развития - и бредут то ли в мезенхимальные , то ли в жировые .. Вот уже выяснилось , что глитазоны опасны при эндокринной офтальмопатии ( усиливают выпячиваение ) , да и претибиальную микседему вызвали , и остепороз вызывают .. Словом , не в первый раз в клинике вдруг узнается нечто , рыхло прорисованное ранее в пратофизиологии - а потом эта последняя все объясняет

Так что при всем моем скептицизме, если есть основания назначить трайкор и если еще он помешает ретинопатии ( будет царем и немножко сапоги латать ) что плохого ? Словом , не будем топить лекарстов - но лечит будем как положено , а трайкор и так не на день дается..

[Rameyka]

Да, особенно с учетом того, что в качестве альтернативы то предлагаются лютеины-зеаксантины.
Вообще изучение базисных предметов медвузов в настоящее время очень увлекательно - то ли книжки стали доступнее, то ли более четко вырисовалась картина приложения к клинике - симптомы видим, основ не подразумеваем - то ли, расставив приоритеты, научились отсекать мишуру "ВЕЛИКИХ как бы".
По FIELD, конечно, хорошо бы почитать оригинал - надо бы испросить у Солвея.

[ussmatar]

Можете смеяться надо мной ...
Ко мне приходила медпредставитель которая убеждала меня в том что Трайкор даже уменьшает отек макулы и повышает остроту зрения. Я обрадовался как дитя, ведь у меня есть пара пациентов, как казалось, для этого. Она пригласила на заседание "Человек и лекарство". И там я понял, что не все так радостно. Ни один из докладчиков не говорил об улучшении остроты зрения!
О профилактике:
Мнения разделились. Однако пришли к общему мнению о том что нужно назначить совместно с липостатинами т.к. первые не снижают ТГ. "врачи- мишени" этого заседания не офтальмологи а эндокринологи и кардиологи.
Это мое впечатление об услышанном на "Человек и лекарство".По этому я пока в раздумьях т.к. читая аннотация я столкнулся с большим списком достаточно грозных возможных осложнении например тромбоэмболия ЛА. и я честно говоря испугался.

[Melnichenko]

Слово "липостатины" не существует

Совместное назначение статинов и фибратов возможно ПО ПОКАЗАНИЯМ и требует дополнительных мер контроля ( в прошлом грустные истории)

[ussmatar]

Слово Совместное назначение статинов и фибратов возможно ПО ПОКАЗАНИЯМ и требует дополнительных мер контроля ( в прошлом грустные истории)
Спасибо что вы поправили :ay:
Буду признателен если о ПОКАЗАНИЯХ, (вернее о кретериях) по подробнее.

[Melnichenko]

Вот так выглядела старая история ( одной из составных частей события с липобаем была его комбинация в гемифиброзилом From prevention to cardiovascular rehabilitation: statins and evidence-based medicine]
[Article in Italian]

Gensini GF, Conti AA, Conti A, Panti A.

Clinica Medica Generale e Cardiologia, Università degli Studi, Fondazione Don Carlo Gnocchi, Firenze. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract
The recent "Lipobay affair" prompted us to review the biomedical literature focusing on statins, in a prevention and rehabilitation perspective, and to prepare a pertinent evidence-based report. A number of randomized controlled clinical trials have assessed the efficacy and the safety of statins in cardiovascular prevention; these drugs have proved to be effective (number needed to treat values between 20 and 40) and safe (number needed to harm value for myopathy even when in association with fibrates around 833, as deduced from literature data). Fatal rhabdomyolysis is virtually not detectable in current scientific literature when statin therapy is administered in an appropriate fashion and when the patient undergoes periodical check-ups. In the individual patient, the benefits and risks related to his treatment have to be precisely tailored, evaluating his individual risk profile, the strength of the indication to statin therapy, the concomitant presence of other treatments and/or habits and the potential and actual adverse events foreseeable (to an extent) if established risk factors which predispose to myopathy are taken into consideration. The hematological lipids management strategy including a correct diet, physical exercise and statin therapy represents a key component of every evidence-based rehabilitation program too. Cardiovascular prevention and rehabilitation are major priorities at an individual as well as at a public health level. Both these strategies are based on a careful management of known risk factors, among them hypercholesterolemia, that today can be effectively and safely treated with statins.

В дальшейнем до трайкора ( фенофибрата ) рулили статины - но с триглицеридами справлялись не супер как ..

[Rameyka]

Мне еще интересны работы по эритропоэтину, с одной стороны - анемия - фактор риска прогрессирования, с другой - применение эритропоэтина тоже должно контролироваться. На одном из конгрессов был интересен доклад из Японии, где изучалось возрастание кол-ва рецепторов к эритропоэтину в СЕТЧАТКЕ у крыс со стрептозоцин индуцированным СД в сопоставлении с длительностью заболевания.

By Karla Gale

NEW YORK (Reuters Health) Nov 17 - In type 1 diabetics, high hemoglobin levels may be associated with proliferative diabetic retinopathy (PDR), according to findings from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications study.

"We became interested in this possibility after recognizing that some animal studies had suggested erythropoietin and related growth factors promoted retinopathy, and our own observation that patients with type 1 diabetes have -- at least in young adulthood -- higher hemoglobin levels," Dr. Trevor J. Orchard told Reuters Health.

The association between hemoglobin and retinopathy is likely to be complex, Dr. Orchard, from the University of Pittsburgh, and co-authors note in the November Archives of Ophthalmology. The physical properties of blood flow are altered in diabetes, they add, and these disturbances might be associated with retinopathy. Some studies indicate that anemia may be related to PDR, whereas other evidence links the condition to increased hematocrit and blood viscosity.

The Pittsburgh study enrolled patients between 1986 and 1988, when their mean age was 28 years, mean diabetes duration was 19 years, and all were free of PDR. Hemoglobin levels at baseline ranged from 9.2 to 20.0 g/dL (median 16.2 g/dL in men and 14.1 g/dL in women).

Between 2004 and 2007, 426 participants (213 men, 213 women) underwent an 18-year follow-up examination with visual field testing and stereoscopic fundus photography. The cumulative incidence of PDR was 48%, which did not vary by gender.

In men, there was a linear positive association between hemoglobin and PDR incidence over 18 years (adjusted hazard ratio 1.29, p = 0.004). In women, there was a U-shaped association between the two, and hemoglobin as a quadratic term was significantly predictive of PDR (p = 0.04). However, the authors suggest that these sex differences likely reflect the fact that only 5 men had hemoglobin levels at or below 13.4 g/dL, which is where an increased risk was seen among 46 women.

The authors believe their findings may influence clinical treatment. For example, Dr. Orchard said, "Initially, it is conceivable that hemoglobin levels could help identify those most at risk, allowing initiation of general intensive prevention, e.g., HbA1c and blood pressure control. Subsequently, it is possible that specific interventions could be mounted when the pathogenetic pathways are more fully understood."

He strongly urges physicians to "be on the lookout for retinopathy progression in those type 1 diabetic patients with a hemoglobin > 16.0 g/dL."

Arch Ophthalmol 2009;127:1494-1499

[ussmatar]

Вот так выглядела старая история ( одной из составных частей события с липобаем была его комбинация в гемифиброзилом From prevention to cardiovascular rehabilitation: statins and evidence-based medicine]
[Article in Italian]

Gensini GF, Conti AA, Conti A, Panti A.

Clinica Medica Generale e Cardiologia, Università degli Studi, Fondazione Don Carlo Gnocchi, Firenze. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Abstract
The recent "Lipobay affair" prompted us to review the biomedical literature focusing on statins, in a prevention and rehabilitation perspective, and to prepare a pertinent evidence-based report. A number of randomized controlled clinical trials have assessed the efficacy and the safety of statins in cardiovascular prevention; these drugs have proved to be effective (number needed to treat values between 20 and 40) and safe (number needed to harm value for myopathy even when in association with fibrates around 833, as deduced from literature data). Fatal rhabdomyolysis is virtually not detectable in current scientific literature when statin therapy is administered in an appropriate fashion and when the patient undergoes periodical check-ups. In the individual patient, the benefits and risks related to his treatment have to be precisely tailored, evaluating his individual risk profile, the strength of the indication to statin therapy, the concomitant presence of other treatments and/or habits and the potential and actual adverse events foreseeable (to an extent) if established risk factors which predispose to myopathy are taken into consideration. The hematological lipids management strategy including a correct diet, physical exercise and statin therapy represents a key component of every evidence-based rehabilitation program too. Cardiovascular prevention and rehabilitation are major priorities at an individual as well as at a public health level. Both these strategies are based on a careful management of known risk factors, among them hypercholesterolemia, that today can be effectively and safely treated with statins.

В дальшейнем до трайкора ( фенофибрата ) рулили статины - но с триглицеридами справлялись не супер как ..

Спасибо, однако, хотелось бы иметь более жесткие критерии подбора пациентов и курсов во избежание тех грустных истории о которых вы упомянули .... Мне кажется что нужно разработать например какую то шкалу что ли ... на основании имеющихся показателей пациента ... Я все еще боюсь, ведь список возможных осложнений внушителен.

[Anna_Shvedova]

Есть довольно четкие клинические рекомендации по гиполипидемической терапии у пациентов с СД. Вот тут посмотрите [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А вообще это наша работа - добиться целевых значений липидного спектра у пациента с диабетом.. Это компенсация диабета, вроде ею не офтальмологи занимаются (хотя интерес в свете FIELD понятен и очень приветствуется!). Пока назначения встречала единичные со стороны офтальмологов - и всегда это был фенофибрат без учета уже получаемых статинов (видимо, после последнего пришествия медрепов).

[Darina38]

Никогда не лезу в работу эндокринологов. Просто получаю информацию о проводимых исследованиях и назначениях. Если вижу неграмотную работу - ориентирую пациента на другого эндокринолога.

[Melnichenko]

Впрочем ,нас успокаивают ( стянула с Сольвей - Эббот )

"Комбинированная терапия фенофибрата с аторвастатином так же безопасна как и монотерапия аторвастатином, при этом эффективность комбинированного подхода может быть выше за счет комплексной коррекции как уровней триглицеридов и ЛПНП, так и повышения ЛПВП.

В исследовании сравнили эффекты гемфиброзила и фенофибрата на фармакокинетику аторвастатина. При одновременном приеме гемфиброзила с аторвастатином площадь под кривой аторвастатина снизилась. В то время как прием фенофибрата не оказал никакого эффекта на фармакокинетику аторвастатина. Таким образом, комбинация аторвастатин и фенофибрат безопасна.

SO Journal of Clinical Pharmacology, {J-Clin-Pharmacol}, 22 Apr 2010 (epub: 22 4 2010), ISSN: 1552-4.

[Incerta]

Добрый день!
Появились новости про фенофибрат и ретинопатию. В исследовании ACCORD-EYE фенофибрат снизил прогрессирование диабетической ретинопатии на 40%. Были взяты более трудно достижимые критерии снижения прогрессирования, чем в FIELD.
Более того, снизил ретинопатию лучше контроля глюкозы!
Все пациенты на момент назначения фенофибрата, вообще не имели отклонений в липидограмме. Возвращаясь к постам о влиянии фенофибрата на липиды. Оно конечно есть, но никак с ретинопатией не связано.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Incerta]

Коллеги, также прочла на сайте "Солвей-Эбботт", что в том же ACCORD, только липидной ветке, получилось, что комбинация фенофибрата с симвастатином не отличалась по количеству нежелательных эффектов от статина+плацебо. А комбинацию почти 5 лет принимали более 2500 человек. На мой взгляд эти данные более наглядно доказывают безопасность фенофибрата в комбинации со статином.

[Melnichenko]

Да, это вероятный плюс.
Минусом является, нпрм, совйство повышать кретинин - плэтому просто надо подумать, хотя FIELD VADT & ACCORD дают пищу для размышлений.
Тольок давайте торопиться медленно и не бежать , задрав штаны , за комсомолом ( то бишь фибратами )сразу и у всех больных.
Вообще тренд очевиден - мир прозрел и поняли , что микроангиопатии и макроангиопатии не разделены китайской стеной и ТГ могут быть проблемой

[Melnichenko]

Когда лекарство только что придумано , оно всегда ОЧЕНЬ дорого - в его цену закладывается труд как тех , кто придумывал , так и тех , кто проверял придумку и делал придуманное.