[Sonar]

Доброго времени суток !
Возникла такая необходимость - рассчитать дозу Лантус (Гларгин) у мужчины 75 л. Вес 90 кг., рост 170. Ночная (в 03:00) гликемия 15,5 ммоль/л; максимальные цифры днем (через 2 часа после обеда) 20,5.
На занятиях ФУВ лихо рассчитывали дозировки для разных клинических задач, а тут что-то запутался :
1. Логический вариант : Исходя из опасений ночной гипогликемии для стартовой дозы берем ночной сахар минус целевой уровень (для простоты - 6 ммоль/л), т.о. нужно компенсировать 9,5 ммоль. Делим на 2.2 и получаем ~ 4 ед. инсулина (в сутки ?).
2. В описании инсулина : средняя доза 12 ед/сут
3. Из лекций : средняя доза 0,5 ед./кг = Из расчета на идеальный вес получается 30 ед/сут (???) Возможно, ошибся при записи ?
Итого - уж слишком значительные отличия : 4-12-30 ...
А как правильно ?

[Anna_Shvedova]

Сложный расчет при назначении инсулина не нужен. Конечно, при назначении Вы ориентируетесь на клиническую ситуацию, и есть начальные ориентировочные дозы (для гларгина при СД2 стартовая доза обычно 8-10 ЕД, далее титруем в зависимоти от значения гликемии натощак).
Но ситуация "15 натощак и 20,5 ммоль/л после еды" решается не только и не столько Лантусом.
Сколько лет диабету и что получает пациент? Он в стационаре или получает амбулаторное лечение?

ЗЫ
Ваш логический вариант подходил бы для расчета простого инсулина перед едой с учетом "дозы на снижение гипергликемии". Вы путаете расчет короткого с назначением продленного. Средняя доза - это как средняя температура по больнице. Одному пациенту с СД1 хватит 8 ЕД в сутки, другому толстяку с СД2 и 30 будет мало.

[Sonar]

Сколько лет диабету и что получает пациент? Он в стационаре или получает амбулаторное лечение?.

Увы, ситуация довольно закономерная для современности : диабет (сорри, диагноза такого пациенту еще и не выставили официально, несмотря на цифры сахара в крови и моче...) случайно выявлен неделю назад при рутинном обследовании в поликлинике. За эту неделю не получал ничего (!) Пациент - инвалид, передвигается только по квартире, плюс на его иждивении жена - глубокий инвалид, ограничено способная к самообслуживанию, поэтому пациент отказался от госпитализации. Эндокринолога в поликлинике нет и не предвидится. А уж выход узкого специалиста на дом - из области фантастики. Пока администрация поликлиники решает (я надеюсь) орг. вопросы, приходится предпринимать меры в пределах собственных возможностей.

Ваш логический вариант подходил бы для расчета простого инсулина перед едой с учетом "дозы на снижение гипергликемии". Вы путаете расчет короткого с назначением продленного.
Да, похоже. Во время лекций упустил эти нюансы.

Спасибо за разъяснение.

[J_Kom]

Тогда попробуйте все-таки устроить что-то из области фантастики- пациенту для постановки диагноза (мы даже тип диабета не знаем) и понимания сути заболевания обязательно нужен эндокринолог, далее когда заболевание будет относительно компенсировано его может вести участковый терапевт.
Что с весом за последнее время? Ацетон в моче? Наследственность? АД? Хронические заболевания? (ОНМК, ИМ?), бх крови (АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин...), т.е вопросов очень много и ответов нет, а когда будут они будут рождать еще и еще вопросы, хотя даже однократная консультация эндокринолога могла бы многое прояснить.

[Sonar]

Тогда попробуйте все-таки устроить что-то из области фантастики- пациенту для постановки диагноза (мы даже тип диабета не знаем)...
Полностью разделяю Ваши намерения. Поэтому помимо медикаментов-питания-режима контроля сахаров разъяснил пациенту некоторые бюрократические механизмы. Вчера он дозвонился до гл. врача поликлиники. Ему объяснили (со слов пациента), что эндокринолог в поликлинике (вероятно) появится к 4-6 июня и, возможно, либо все же придет к нему на дом, либо установит "официальный" диагноз по документации. Все. Ничего больше пациент мне добавить не смог. Ни насчет дообследования, ни насчет лечения.
Насчет "вопросов много и ответов нет" - спасибо за внимание и стремление поддержать, но пока эти вопросы не вызывают затруднений.

Если действительно важно, могу привести данные ОАМ и б\х крови от 05.05 и 08.05, сделанные в поликлинике (ко мне пациент обратился 17.05).

[J_Kom]

В настоящее время важно именно это, для пациента

Что с весом за последнее время? Ацетон в моче? Наследственность? АД? Хронические заболевания? (ОНМК, ИМ?), бх крови (АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин...)

Хотелось бы определиться с типом диабета (хоть предположительно) хотя с такой декомпенсацией требуется только очное ведение (с госпитализацией)

Ну как Вы будете объяснять пациенту особенности диеты, как назначать ему лечение....все это превратится в сломанный телефон. Дети у пациента есть? Они его в поликлинику или к платному эндокринологу не в силах на такси привезти? А лучше со стационаром все-таки попытаться решить,...а то, боюсь, некому скоро за бабушкой ухаживать будет.

[Anna_Shvedova]

Поэтому помимо медикаментов-питания-режима контроля сахаров

Так какие все-таки медикаменты, режим питания и контроля сахаров? Короткий инсулин он вводит? Или Вы таблетки назначили? Лечить сразу Лантусом - хорошо, конечно (а еще говорят, что денег не хватает на инсулины :ad:), но недостаточно.

[Sonar]

Признателен за проявленный интерес к этому случаю, но, сорри, я как-то не рассчитывал выкладывать сюда копию индивидуальной карты. Полностью согласен со всеми предложениями и мероприятиями и по возможности их продвигаю, но нудно переписывать все нюансы общения с пациентом - да, дети есть, но в Израиле, да, родственник есть в городе, но он приедет только в конце мая, да, их обслуживает соц. работник, которая принесла из поликлиники переписанные от руки анализы, да, участковый терапевт должен поставить их на активное посещение и буквально отобрать их у меня, но почему-то никто не приходит и даже не звонит и т.д. и т.д.

По конкретике : нет, короткими инсулинами у такого пациента в амбулаторных условиях я не рискую работать. Гларгин (плюс Сиофор 500*3 р/д) я и выбрал из-за минимального риска гипогликемий.
Сегодня утром на 8 ед. сахар был 11.2 (против 15 накануне). Планирую увеличить до 12 ед.
АД 118-115/70-80 на фоне приема Диротона, иногда поднимается до 130/90. Ранее при низких цифрах АД он пропускал дозу - я разъяснил. Отменил Эгилок и Арифон, которые он принимал так же - давно, но по желанию.
Завел дневник АД и сахаров (заставил купить глюкометр, провели суточный гликемический профиль с измерением в т.ч. и в 03:00, далее -утром, перед обедом и перед сном - увы, из-за экономии тест-полосок); выдал на руки и разъяснил таблицу по продуктам в Х.Е. Суточное потребление углеводов не более 10 ХЕ (по индексу Кетле).

Надеюсь, что эндокринолог появится до исчерпания картриджа с инсулином. Как переводить с инсулина на таблетированные препараты - пока понимаю поверхностно. Если поликлиника и от этого самоустранится - придется везти эндокринолога на дом.

[Anna_Shvedova]

Сиофор - не лучший выбор стартовой терапии у больного 75 лет с высоким уровнем сахара и, возможно, кетозом.
Извините за вопрос. Получается, Вы не участковый терапевт? А кто же Вы? :)
Если частнопрактикующий терапевт, то ситуация немного странная.

[Sonar]

Сиофор - не лучший выбор стартовой терапии у больного 75 лет с высоким уровнем сахара и, возможно, кетозом.

Ну, это ведь не базовая терапия. Да и доза Сиофора совсем не запредельная. Задача была - скомпенсировать. Ацетон в моче от 05.05 и 12.05 - отрицательный. Хотя в последние 3 дня перед обращением пациент отмечал нарастающий "сладковатый" привкус во рту, но с момента начала терапии стал быстро исчезать, сейчас вообще нет. Сахар сегодя в обед 8.7 (на 10 ед.). Так что в рамках поставленной задачи и стратегии "малых доз" вроде все в порядке.

Ситуация, действительно, странная. Я - терапевт из частного мед. центра. Вот, назначил повторный ОАМ. Как, спрашиваю, за деньги делать будете ? Нет, через соц. работника как-то провели в лаборатории при поликлинике. Гл. врач в курсе, уч. терапевт в курсе. Все довольны ...

Сейчас роюсь в справочниках - как пациента "сдавать на руки" ожидаемому эндокринологу - только на инсулине или доводить до нормальных сахаров на таблетированных препаратах ? Очень бы не хотелось опять самому подбирать дозы.

[Melnichenko]

В тяжелый ситуациях у пожилых с гипоксией всегда стратегически правильнее использовать инсулин; конечно , метформин оказался куда безопаснее, чем м ыдумали в далекие 70-е, но при этом все , мило улыбаясь, пишут - при назначении в отсутствие противопоказаний..

[Anna_Shvedova]

Сейчас роюсь в справочниках - как пациента "сдавать на руки" ожидаемому эндокринологу - только на инсулине или доводить до нормальных сахаров на таблетированных препаратах ? Очень бы не хотелось опять самому подбирать дозы.

Неужели в справочниках написаны правила передачи на руки эндокринологу? :)
Хорошо, что чувствительность к инсулину хорошая и гликемия приблизилась к нормальным значениям. Возможно, сейчас придется уменьшать дозу или переводить на пероральные. Думаю, про возможные гипогликемии и их профилактику и лечение пациент уже получил информацию. Если пациент обратился к терапевту частного мед центра, то почему он не может обратиться к эндокринологу? Или эндокринолог на дом - это слишком дорого?

[Sonar]

Или эндокринолог на дом - это слишком дорого?
Не так уж и дорого, просто никто не едет. Все приглашают к себе.
После выходных приезжает племянник, все становится гораздо проще.
Спасибо за информацию и поддержку.