[Shahla]

Уважаемые консультанты ДК!
Опять у меня пациент со спленомегалией, на сей раз амбулаторный([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] E0%F2%EE%E7).

71 год, 4 года назад стал худеть, выявили вначале немного увеличенную селезенку (в молодости перенес малярию). Во всех анализах крови за последние 4 года гемоглобин от 56 до 65 г/л, СОЭ 60-85. Палочкоядерные лейкоциты 11, 12, в последнем анализе 5. Препараты железа эффекта не давали.
Гематологи предлагали пункцию костного мозга, отказались.
За 4 года иногда, обычно в зимние месяцы, поднималась температура- до 38, 39, потливость. Селезенка по УЗИ несколько месяцев назад увеличена на 6 см, сейчас пальпаторно увеличена до малого таза, плотная.
В моче белок 0,33 %.
Последний анализ крови, смотрела гематолог:
НВ-56 г/л эритроциты 2, 39, ц.п. 0,70
тромбоциты 160
лейкоциты3,7 миелоциты-1% палочек 5% сегменты 54 эоз.-1% лимфоциты-28% моноциты- 11%
плазматические клетки 1/100 лейк.
атипические клетки 5/100 лейкоцитов.

СОЭ-75 мм/час
Полип прямой кишки, хирург трогать боится, больной изнурен.

Помогите! Важно минимальное число необременительных обследований. Мои мысли: туберкулез (не знаю чего, в легких чисто). Бруцеллез (не знаю, дает ли он такую анемию).

[Annabella]

Для начала - все-таки исключать гематологическую патологию - стернальная пункция. Думаю, что в Баку это возможно?

[Shahla]

Анна, устно гематологи им сказали, что на ихнего больного не похож. Пункцию-то делают, гистология-гистохимия страдает. А туберкулез (не знаю чего) может так протекать?

[Annabella]

Нет, при такой анемии хронических воспалительных заболеваний при туберкулезе обычно бывает огромный легочный процесс.

[Dr.]

Анна, устно гематологи им сказали, что на ихнего больного не похож. Пункцию-то делают, гистология-гистохимия страдает. А туберкулез (не знаю чего) может так протекать?

А на чьего пациента похож дяденька с анемией и спленомегалией? Наверное, на пациента невролога или сексопатолога? :rolleyes:

Как я понимаю, гипохромная микроцитарная анемия и спленомегалия у больного, перенесшего малярию в детстве. Биохимии нет никакой, дообследование не проведено. Общий анализ крови с ретикулоцитами, соответствующая диагнозу биохимия (АСТ, АЛТ ЛДГ, билирубины, креатинин, общий белок и альбумин, железо, ОЖСС, ферритин, СРБ и пр), исключение гемолиза, серповидно-клеточной анемии.

[doctor101]

Ая бы не исключил наличие опухоли,и предложил бы изотопное исследование.Просто,не утомительно,а если не выявится-тоже результат.

[Dr.]

Точно, 71 год же. Что-то я со старой темой сообщился :). Мы бы продиспансеризировали стандартно: эндоскопии (ФЭГДС, колоноскопия), УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Если есть ресурсы - конечно, МСКТ грудной клетки и брюшной полости. Но после того, как будет точно известно, что это - железодефицитная анемия :). А там уже по ходу дела, были бы показания - никуда бы он от стернальной пункции не делся, убедил бы и спунктировал. Что за разговоры про отказы? Наверняка гематологи озоруют :ah:

[Shahla]

Если принимал препараты железа без эффекта 3-4 месяца как минимум- это все же не ЖДА? Гематолог сказала, что при таком низком Нв нет гипохромии, что также против ЖДА.

Я как раз определяюсь сейчас с кругом поиска (платят сами, ждут меня, а я вас):

1.Билирубин с фракциями, ретикулоциты, креатинин,АЛТ, АСТ.
2.Рентген грудной клетки у фтизиатра (последний сделан 2 года назад).
3.Пункция костного мозга позволит исключить висцеральный лейшманиоз.


МСКТ потом. А изотопное исследование какого органа- не могли бы подробнее, доктор Полонский?
Что-то обязательно надо добавить к этом списку? Опять встал вопрос висцерального лейшманиоза. Говорила вчера с Юсифом, он сказал бруцеллез с такой селезенкой и анемией не бывает, то же самое подтвердил другой, еще более опытный инфекционист.
Больной в молодости перенес малярию, вроде излечился. инфекционист говорил о какой-то парамалярийной болезни после малярии. У нас хорошо знают эту патологию, гематолог уверена, что плазмодиев в эритроцитах не было.

Александр, не поняла смысл "Что-то я со старой темой сообщился "
Всем большое спасибо. Жду вашей коррекции, чтобы звонить дочери больного.

[Annabella]

Рентген грудной клетки можно не у фтизиатра, но снимок выложить тут.

[FRSM]

По описанию можно предположить миелофиброз. Для начала провёл бы обзорный снимок живота, кости посмотреть.

[easl]

Шахла, бруцеллез однозначно исключается. Висцеральный лейшманиоз должен давать неправильную септическую лихорадку и сплено-гепатомегалию. Малярия в анамнезе значения не имеет, т.к. нет теперь периодической лихорадки.
Вопрос гематологии, лейшманиоза, кандидосепсиса решается стернальной пункцией с исследованием пунктата не только в НИИ гематологии, но и на кафедре микробиологии АМУ у проф.Караева Закира Омаровича. Он сам миколог, а доц. Фарамазов специалист по диагностике лейшманиоза. Однако, складывается впечатление об онкозаболевании(простата, где гормонпродуцирующая опухоль может быть совершенно незначительных размеров, толстый кишечник -в первую очередь).

[alexdr]

Полип прямой кишки, хирург трогать боится, больной изнурен.Описание полипа? Точная локализация? Его гистология?

[Dr.]

Шахла Юсифовна, на мой взгляд, ситуация требует госпитализации. В больнице все эти вещи решаются за полтора-два дня. Гематологи какие-то подозрительные у Вас. О чем они рассуждают? Где ферритин, железо, ОЖСС? Низкое железо, высокая ОЖСС есть? ЖДА! Низкое ОЖСС? Хроническая болезнь! (ферритин у него не так показателен, он ведь тоже острофазовый. Поэтому и СРБ надо глянуть).

Как на Ваш взгляд, ему эр. взвеси-то не стоит прокапать?

[locot]

Уважаемые коллеги! Гематологическое заболевание.
Низкие и лейкоциты и тромбоциты. Очень высокое СОЭ.
Что с периферическими лимфоузлами?
Это не рак толстой кишки.Миелосаркома? Плазмоцитома?
В дообследовании общий белок и фракции. Моча на белок Бена-Джонса.
Рентгенография плоских костей черепа и таза.
Переливания эр.массы.
Больной стационарный.

[Dr.]

Шахла Юсифовна, а новости? :)

[Shahla]

Alexdr: полип обнаружен при осмотре онколога года 2 назад, гистология не бралась, наверно из-за анемии.

Рентген:В легких очаговых инфильтраций не видно. Корни структурны. Слева заметно утолщена наддиафрагмальная плевра, в плевральной полости 30-50 мл свободного выпота. Экскурсия диафрагмы слева с малой амплитудой движения.(снимки пока у них, рентгенолог надежный).
В пунктате костного мозга лейшманий не обнаружено, смотрели в институте паразитологии. Как сказала гематолог, лейшмании обычно хорошо видны в цитоплазме миелоцитов промиелоцитов и даже в межклеточном материале. Завтра отнесут мазок также к микробиологу, которого назвал Юсиф.
Микроскопия пунктата судя по всему ничего не дала (по телефону- миелоидный ряд в норме, лимфоциты повышены до 48), так как гематолог направил их на КТ брюшной и грудной полости, ответы и снимки будут завтра- выложу.

Анализы: креатинин 146 (до 115). Снижено железо сыворотки 4,0 (11,6-31,3) и в норме ферритин -426 при норме до 501; Мочевина 9,4 (до 7,2), мочевая кислота 430 (до 428).Так как я железо и ферритин интерпретитровать не могу, считаю ошибкой лаборатории.
Белок общий 68 (66-88).Глобулин 33,9 (25-40) Альбумин 34,1 (35-52), (у больного на ногах отеки, со слов поднялись до колен, когда я видела, было немного).
Остальное в норме -АЛТ, АСТ, HBsAg, antiHCV, IgА,M,G.

[Annabella]

А сам снимок можно выложить?

[doctor101]

Доктор Полонский, что вы все-таки имели в виду под радиоизотопным исследованием?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Zambrozy]

Прошу прощения за не научный подход и диагноз по "аналоги"
Но ровно год назад больному с анемией, потливостью, незначительным лимфоцитозом, гепато-спленомегалией в течении 6-8 мес, начитавшись [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и какой-то темы с участием Dr.Vad, на приеме выставил предварительный диагноз: "Исключить лимфому селезенки"
Само собой маркеры гепатитов, вич отр. Эпид анамнез не отягощен. Ro огк - норма
Больной самостоятельно обратился в онкодиспансер, прооперирован. На ПГИ - неходжкинская фоликулярная лимфома.
Вот такое случайное стечение обстоятельств.
Очень схожая ситуация.(на мой взгляд)
Думаю КТ живота расставит точки над I

[Dr.Vad]

Тока сейчас увидел эту тему, действительно рост селезенки до малого таза за такой период времени - скорее всего онкогематологическая проблема. В анализе крови те 5% атипичных клеток сохраняются? Костный мозг может быть и интактен, если изолир. лимфома селезенки - и диагноз не поставить пока селезенку не удалить. Панцитопения может обьясняться секвестрацией клеток крови в селезенке - гиперспленизм. На мой взгляд лигичнее было бы подлить пациента эритромассой + плазмой/компонентами и на спленэктомию, если переживет операцию, то и диагноз будет( после цитообслед. селезенки) и лечение (удаление опух. массы, нормал. показ. крови) в одном флаконе...

[Dr.Vad]

А вот и зарубежный опыт:

Ann Chir. 1997;51(10):1099-105.

[Splenectomy for splenomegaly of more than 1000 grams. A retrospective study of 36 patients]

Glehen O, Caillot JL, François Y, Peyrat P, Sadeghi Loyeeh B, Griot JB, Gilly FN, Vignal J.
Laboratoire de Recherche Hyperthermie-Oncologie, Faculté de Médecine Lyon Sud, Oullins.

Splenectomy for massive splenomegaly is frequently performed for hematologic disorders for diagnostic and therapeutic indications. The role of splenectomy is complex and controversial. The aims of our retrospective study were to focus on postoperative complications and advantages of splenectomy for massive splenomegaly. Thirty six patients with splenomegaly weighing 1000 g or more, underwent splenectomy at Centre Hospitalier Universitaire Lyon Sud, from January 1st, 1982, to December 31, 1995. Thirty-one (85%) of these patients had hematologic malignancy and more than half of them were older than sixty years. The main indications for splenectomy were hypersplenism (18 patients) and diagnosis (14). Preliminary ligation of the splenic artery was performed in 25 patients (42%). All patients had drainage. The mortality and morbidity rates were 5.5% and 20%, respectively. No major septic or thromboembolic complications occurred. There was only one major bleeding complication. The advantages of splenectomy included histopathological diagnosis in 13 of 14 patients with splenomegaly of unknown origin, permanent pain relief in all cases, and immediate correction of hematological cytopenia in 27 cases (75%). We conclude that the large weight of the spleen does not constitute a contraindication to splenectomy, but indications must be carefully selected, and the operative and perioperative management, must be appropriate.

[Light]

Сообщене удалено.
Подумала о септическом эндокардите, но увидела в параллельной теме, что он исключен.

[Dr.]

Разговоров много, а обследования все равно нет никакого, все пока что на уровне земской медицины. Даже УЗИ брюшной полости нет, как это не странно :ah:

[Shahla]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Уважаемые коллеги! Абсолютно справедливые нарекания. Протоколы исследований оказались у меня только сегодня, снимки дочь пока не принесла. Это КТ грудной, брюшной полостей, а также пунктат- латиницей.
УЗИ брюшной области у них было месячной давности, отказались сделать повторно у нас, поэтому я не писала.

Анна, есть надежда на специфику?

[Shahla]

Полностью с вами согласна, Анна. У меня дома безлимит в связи с работой сына. Что надо записать на диски- снимки? Как это делается? У вас открылся протокол брюшной полости? у меня не открывается.
Кстати, на лейшмании смотрел другой специалист, микробиолог, которого рекомендовал Юсиф-не обнаружены.

[Annabella]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот здесь я пошагово выложила то, как выложить КТ.
У меня открылись все протоколы, но я никогда не делаю никаких выводов по чужим описаниям.

[Dr.Vad]

По костному мозгу: миелоцитарный росток малочисленнен (16 при норме от 50), поэтому и % лимфоцитов повышен, скорее всего имеется и миелосупрессия (как причина анемии/панцитопении).

Запамятовал, что уже приводил эту ссылку год назад, но она не единственная - и китайцы так делают:

Acta Haematol. 2008;119(2):83-8.
Diagnostic splenectomy in patients with fever of unknown origin and splenomegaly.Han B, Yang Z, Yang T, Gao W, Sang X, Zhao Y, Shen T.
Department of Hematology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China.

OBJECTIVE: To review the diagnostic significance, safety and possible risk factors of splenectomy in fever of unknown origin (FUO) with splenomegaly. METHODS: The records of 54 patients with FUO and splenomegaly who underwent splenectomy in our hospital in the past 20 years were reviewed retrospectively. Pathologic findings, morbidity, mortality and possible risk factors were analyzed. RESULTS: Histologic findings included 29 cases of non-Hodgkin lymphoma, 4 cases of spleen tuberculosis, 3 cases of Hodgkin lymphoma, 1 case of Castleman disease and 2 cases of hemophagocytic syndrome. An etiologic diagnosis was made in 72.2% of the patients undergoing splenectomy. Surgical complications occurred in 25.9% of the patients and 1-month operative mortality was 16.7%. The mortality rate 1 month after surgery was significantly associated with serous cavity effusion (46.2 vs. 7.5%, p = 0.006) and spleen weight >1,500 g (50.0 vs. 9.1%, p = 0.007). There was no significant difference in the mortality rate of the patients with or without jaundice, pancytopenia, elevated serum alanine aminotransferase (ALT) or elevated LDH (p > 0.5). Multivariate analysis revealed serous cavity effusion (odds ratio 21.0; 95% confidence interval 2.2-212.8; p = 0.01) and spleen weight >1,500 g (odds ratio 18.0; 95% confidence interval 1.9-173.8; p = 0.01) as independent risk factors. CONCLUSION: Splenectomy is an effective diagnostic modality for FUO presenting with splenomegaly. The presence of serous cavity effusions and spleen weight >1,500 g identifies patients with the greatest operative risk.

+

[Clinical significant of splenectomy for fever of unknown origin with splenomegaly]
Yang ZY, Han B, Yang T, Gao WS, Sang XT, Duan MH, Zhao YQ, Shen T.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Dec 26;86(48):3385-8. Chinese
___

Здесь небольшой ирландский опыт, но в полном тексте:

Postgrad Med J. 1994 Apr;70(822):288-91.
Splenectomy in patients with undiagnosed splenomegaly.Cronin CC, Brady MP, Murphy C, Kenny E, Whelton MJ, Hardiman C.
Department of Medicine, Regional Hospital, Cork, Ireland.

Of splenectomies performed in the Cork Regional Hospital over an 11 year period, ten were undertaken primarily for diagnostic purposes. A definitive histological diagnosis was established in nine patients, seven of whom had lymphoma, two with Hodgkin's disease and five with non-Hodgkin's lymphoma. The weight of the excised spleen in all patients with lymphoma exceeded 1 kg; in all those with a diagnosis other than lymphoma, the spleen weighed less than 1 kg. A majority of patients also had symptomatic improvement from reversal of hypersplenism and from relief of the mechanical pressure effects of an enlarged spleen. Operative mortality was zero. Diagnostic splenectomy is a worthwhile procedure. Most patients will have lymphoma.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И везде большинство случаев диагн. спленэктомии из-за лимфомы (ибо по другому диагноз поставить просто не представляется возможным)...

[Shahla]

Так очень-очень хорошо что вы еще раз ее привели, спасибо вам за это, жаль только больного привели слишком запущенного. Они сидели 3-4 года, отказавшись от предложенной пункции костного мозга, и поддерживали его хорошим уходом. Когда совсем ослабел, двинулись к врачам. О том, что нужно сделать КТ хотя бы, им не говорили.
Завтра будут снимки, дочь больного просто забыла их оставить.

[Dr.Vad]

Пункции чего? Так и сейчас пункция костного мозга не диагностична - специф. опухолевых клеток нет, а миелосупрессия может быть от чего угодно, включая и воспалит. процессы.

[Dr.Vad]

Специально выбрал с последнего текста:

Splenomegaly without peripheral lymphadenopathy is the presenting feature in less than 1% of cases of lymphoma.' Such patients with normal blood counts postsplenectomy may have a particularly good prognosis9 and surgery alone may be curative.5 Conversely, most cases of lymphoma confined to the spleen are diagnosed only at the time of splenectomy, whether suspected or not preoperatively. In the series of Kehoe and Straus, of 21 patients with primary lymphoma of the spleen, the diagnosis was confirmed only after surgical excision, although unsuspected in 13 patients.10

[Dr.]

А нельзя ли опубликовать объективный статус пациента СЕЙЧАС?
Состояние, сколько может пройти, кружится ли голова, что вообще беспокоит? Отеки, одышка, запоры-поносы?

P.S. Буду ждать описание КТ нашими людьми, из этого ничего не поймешь. Большое спасибо авторам за заключение, которое не привнесло ничего неового в объективный осмотр :rolleyes: Что пальпация, что перкуссия, что КТ.

[locot]

Уважаемая Шахла! А лапароскопию нельзя организовать? Посмотреть на селезенку воочию? Или попытаться взять биопсию - хотя последнее рисковано.

[Dr.]

Уважаемая Шахла! А лапароскопию нельзя организовать? Посмотреть на селезенку воочию? Или попытаться взять биопсию - хотя последнее рисковано.

Лапароскопию можно было бы. Посмотреть на предмет канцероматоза и вообще, сбиопсировать что под руку попадется (а судя по всему, попадется).

У нас в Америке сделали бы так:

- На уровне приемного отделения - ОАК, Ргр органов грудной клетки, еси нужно - то и черепа и плоских костей. ФЭГДС. Возможно - УЗИ органов брюшной полости и развернутая биохимия. УЗИ - по большой просьбе. Группа крови, резус-фактор, Келл.
- На уровне отделения - все остальное. На следующий день - готова биохимия, описаны рентгены, возможно - УЗИ малого таза. Сейчас лето, все делается быстро, очередей почти нет.
- Гемотрансфузия - вряд ли, с учетом давности анемии, подозрения на распространенный онкопроцесс и невыраженности циркуляторно-гипоксического синдрома. Хотя это надо решать очно.

Далее - по обстоятельствам. Увеличенные лимфоузлы по КТ есть, осталось - найти и сбиопсировать. Насчет спленэктомии - большой вопрос, а вот лапароскопию у нас хирурги делают легко, часто - под местной анестезией, если больной слаб и хлороформировать его нельзя ©

[Shahla]

Александр, все что вы написали, кроме УЗИ малого таза, сделано, правда в разных клиниках. Ребра и грудина относятся к плоским костям? Келл -не знаю что это.
Пациент амбулаторный, видела его один раз 10 дней назад- кахектичный белого цвета, одышки в покое не было, пастозность голеней, печень увеличена 1,5-2см. Жидкость в брюшной полости я не обнаружила- боялась сильно давить из-за селезенки. Сейчас, со слов дочери, отеки до колен, усилилась одышка.
После рекомендаций ДК они спросили гематолога, можно ли переливать больному эр. массу? Тот ответил, давайте уточним сначала диагноз; госпитализацию не предложил. Для лапароскопической биопсии лимфоузлов направил к хирургу в очередную частную клинику-тот на основании анализов, не видя больного, сказал, что больной может остаться на столе во время процедуры.
Не стесняйтесь, пишите все что думаете. Картинки скоро поместим.

[Shahla]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Shahla]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Shahla]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Dr.]

А что там в плане общего анализа крови, указанной биохимии, ЭХО-КГ (кардиомегалия по КТ)?

[Shahla]

Последний общий анализ крови - пост 1, биохимия-пост 16. ЭХО не делали.
Диски только входят в моду, им не дали диски КТ, только снимки, поэтому отсканировали как можно аккуратнее. Остался еще один КТ легких и рентген легких.
А келл? А ребра и грудина- это плоские кости?

Уважаемые консультанты ДК! Благодарна всем за любые коментарии.

[Annabella]

Уважаемая Шахла Юсифовна!
Вот если бы мне больной на консультацию ЭТО разместил, я бы была очень и очень недобра, уж Вы меня простите.
Это - сканированные на обычном, не-просветном сканере снимки.
Даже по этим снимкам - это лимфома, вероятнее Ходжкинская, в IV стадии.
Но, у КТ есть довольно много режимов, поэтому НУЖЕН диск.
Примерно, по этому темному ужасу, который Вы выложили - увеличение внутригрудных лимфатических узлов, измерить не могу (но как только будет диск, скажу, у меня рабочая станция на компе, и в принципе, мне просто DICOM-изображения нужны), участки неравномерного уплотнения легочной ткани в нижних долях, выпот (объем примерно 700 мл в левой плевральной полости и небольшой выпот в плевральной полости справа), гидроперикард, увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, значительная спленомегалия (грубо говоря, селезенка больше печенки), и гепатомегалия, очаговые изменения печени (? потому как гадкие по качеству сканы).

Выложите, пожалуйста, все-таки диски, но, с другой стороны, все-таки, думаю, лимфома, и уже на той стадии, на которой в таких условиях и помочь-то нечем. Сочувствую и Вам, и больному - так, конечно, работать очень и очень сложно.

[Shahla]

Позвонила насчет дисков дочери больного. О просветных сканерах не знала.

Гос. больницы развалены, частные в младенческом возрасте. За сочувствие спасибо, вот уже 7 лет ищу куда уйти из университета, пока не нашла.
Скажите, Анна, гадкие сканы из-за того что качество снимков плохое или из-за моего сканера?

В этой теме разгулялись, не знаю что им ответить.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Annabella]

Шахла Юсифовна, что такое работать в больничке где нет ничего, а ты начальник - это мне известно. Более чем хорошо - 11 лет в больничке и 5 лет на хозяйстве.

Сканеры (любые, кроме профессиональных просветных) не приспособлены для сканирования рентгеновских пленок. Поэтому с помощью сканера, можно получить только очень плохую копию изображения.
Плюс, исходно - больной видать тяжеленный, и есть динамическая нерезкость, пытался вдыхать.
Плюс еще не написала - контраст выпить дали на брюшную полость - ну ладно, бог с ним, но ГДЕ, ГДЕ внутривенное контрастирование при КТ грудной клетки и живота??? Ну я дико извиняюсь, но есть аксиомы при КТ - исследование без контраста - все равно, что бы его вообще не делать... Особенно, при таких изменениях в печени и селезенке, да и лимфоузлы. Или креатинина 146 побоялись? Что ХПН будет? Так во общем-то вряд ли... И тогда пишут, что контраст не введен в связи... А то может, он не пьет не ест, а налить и покормить - так и нормализуется все.


И вот такой вопрос, насчет того, ЧТО будут делать родственники, при таком диагнозе у больного? Они его будут интенсивно лечить, оплачивать химиотерапию? О положении дел в вашей медицине я неплохо осведомлена, поэтому в принципе, догадываюсь, что вся эта история будет на уровне "бесперспективного вложения денег, а зачем нам это надо"? Стоит ли в этом случае настаивать на дополнительных исследованиях?

[easl]

Шахла, добрый день. Думаю, что сейчас уже Вы вполне уверенно можете направлять пациента в онкоцентр. Больной однозначно стационарный и там ему самое место. В любом случае заключение онколога необходимо, а в такой клинической ситуации "отфутболить" даже при большом желании будет трудно. Да и там от своей патологии не отказываются, сколько сталкивался.

[Dr.]

Вообще, такой ЛГМ если у молодого - то, бывает, будь здоров как хорошо лечится. А вот в данной ситуации трудно сказать. Правда, пока нет уверенности в Ходжкине (все изменения в пределах живота сконцетрировалось)

[Shahla]

Пост 24. Протокол абдоминального КТ с пероральным и внутривенным контрастированием Телебрикс 350-50,0

На бланке написано так. Дочь сказала, что внутривенно ничего не вводили, она находилась неотлучно при отце; давали только пероральный контраст.
Прошу прощения у консультантов за обычные сканы, просто не знала. Диски или нормальные сканы будут завтра, клиника сказала если не стерли дадим. Я сама о дисках узнала неделю назад, надо было просто заранее предупредить больного, чтобы он попросил диски.

А что, в воскресенье никто не отдыхает? Или у консультантов отдых такой?

[Annabella]

Так я и вижу, что в сосудах контраста-то нету... Там же по идее, в протоколе идет сначала нативное исследование, потом идет артериальная фаза, венозная фаза и паренхиматозная фаза. Почему и диск нужен...
Не думаю, что дочка сказала не так -ей не смысла придумывать... Но зачем тогда в протоколе писать то, чего не делали?
В общем, выкладывайте диск, посмотрим. Чем дальше, тем не понятнее.

Александр, так изменения то есть и во внутригрудных ЛУ - т.е. имеем поражение выше и ниже диафрагмы, а это уже 4 стадия, нет? Плюс, еще бы мне диск с КТ грудной клетки, я бы там поглядела на аксиллярные л/у и л/у шеи, что там в срез попало?

В принципе, самое разумное предложение в этой ветке дал Юсиф - надо таки больного в стационар, если родня настроена лечить, или уже не мучить его контрастами и прочим если нет... Клиника-то достаточно тяжелая.

Рацуха модератору - может быть, мы как-нибудь сделаем резюме типа обычной выписки? Вот и обсуждение такое, классическое.

[Vipamuk]

Предлагаю проведение иммунохимического исследования(желательно с использованием иммунофиксации) сыворотки крови и суточной мочи для возможного выявления моноклонального иммуноглобулина. При положительном результате это позволит остановиться на рабочем диагнозе "Идиопатический AL-амилоидоз" и в дальнейшем попробовать верифицировать диагноз cоответствующими морфологическими исследованиями тканей. Отрицательный результат исследования не нарушает намеченных планов дальнейшей диагностики.

[Anton Verbine]

Только что увидел пост.
Поразительно здоровый человек. 4 года с гемоглобином 56, а сердце всё работает, только чуть раздалось. Прогноз не так плох, как кажется, только возьмитесь по- человечески.
Повторите, пожалуйста, обший анализ крови (с тромбоцитами). Сделайте мазок, и покажите человеческому гематологу. Перелейте дедушке кровь, пожалейте его сердце. А далее подумайте о "лечибильных" нозологиях- есть ли у Вас там висц. лейшманиоз? каков уровень Б12 ?(вне зависимости от цветового показателя).
Есть ли периф. узел для пункции (ето амбулаторная манипуляция) ...
Скорее всего, выпадет миелодисплазия с миелофиброзом, но даже тогда жизнь дедушки можно вполне облегчить симптоматически.
... что рентгенологи, кстати, думают про подкапсульную структуру в селезенке?

[FRSM]

Рад, что мнения совпадают. Предположение о миелофиброзе было высказано месяц тому назад. но воз....

А селезёнка. Инфаркт, или шрам от очага кровоизлияния при медленно прогрессируюшей спленомегалии...

[Shahla]

Гемоглобин падал постепенно, в предыдущих анализах крови 100-80-76 г/л Антон, я тоже не раз об этом думала- довольно крепкий мужчина.
В общем анализе крови месяц назад тромбоцитов 160,0. На словах гематолог сказала, что тромбоцитов было мало, еле посчитала.
Мазок смотрела человеческий гематолог. Всех специалистов я подбирала сама, чтобы не попали к случайным людям. Висцеральный лейшманиоз исключали 2 специалиста, одна в институте паразитологии,где эту патологию знают хорошо, другой на кафедре микробиологии.
Уровень В 12 в Баку пока нигде не определяют ( до недавнего времени не было), да и пунктат не выявил мегалобластоза. Последние 10 дней получал инъекции В12 по 200 мкг, в течение 4 лет В 12 вводли в составе комбирированных препаратов витаминов горуппы В.
Кровь перелили больному 3 раза по 300 мл после того, как посоветовали на ДК- спросили гематолога, тот сказал можно.
Гематолога из НИИ гематологии поменяли на онкогематолога в онкоцентре (опять же по совету ДК), тот тоже не стал госпитализировать больного. В разговоре по телефону сказал мне, что дифференцирует между лимфомой и миеломной болезнью. Больного готовили на лапароскопическую биопсию лимфоузлов, последний раз говорила с дочерью пациента неделю назад.

Диски с КТ клиника не сохранила. За сканирование на нормальном сканере с них запросили 140 долларов (это не в клинике), сказали, что должны сканировать каждую картинку в отдельности.

[alexdr]

Диски с КТ клиника не сохранила. За сканирование на нормальном сканере с них запросили 140 долларов (это не в клинике), сказали, что должны сканировать каждую картинку в отдельности.
Эта... а не проще переснять приличным цифровым фотоаппаратом на просвет, как много раз советовали на форуме с обычными ренгеновскими снимками. И качество должно быть значительно выше, нежели чем при сканировании. Я правда, в этом (снятии картинок КТ на фотоаппарат) не специалист, может ерунду говорю...

[Shahla]

Про цифровик Анна не сказала.
Последние 12 дней у больного были непрекращающиеся изнурительные приступы икоты, переходяшей в рвоту. Церукал, аминазин не помогали. Со вчерашнего дня они дают больному таблетки этаперазина, икота прекратилась

[easl]

Шахла, эритропоэтин, активный В12, фолиевую кислоту у нас лаборатория определяет.

[locot]

Уважаемые коллеги! Прошу прощения,что немного уйду "вбок" от темы - я к постам 27 и 30 Вадима Валерьевича.
Уточните, пожалуйста, или дайте ссылку - что будет являться показанием к спленэктомии в подобных случаях?
Диагностическая спленэктомия - наскоклько она возможна и разумна?

Просто у меня в отделении сейчас схожий случай.

[Shahla]

Доктор Locot:
Насколько я поняла, показанием к спленэктомии будет являться сама спленомегалия при исключении негематологических причин, а также миелолейкоза, который протекает с большой селезенкой и раньше назывался селезеночным лейкозом.

[FRSM]

"Диагностическая спленэктомия - наскоклько она возможна и разумна?"

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Из недавней периодики по теме (может у кого есть полный доступ?):

Blood Rev. 2009 May;23(3):105-11.
Splenomegaly: investigation, diagnosis and management.
Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM.
Norfolk and Norwich University Hospital, Norwich, United Kingdom.

Splenomegaly is a feature of a broad range of diseases, and presents to clinicians in many fields. This review examines the aetiology of splenomegaly in the developed world, and describes a logical approach to the patient with splenomegaly. In some patients, extensive radiological and laboratory investigations will fail to yield a diagnosis: these cases of "isolated" splenomegaly are not uncommon and can be particularly challenging to manage. The risks of serious underlying disease must be balanced against the risks of invasive investigations such as splenic biopsy and diagnostic splenectomy. We discuss the options in isolated splenomegaly and their evidence base, and incorporate them into a management strategy to aid the clinician in cases of diagnostic difficulty.

[Anton Verbine]

Человеческие гематологи- ето те, что ставят человеческие диагнозы после обследования по человеческому плану, проведенного в человеческие сроки.
У пациента первичное "гематологическое" расстройство- пока не доказано обратного. ИМХО, гематологи нечеловечески долго раскачиваются, как с обследованием, так и с симптоматическим лечением

[easl]

Шахла, из действующих гематологов: проф. Керимов Азер Алиевич - директор центра талассемии, проф. Рустамов Рустам Шамилович - НИИ Гематологии, доктор Мамедова Ася - зав. гематологическим отделением Республиканской больницы. Это первые, кто вспомнился. Сколько я знаю по практике, у нас весьма неплохая гематологическая школа еще с советского времени.

[Anton Verbine]

Есть ли новости?

[Shahla]

Только что говорила с дочерью. Из-за приступа икоты, продолжающегося более 2 недель (сейчас перерывы между приступами удлинились), больной совсем ослабел и визит к онкогематологу отложился. Планировалось после нескольких переливаний крови в районной больнице пойти в онкоцентр для биопсии.
Со слов дочери, больной совсем ослабел из-за икоты и стал слабее, чем я его видела. Я видела человека крайне бледного и изможденного до такой степени, что уже несколько лет он не может спускаться во двор не привлекая внимания и тонкого участия соседей.
Участковый терапевт сказала им, что в переливаниях крови надо сделать перерыв месяц; крови было перелито 3 раза по 300 мл. Я сказала, что кровь переливать надо, только не знаю, с какой частотой и сколько раз?

Благодарю очень всех консультантов форума за помощь.

[Dr.]

Шахла Юсифовна, "общая тяжесть" с трудом поддается удаленному обсуждению. Чем обусловлена тяжесть? Опухолевой интоксикацией? Анемией (сколько гемоглобин после трансфузий)? Почечной недостаточностью? Сердечной недостаточностью?

P.S. Какой же цирк. Чувствую себя amerikancem - в условиях общего терапевтического отделения, где я раньше трудился, данный пациент был бы обследован еще...э-э-э...назад. У вас же он никому не нужен и каждый считает, что такой пациент может ходить от врача к врачу, а врачи - с видом императорского пингвина будут ему во всем отказывать.

[Anton Verbine]

...кровь нужно переливать ориентируясь на результат, а не на количество порций ермассы. Определение целевого гемоглобина в данном случае не вполне научное, но уж никак не меньше 70 . Перелили, оценили клинически, посмотрели гемоглобин, приготовились перелить еше. Три порции и всё- етого не достаточно... Не бойтесь сердечной недостаточности- есть лазикс. Не бойтесь гемохроматоза- Ваш пациент до него не доживёт.

[Dr.]

Не бойтесь сердечной недостаточности- есть лазикс. Не бойтесь гемохроматоза- Ваш пациент до него не доживёт.

Да кстати, подозреваю, боятся они не гемохроматоза и ХСН. АНТИГЕННОЙ НАГРУЗКИ боятся!!!!!! Кровь-то от разных людей, такие дела :ay:

[Anton Verbine]

...ну, "антигенная нагрузка" в социокультурной среде , далёкой от трансплантологической рутины может быть еуфемизмом страха получить реакцию на переливание. Естественно, чем больше снарядов выпушено, тем больше шансов, что какой-нибудь из них накроет. А то, что смерть дедушки от вполне обратимой причины социально более приемлема, чем возможный риск любого вмешательства- ето вполне обычные феодальные пережитки , ето нам всем знакомо, и в Москве встречается не реже, чем на окраинах... На ближайшие лет 50 особых перемен не предвидится. Пока средний класс опять денег не накопит, и не протопчет дорогу в какие-либо оффшорные больницы...

[Shahla]

Нашла объяснения слову "оффшоры", но не поняла что означает "оффшорные больницы".

[Shahla]

Год назад пациенту проведена трепанобиопсия подвздошной кости профессором из Турции, биоптат отправлен в Турцию. Биопсия брюшных лимфоузлов не рекомендована из-за огромной селезенки.
Заключение:
Макроскопически- биопсийный материал костного мозга длиной 10 мм.
Микроскопия- в мозговых участках костей наблюдается интерстициальная и местами нодулярного типа лимфоидноклеточная инфильтрация, что является причиной уменьшения нормальных гемопоэтически клеток. Нодулярные изменения большие и неровные, два расположены паратрабекулярно. Лимфоциты, образующие ядра, мелкие и очень униформные, с неровными ядрами.
В присланных двух imprint (этого слова в турецком словаре нет) мазках нет возможности оптимально оценить клетки, но среди сниженного количества нормальных гемопоэтических клеток преобладают мелкие лимфоидные клетки с узкой цитоплазмой и неровными ядрами.

Микроскопический диагноз: гиперцеллюлярный биопсийный материал с картиной лимфоидно- малигнизирующей инфильтрации низкой степени интерстициального и нодулярного типа.

Примечание: при наличии мелких неровных (зазубренных) клеток в первую очередь следует думать о NHL (Mantle zonе? Маргинальная зона? Фолликулярная?..)

NHL скорее всего неходжкинская лимфома.
Уважаемый Вадим Валерьевич! Если есть грубые ошибки в переводе, пожалуйста скажите.

[Shahla]

Не знаю, должна ли я была написать это сначала...
На основании гистологии была назначена химиотерапия, но из-за крайней ослабленности больного он не ответил на лечение и через 2-3 месяца умер.
Дочь больного сообщила об этом на третий день, но документ принесли только сейчас.