Помогите в выборе тактики ведения больной с тиреотоксикозом. Женщина, 52 года. Поступила с впервые выявленным диабетом. Тиреотоксикоз с 1999 г. Лечится самостоятельно - при выраженной тахикардии принимает мерказолил (10-15мг) до улучшения состояния, затем прекращает. При поступлении ЧСС=130, умеренный тремор, ТТГ<0.005, принимала мерказолил в течении 2 нед. Доза увеличена до 40 мг. Через неделю развился агранулоцитоз с абсолютным кол-вом нейтрофилов 28/л, лакунарная ангина, сепсис. Как выяснилось позже, у нее уже было подобное состояние на дозе 15 мг. Сейчас анализ крови нормальный, симптомы тиреотоксикоза те же. Вопрос: назначать ли тиреостатическую терапию, каким препаратом и в какой дозе? И что в данной ситуации предпочтительнее - операция или терапия радиойодом? Спасибо.
Melnichenko
07.05.2004, 20:31
Тиростатики исключены .
Оперативное лечение( с подготовкой бета-блокаторами , стероидами , возможно , пламерунг) или радиоактивный иод ( само собой , без пламерунга ). Выбор на основании - объема железы , предпочтений пациента , местных возможностей.
Компенсация диабета с учетом потенциальных лейкопенических реакций сульфонилмочевины и возможной операции .
YBLOKO
09.05.2004, 12:58
Галина Афанасьевна, что такое пламерунг ?
Melnichenko
09.05.2004, 17:48
Использование фармакологических доз иода для подготовки к операции.
egorova
09.05.2004, 20:36
Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ.
В продолжение темы хотелось бы уточнить такой вопрос (не имея в виду конкретный случай): в случае возникновения агранулоцитоза на фоне тиростатической терапии имеет ли смысл смена тиростатика (разумеется, после нормализации ан. крови)?
Melnichenko
09.05.2004, 20:37
Обычный ответ -нет .
egorova
09.05.2004, 20:49
Почему - обычный?
Melnichenko
10.05.2004, 10:40
Эффективность консервативного лечения около 50% при самом оптимистичном подходе . Агранулоцитарная реакция - токсико - аллергическая , при этом является тяжелым осложнением .
Тиростатика всего два - меркаптоимидазол и пропилтиоурацил . В теории можно предположить , что на один из них ( если получали другой ) может ( с крайне низкой степенью вероятности ) не быть агранулоцитарной реакции . На практике ни у кого нет охоты проводить подобные эксперименты , и все рекомендации однозначны - агранулоцитарная реакция - операция vs радиоактивный иод .
V.Fadeyev
10.05.2004, 20:25
Кстати, на пропилтиоурацил побочные эффекты, вопреки бытующему представлению, возникают не реже, а по некоторым данным, даже несколько чаще, чем на тиамазол.
Melnichenko
10.05.2004, 20:57
И еще кстати - сосуществование диабета и тиротоксикоза - веский аргумент в пользу радикального прерывания тиротоксикоза .
egorova
11.05.2004, 19:28
А терапия радиоактивным йодом не вызывает лейкопенических реакций?
Спасибо.
Melnichenko
11.05.2004, 19:50
Когда я начинала работать в ЭНЦ ( 1972 г ) использовнаие радиоактивного иода у поступивших \ консультированных нами больных не проводилось . Для меня радиоактивный иод был чем-то устаревшим и опасным . Естественно , что идеи невозможности его использования у лиц , перенесших агранулоцитоз , казалась очевидной .
Когда в конце 90-х мы начали реанимировать использование иода 131 при ДТЗ , я была невероятно удивлена , узнав , что перенесенная агранулоцитарная реакция ( мы же больного из нее вывели , не так ли ? ) не является противопоказанием к иоду 131 .
Другое дело , что старую собаку не выучишь новым фокусам , и даже с 90-х годов что-то , видно , в моем голосе такое , что при выборе между иодом 131 и операцией лица ,перенесшие агранулоцитоз, выбирают операцию ( но ведь и не миллион же больных был за это время ) . Словом , отчетливо конкретных пациентов , отправленных на радиоактивный иод по показанию - только что бывшая агранулоцитарная реакция -я не помню .
Уверена , что д-р Студенцова или Валентин Викторович лучше меня расскажут конкретные истории .
yananshs
11.05.2004, 20:57
Доза, получаемая костным мозгом при назначении обычных активностей для лечения ДТЗ (8-12мКи), - около 8-16 rad.
Для сравнения - расчетная максимальная доза при лечении опухолей ЩЗ - 200 rad. Дозы такого порядка могут вызвать временную лейкопеническую реакцию.
Пациенты, направленные на лечение РИ после неудачного консервативного лечения, вызвавшего агранулоцитоз, - были. Никаких особых проблем с ними не припомню.
yananshs
12.05.2004, 21:05
P.S. Очевидно, не стоит лечить радиоактивным иодом до нормализации анализа крови. Есть ли в России G-CSF?
Melnichenko
13.05.2004, 16:53
Да , препараты гранулоцит-колониеситмулирующего фактора зарегистрированы , нам пришлось пару раз использовать в клинике .
V.Fadeyev
13.05.2004, 17:06
После моего выступления в Минске мне задавали этот вопрос (можно ли давать йод-131 при лейкопении) и он достаточно активно и долго обсуждался.
Мы направляли пациентов, у которых основанием для отказа от консервативной терапии были лейкопенические реакции на тиростатики. Каких-либо проблем не было. Была даже пациентка, у которой лейкопения сочеталась с тромобоцитопенией и одна пациентка с изолированной тромбоцитопенией.
Ещё одни аргумент: а что оперативное вмешателсьтво в условиях лейкопении и, тем более тромбоцитопении, менее опасно? Кроме того, если у пациента развилась лейкопения на тиростатики, его подготовка к операции достаточно сложна, то есть эта операция с высокой вероятностью будет проводиться на фоне субкомпенсированного тиреотоксикоза. Я бы выбрал йод-131.
egorova
13.05.2004, 18:28
В данном случае применялся нейпоген - 48 млн ед. однократно
egorova
13.05.2004, 18:43
У нас как-то почти не практикуется направление больных на лечение РИ. Но если все-таки отдельных больных направлять в Обнинск, то как это технически осуществляется? Каковы критерии отбора?
Кстати, данная больная совсем не настроена на операцию.
V.Fadeyev
13.05.2004, 19:21
Есть примерно 90 причин, по которым я не играю в карты на деньги. Во-первых, у меня нет денег...
Направить в Обнинск, что сопряжено с очередью и проч., можно через нашу клинику. Очередь в ситуации неконтролируемого тиреотоксикоза - это как раз то, что нужно предсердиям это пациентки.
Противопоказаний к терапии радиоактивным йодом - два: беременность и грудное вскармливание. Всё, что свыше - от лукавого.
V. ZAITSEV
13.05.2004, 21:49
Есть примерно 90 причин, по которым я не играю в карты на деньги. Во-первых, у меня нет денег...
Огласите весь список, пожалуйста!
V.Fadeyev
15.05.2004, 10:29
В том то и дело, что если нет денег, остальные причины обсуждать нет смысла.