Для FRSM, или о доказательной флебологии [Архив]

Iluhin

31.03.2009, 00:05

Создал эту тему для третейского судейства из-за
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] что явилось продолжением нападок в других топиках.
Я не могу сказать, что я абсолютно уверен в своих рекомендациях - любому человеку свойственно ошибаться. Однако мои рекомендации основаны на актуальной литературе - и гайдлайнах, и текущих публикациях. Вопросу об эффективности флеботропных средств посвящено довольно много исследований, более того, уже есть кохрановские обзоры по этой тематике. Кстати, земляка доктора FRSM - Колриджа Смита. Могу согласиться, что вопросов в фармакотерапии ХВН больше, чем ответов. Но это не повод вести себя по-хамски.
Я бы хотел продолжить общение с коллегами на столь интересном ресурсе, как Дискуссионный клуб РМС. Поэтому обращаюсь к модератору с просьбой устранить некоторые вульгарные фрагменты высказываний доктора FRSM, а к самому доктору - остыть немного.
Возвращаясь к топику по профилактике:
- я разделил в своем ответе вопрос профилактики ХЗВ (хронических заболеваний вен) и устранения симптомов ХВН (хронической венозной недостаточности). Написал, что средств профилактики, увы, пока нет.
- Вы подтвердили это утверждение (чтобы Вас излишне не раздражать, не стану писать "повторили"), а дальше вдруг предложили какие-то странные "общие рекомендации". Рекомендации для чего? Для борьбы с ХВН или профилактики ХЗВ? Тогда приведите, пожалуйста, доказательства эффективности "неутомительных упражнений" в том или другом случае.
Сразу замечу, что таковая информация по трикотажу, по флеботропным средствам, и даже по их комбинации, имеется.
Мне казалось, что статус "врач" на форуме накладывает некоторые обязательства на Вас в плане корректности рекомендаций. Так же как и на культуру поведения.

Anton Verbine

31.03.2009, 04:10

Не берите в голову. Если будете стараться доказать свою правоту любыми средствами- можете пополнить ряды скандалистов.
Если у Вас есть результаты недавних исследований по Детралексу- цитируйте исследования. Нет- придётся руководствоваться "обшими рекомендациями"

Iluhin

31.03.2009, 09:09

Пожалуйста, сводная таблица исследований по эффективности флеботропных препаратов, является частью "Management of chronic venous disorders of the lower limbs (guidelines according to scientific evidence)", International Angiology, vol.26 2007.
Я уже цитировал эти гайдлайны просто из удобства - они систематизируют накопленные данные последних лет, кроме того, в них дана критическая оценка цитированных публикаций.
По флеботропным препаратам - особых скептиков прошу обратить внимание на уровень доказательности работ по эффективности флеботропных средств в борьбе с симптомами ХВН.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И последнее. Я не скандалю. Но человек, не совсем поверхностно знакомый с данным вопросом, как минимум, воздержался бы от резких заявлений в консультативном разделе и персональных выпадов.

FRSM

31.03.2009, 12:06

Флеботропные препараты еффективностью не обладают, что давно доказано, в развитых странах ими не пользуются.

Iluhin

31.03.2009, 12:30

Флеботропные препараты еффективностью не обладают, что давно доказано, в развитых странах ими не пользуются.

Совершенно безосновательное заявление. Если уж говорите такое пациентам, поясняйте какие флеботропные препараты и по отношению к чему неэффективны. И поясняйте, что флеботропные препараты изобретены, производятся и применяются только в России, а в "развитых странах" о них слыхом не слыхивали. И производят "Детралекс" (и продают под названием "Дафлон") не в развитых странах Европы. И назначают его не врачи. Можете еще утверждать, что исследования, посвященные эффективности флеботропных средств, больше на Западе не проводятся...

Два примера из Кохрановских обзора о флеботропных препаратах в терапии хронической венозной недостаточности. И, напомню, что в топике в первую очередь идет речь о симптоматической терапии ХВН.

Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency
Max H Pittler, Edzard Ernst
Year: 2006
Main results
Overall, there appeared to be an improvement in CVI related signs and symptoms with HCSE compared with placebo. Leg pain was assessed in seven placebo-controlled trials. Six reported a significant reduction of leg pain in the HCSE groups compared with the placebo groups, while another reported a statistically significant improvement compared with baseline. One trial suggested a weighted mean difference (WMD) of 42.4 mm (95% confidence interval (CI) 34.9 to 49.9) measured on a 100 mm visual analogue scale. Leg volume was assessed in seven placebo-controlled trials. Meta-analysis of six trials (n = 502) suggested a WMD of 32.1ml (95% CI 13.49 to 50.72) in favour of HCSE compared with placebo. One trial indicated that HCSE may be as effective as treatment with compression stockings. Adverse events were usually mild and infrequent.
Authors' conclusions. The evidence presented implies that HCSE is an efficacious and safe short-term treatment for CVI. However, several caveats exist and more rigorous RCTs are required to confirm the efficacy of this treatment option.

Phlebotonics for venous insufficiency
Maria Josй Martinez-Zapata, Xavier Bonfill Cosp, Rosa Mª Moreno, Emilio Vargas, Dolors Capellа
Year: 2005
Main results
Fifty-nine RCTs of oral phlebotonics were included, but only 44 trials involving 4413 participants contained quantifiable data for the efficacy analysis: 23 of rutosides, ten of hidrosmine and diosmine, six of calcium dobesilate, two of centella asiatica, one of french maritime pine bark extract, one of aminaftone and one of grape seed extract. No studies evaluating topical phlebotonics, chromocarbe, naftazone or disodium flavodate fulfilled the inclusion criteria.

Outcomes included oedema, venous ulcers, trophic disorders, subjective symptoms (pain, cramps, restless legs, itching, heaviness, swelling and paraesthesias), global assessment measures and side effects. The results of many variables were heterogeneous. Phlebotonics showed some global benefit (i.e. oedema reduction) (relative risk 0.72, 95% confidence interval 0.65 to 0.81). The benefit for the remaining CVI signs and symptoms must be evaluated by phlebotonic group. There were no quantifiable data on quality of life.
Authors' conclusions
There is not enough evidence to globally support the efficacy of phlebotonics for chronic venous insufficiency. There is a suggestion of some efficacy of phlebotonics on oedema but this is of uncertain clinical relevance. Due to the limitations of current evidence, there is a need for further randomised, controlled clinical trials with greater attention paid to methodological quality.

FRSM

31.03.2009, 12:31

The clinical manifestations of CVD range from VVs and mild swelling (CEAP 2 and 3) to more severe changes, such as pigmentation, lipodermatosclerosis, and ulceration (CEAP 4, 5, and 6).[14] The combination of these skin changes with truncal varicosities is classified as chronic venous insufficiency (CVI). VVs are defined as dilated palpable veins > 3 mm in diameter, reticular veins as dilated and nonpalpable subdermal veins 1 to 3 mm, and telangiectases as dilated intradermal venules < 1 mm in diameter.[15-17]....

The symptoms of VVs result from reflux, obstruction, or a combination of both in either the superficial or deep venous system......

A study of 2,060 female twin pairs between 18 and 80 years of age demonstrated that VVs in the normal population were linked to a candidate marker D16S520 on chromosome 16q24.[24] The authors implicated a functional variant of the FOXC2 gene in the development of VVs in their study patients. FOXC2 has a known association with VVs in lymphoedema distichiasis and may play a role in the development of venous valves.[25]

Kim and colleagues investigated the differential expression of genes in VV and normal veins and identified three complementary deoxyribonucleic acids (cDNAs) showing prominent expression in patients with VVs.[26] These cDNAs had significant similarities to the L1M4 repeat sequence of clone RP11-57L9, clone RP11-29H13, and Alu repetitive sequence of human tropomyosin 4 messenger ribonucleic acid (mRNA), suggesting that altered expression of these elements affects the structure and function of the vein wall by altering the actin binding proteins involved in the assembly and regulation of the cell's contractile mechanisms.

Hollingsworth and colleagues compared amplified gene transcripts from primary VVs and normal saphenous vein.[27] VVs exhibited transcriptional elevation of vascular endothelial growth factor (VEGF)-121, VEGF-165, and two vascular endothelial growth factor receptors (VEGFRs), VEGFR1 (flt-1) and VEGFR2 (KDR). However, when the valve at a normal junction was functional, the transcription of VEGFR1 was not altered. VEGFR1 occurs in transmembrane and soluble forms and regulates angiogenesis, vascular permeability, and endothelial cell proliferation.[28] The differential gene expression of VEGF and its receptors and alterations in VEGF, VEGFR1, VEGFR2, and neuropilin (NRP)-1 interactions may be important determinants of the adaptive response of veins to different stimuli.[29] NRP-1, previously identified as a neuronal receptor that mediates repulsive growth cone guidance, was recently shown to function as an isoform-specific receptor for VEGF-165 in endothelial cells and as a coreceptor of VEGFR2 in vitro.[30,31]

......

VVs are the clinical manifestation of incompetence in the superficial or deep venous system. Female gender, increasing age, and a family history are the most frequently associated risk factors. The complex anatomic patterns of venous reflux, changes in hydrostatic pressure, derangements in the collagen and elastin architecture, and alterations in the ECM and its components are among the etiologic factors implicated in the pathogenesis of VVs. A careful clinical and diagnostic evaluation of each individual patient must be undertaken so that the appropriate treatment with the lowest rate of residual tributaries and recurrent varicosities can be provided. Therapy should target the elimination of the incompetent superficial veins while allowing the preservation of flow via the deep venous system. Although short-term results of the newer methods of saphenous vein ablation are at least as good as surgical treatment, controversy remains regarding their cost and durability. Further studies are necessary to elucidate the relationship of the hemodynamic derangements on the ECM in the venous wall. Delineating the genetic and cellular mechanisms resulting in the characteristic features of VVs is imperative to develop effective preventive and therapeutic management strategies.

FRSM

31.03.2009, 12:49

А Вы не понимаете выводы своих ссылок. К сожалению.
А реакция была проста и сурова:

NHS told to abandon alternative medicine
Top doctors say money should go to conventional treatment

The 13 scientists, who include some of the most eminent names in British medicine, have written to the chief executives of all 476 acute and primary care trusts to demand that only evidence-based therapies are provided free to patients

The letter’s signatories include Sir James Black, who won the Nobel Prize for Medicine in 1988, and Sir Keith Peters, president of the Academy of Medical Science, which represents Britain’s leading clinical researchers.

It was organised by Michael Baum, Emeritus Professor of Surgery at University College London, and other supporters include six Fellows of the Royal Society, Britain’s national academy of science, and Professor Edzard Ernst, of the Peninsula Medical School in Exeter, who holds the UK’s first chair in complementary medicine.

Iluhin

31.03.2009, 12:53

Ну и к чему Вы это привели? Каким образом эта цитата должна убедить в бесполезности симптоматической терапии ХВН ?
Кстати, пациентка спросила о лечении тех симптомов ХВН ( "к вечеру в ногах тяжесть, несильная тупая боль, ступни и лодыжки отекают"), которые здесь даже не берутся в расчет, а именно по таким проявлениям оценивают действенность флеботропов.
Кстати, на прошедшем летом прошлого года съезде Европейского венозного форума, в которм Ваш покорный слуга принимал участие, целая секция была посвящена применению флеботропных средств во флебологии - как при симптоматической терапии ХВН, так и с другими целями. А Andrew Nicolaides вообще связал действие флеботропов с теорией лейкоцитарной агрессии при хронических заболеваниях вен.:)

Iluhin

31.03.2009, 13:30

Ну что тут скажешь...Вы используете цитаты, не несущие в себе законченной смысловой нагрузки. Стандарты по лечению хронических заболеваний вен, которые я уже упоминал с указанием источника, тоже писали авторитетные люди - посмотрите список авторов. Их работы потом и оцениваются в метаанализах и систематических обзорах. И раздел по симптоматической фармакотерапии ХВН написан ими очень критично, с указанием слабых мест имеющихся исследований, существующих сложностей в их проведении и т.д. и т.п. Но если перефразировать общее заключение - флеботропные средства могут применяться для борьбы с рядом симптомов ХВН (отеки, кстати, в первую очередь). И никто пока флеботропные средства не запретил и со счетов не списал.
Я дал совершенно определенную, конкретную и обоснованную рекомендацию, которую, на мой взгляд, нельзя опровергать столь категорично и бездоказательно. Вы пока не привели ни одного доказательства своей правоты.

Gallen

31.03.2009, 13:53

Я (правда не меньше двух лет назад) изучал для себя этот вопрос. То, что мне встретилось, дало основания оставить Детралекс в своём арсенале. Хотя не скрою, в значительно меньших объёмах (в сравнении с тем временем, когда только познакомился с рекламками).

Ещё тяжело сбросить со счетов отзывы пациентов с ХВН, не применяющие более никаких средств, в т.ч. даже без компрессионного трикотажа - всё равно отмечают уменьшение отёков и тяжести на фоне приёма этого препарата. Просто многие в него уверовали и принимают такими себе курсами по 2-3 месяца с перерывами в 1-2 месяца. Через пару недель приёма отмечают явный эффект, что собственно и заставляет их покупать в дальнейшем не самый дешёвый препарат (к слову Эскузан почти из аптек пропал по причине падения популярности). Объективно я лично разницы не замечаю, но ведь и не заживления троф. язв ожидать-то ;)

FRSM

31.03.2009, 14:07

А Вы, к сожалению, опять не поняли смысл ссылки, особенно одного из её авторов.

А "законченную смысловую нагрузку" можно почерпнуть из той же мыльной оперы - ЕBМ, самое последнее по варикозным венам, 2008.:

The CEAP classification of varicose veins is a comprehensive system, which attempts to describe the whole spectrum of venous problems.... The classification used here based on symptoms is intended to make clear which cases can be managed with conservative management versus those who require a surgical opinion.

Class 1
Asymptomatic
[45%]
• Isolated varices
• No symptoms or complications
• Cosmetic concern only • No surgical treatment
• Offer advice about conservative management 9support hosiery, elevation of legs, weight loss in those who are obese, regular exercise)

Class 2
Mild
[45%] • Minor ankle oedema
• Mild discomfort
• Extensive varicosities • No surgical treatment
• Use compression hosiery
• Offer advice about conservative management

Class 3 & 4 Moderate
[8%] • Severe skin changes
• Moderate pain and discomfort
• Moderate oedema
• Extensive varicosities • Has tried compression for 6 months without improvement
• Refer for surgical opinion

Class 5
Severe
[2%] • Chronic continuous pain
• Bleeding
• Eczema
• Severe oedema
• Ulceration • Refer for surgical opinion

The literature review conducted as part of a Health Technology Assessment reported that there was no evidence of benefit for surgery in terms of the prevention of long-term complications, particularly leg ulceration (in patients who have never had an ulcer), although this fear is known to be a reason why many patients seek treatment. On the current evidence, the benefit of varicose vein treatment is limited to the alleviation of symptoms or cosmetic concerns. Varicose veins pose no proven risk of deep vein thrombosis during normal daily lives, although this is a concern of people with varicose veins.2 In comparative studies, only trials on patients with severe varicose veins were large enough to demonstrate clear evidence of cost-effectiveness. Recurrence rates after sclerotherapy are significantly higher than those following surgical treatment. A Cochrane review recommends that sclerotherapy is limited to treatment of recurrent varicose veins following surgery. There is some evidence that the clinical severity of venous disease is worse in obese persons,1, so advice on weight loss may help reduce symptoms and would make any intervention safer.

Michaels JA et al. Randomised clinical trial, observational study and assessment of the treatment of varicose veins (REACTIV trial). Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 13
Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006; 333(7562): 287–292.
Tisi PV, Beverley C, Rees A. Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 issue 4.
Van Rij AM et al. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 Feb 27 [Epub ahead of publication]
Based on a classification of varicose veins produced by Bristol University Healthcare Evaluation Unit
Swindon Primary Care Trust Policy No 28 Surgery for the treatment of varicose veins.

Iluhin

31.03.2009, 14:08

Не сразу понял, что часть топика перенесена, прошу прощения за некоторую путаницу в очередности моих ответов. Но смысл от перестановки не меняется.
Кстати, очень любопытная новость. Вы помните довольно агрессивные заявления FRSM о недопустимости применения Фибро-Вейна при клапанной несостоятельности варикозно измененных вен?
Уважаемый Philip Coleridge Smith (UK) 15 апреля будет в Москве с мастер-классом по склеротерапии foam-form и другим вопросам флебологии. как Вы думаете, кто финансирует? Правильно! STD Pharmaceutical, выпускающая Фибро-Вейн. как Вы думаете, чем будет колоть уважаемый профессор? Конечно! Запрещенным в UK Фибро-Вейном. Может Вы думаете, что будет колоть только ретикуляры? Да нет, судя по его мастер-классу, который я посетил года 2 назад, колоться будет магистральный варикоз с притоками, причем, такими объемами пены, что нашим докторам и в страшном сне не снились.
Если будет возможность, я спрошу мнение уважаемого профессора о Ваших, FRSM, протестах на использование Фибро-Вейна.

FRSM

31.03.2009, 14:16

Спросите, пожалуйста. Здесь его точка зрения:

Conclusions

....Compression bandaging and hosiery will remain the main method of treating CVI, but in the future the use of appropriate drugs may be helpful in the management of many patients.

Для Вашего удобства из: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Iluhin

31.03.2009, 14:32

Доктор, вечер становится томным. Я про Фому - Вы про Ерему...Надеюсь, модератор перенесет сюда Вашу последнюю цитату, в которой опять нет ни слова о сути поднятых Вами проблем:флеботропная терапия и ХВН и Фибро-Вейн в лечении хронических заболеваний вен. Ваша тяга к немотивированному публичному осуждению коллег говорит о Вас уже меньше, чем тот ворох бесполезных цитат, который Вы представили. Сайт Колриджа Смита я прекрасно знаю, равно как и многих других персон флебологического мира. По секрету скажу, что знаю даже мнение некоторых из них по частным (тсссс!!!!) вопросам - например, разведение официнального склерозанта разными жидкостями и т.п. Но мы же должны говорить о конкретных вещах с учетом имеющейся (с позиций EBM) информации, а не заниматься словоблудием и нападками.
Думаю, я предоставил достаточно обоснований для данных мной в консультативном разделе рекомендаций. Вы - ни одного, основанного на клинических исследованиях или их анализе. Обещаю в споры в консультативном разделе не вступать в одностороннем порядке. Будет интересно продолжить разговор по существу.

FRSM

31.03.2009, 14:37

А ведь несолидно получается, Евгений Аркадьевич! Не очень профессионально. Вы не поняли бОльшую часть моих ссылок (поверьте, я не виню специфическое знание языка), а предьявляете обвинения в немотивированности. Перечитайте, если нужно со словарём, будет пользы больше, чем от одного из Ваших хобби: "... и ничегонеделанье"

Iluhin

31.03.2009, 14:53

Я рад изменившейся тональности разговора и приношу извинения, если чем-то Вас задел.
Я согласен, что могу неверно понимать то, что Вы хотите сказать - язык я знаю плохо, поэтому с текстами всегда работаю со словарем. Любой может ошибаться, заблуждаться, но это не повод в консультативном разделе обвинять в безграмотности и дезавуировать рекомендации другого врача. Надеюсь, информация из моего профиля - не аргумент в споре, а повод посмеяться...
Буду рад, если Вы своими словами коротко перескажете суть приведенных цитат, их источник и дадите пару слов в качестве личного комментария.
Кроме того, прошу учесть, что, возможно, для Вас это информация чисто теоретическая, я же могу оценивать ее с учетом клинической работы во флебологии.
P.S.Конечно, было бы интересно узнать и мнение коллег, занимающихся сосудистой хирургией и флебологией.

FRSM

31.03.2009, 15:38

О чём речь! За сорок лет флебологоческой (в частности) работы запасы терпения у меня неистошимы. Не знал, что Фил Смит (он, кстати, не профессор) будет в Москве. Встречаюсь с ним на Венозном форуме регулярно, поинтересуюсь впечатлениями.

Для начала. Ваше совершенно непонятное заявление: "...как Вы думаете, чем будет колоть уважаемый профессор? Конечно! Запрещенным в УК Фибро-Вейном."
Я же специально Вам таблицу разместил, а Вы меня обидели, сказав, что я утверждаю, что в UK он не применяется.

Brand Names

Sotradecol (US, UK)
Fibro Vein (PL)
Fibro-Vein (AU, AU, GB, IE, IT, IT)
Fibrovein (ZA)
STD (AU, ZA)
STD-Injection (GB)
Trombovar (FR, FR, IT, IT, NL, NL)

Хотите извиниться за непонимание? И.т.д. Могу продолжить, но надо ли повторяться и всё разжевывать?

FRSM

31.03.2009, 16:31

Да ешё. Я - человек гостеприимный. Заходите, будет интересно. Наверное.

VENOUS FORUM
Academic Department
Direct Line: (+44) (0) 20 7290 3935 Direct Fax: (+44) (0) 20 7290 2989
Email: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] web: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Venous Forum Annual Spring meeting
Organised by the Venous Forum
In association with the British Association of Sclerotherapists
& Society of Vascular Technology
Wednesday - Thursday 29 - 30 April 2009

В частности:

9.00 am SCLEROTHERAPY IN THE 21ST CENTURY
(MAIN LECTURE THEATRE)
Chair: Mr Philip Coleridge-Smith and Mr Tim Lees, Consultant Vascular Surgeon, Freeman Hospital
Sclerotherapy: past, present and future
Professor Bruce Campbell, Consultant Surgeon, Royal Devon & Exeter Hospital
How to set up a sclerotherapy practice
Mr Simon Payne, Consultant Surgeon, Portsmouth
Sclerosant drugs: what is available and regulatory aspect of use
Mr Mike Watkins, STD Pharmaceuticals, Hereford
Compression following sclerotherapy
Mr Paul Tisi, Bedford Hospital, Bedfordshire
Med-Legal aspects of sclerotherapy
Mr John Scurr, Consultant Surgeon, London Vein Institute
Management of Vascular Malformations
Professor George Hamilton, Professor of Vascular Surgery, the Royal Free Hospital

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Iluhin

31.03.2009, 18:38

Спасибо за приглашение. К сожалению, в силу ряда причин, ближайшее флебологическое собрание, о котором я могу думать - это XVI Всемирный конгресс Международного союза флебологов в августе-сентябре, да и то - под большим вопросом.

Боюсь испытывать Ваше неистощимое терпение, но хотел бы прояснить один вопрос - по поводу Фибро-Вейна (с Вашего позволения, я буду далее называть действующее вещество - натрия тетрадецилсульфат - ТДЦ).
Позвольте короткий экскурс по нашему спору.

Пациентка:
Врач назначил мне склеротерапию, лечение в два этапа. Первый - большие вены, второй - мелкие. На первый этап лекарство - фибровейн, 1упаковку.
Вы:
фИБРОВЕЙН ПРОТИВОПОКАЗАН ПАЦИЕНТАМ С НЕДОСТАТОЧНОСТьЮ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ
И в обоснование привели фактически аннотацию:
Sotradecol® (sodium tetradecyl sulfate injection) is contraindicated in previous hypersensitivity reactions to the drug; in acute superficial thrombophlebitis; valvular or deep vein incompetence; huge superficial veins with wide open communications to deeper veins; phlebitis migrans; acute cellulitis; allergic conditions; acute infections; varicosities caused by abdominal and pelvic tumors unless the tumor has been removed; bedridden patients; such uncontrolled systemic diseases as diabetes, toxic hyperthyroidism, tuberculosis, asthma, neoplasm, sepsis, blood dyscrasias and acute respiratory or skin diseases

Я неправильно расценил Ваши разъяснения по поводу того, что в UK тетрадецилсульфат выпускается под брэндом «Sotradecol».
Причина непонимания в этом вопросе очень проста: насколько я знаю, foam-form склерозантом ТДЦ применяется флебологами многих стран и счел, что вы по каким-то причинам отвергаете именно брэнд "Фибро-Вейн", что меня удивило и породило ряд невнятных взаимных высказываний.

Вы посетовали, что я читаю только русскоязычные инструкции с неправильным переводом. Не думая, что потребуются более веские основания, я привел англоязычный перечень показаний к применению «Фибро-Вейна» с официального сайта.
Significant valvular incompetence requiring surgical treatment.

Потом Вы обвинили меня в безграмотности и напомнили больной, что доктор собирается лечить ее запрещенным для этого препаратом.
Я привел последний Европейский гайдлайн по лечению вен, где разъясняется, что лечить вены с клапанной недостаточностью можно, но foam-form. Но ведь об этом речь и не заходила! Поэтому, чтобы уже не возвращаться к теме брэндоименования, я писал уже как о действующем веществе

ТДЦ (если подчеркивать именно действующее вещество, а не торговую марку) можно применять и он применяется в виде микропены для склерооблитерации варикозных вен с клапанной недостаточностью

А тут подоспела новость о приезде Смита, что показалось мне прекрасной иллюстрацией к тому, можно ли тетрадецилсульфатом склерозировать вены с клапанной недостаточностью.
Кстати, нам его представляют как профессора.

Так ответьте мне, пожалуйста,: Вы настаиваете, что ТДЦ нельзя применять для склерооблитерации поверхностных вен с клапанной недостаточностью?

FRSM

31.03.2009, 19:58

Позиция:
- имеются два вида склеротерапии:
1. Жидкостный;
2. Пенистый, который официально называетcя "УЗИ-направляемая пено-склеротерапия".

Упоминания названия последнего метода в постах не было, говорилось о склеротерапии, при которой при-
меняется жидкостный Фибровейн, или как его называть.

Етот препарат, как я говорил, снискал себе дурную славу и ФДА распространило специальное предупреждение, на которое имелась ссылка в одном из постов. Вследствие етого, противопоказания были сформулированы в форме опять-таки фигурируюшей в моих постах.

Пока согласны? Или обижаю хирурга?

Iluhin

31.03.2009, 21:04

Ну вот, вроде проясняется. Дело в том, что автор топика не указала предполагаемую методику (жидким или пеной), но я считал это само-собой разумеющимся. Давно не встречал флебологов, использующих жидкую форму где-то, кроме склерозирования ретикулярных вен и телеангиоэктазов.
Так что если бы все соблюли точность формулировок - наверное, и споров бы не было. Может быть этим вопрос исчерпан?

Хотел бы уточнить, что по форме применяемого склерозанта можно склеротерапию разделить на "жидкую" и "пенную", а уж последняя может проводиться как под контролем УЗИ, так и без него.
К слову сказать, технику мистера Смита я бы лишь условно отнес к УЗИ контролируемой пенной склеротерапии. Знакомые мне флебологи (и я сам) исполняем ее скорее в духе "французской школы" - по крайней мере, очень похоже на то, что демонстрировали в прошлом году Dr. Jean-Patrick Benigni
Dr. Michel Schadeck.

FRSM

31.03.2009, 21:11

Если Вам нужна помошь с переводом, могу. Не думаю, что в UK есть много смельчаков работать с "пеногасителями" без УЗИ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А как с флавоноидами разберёмся?

Iluhin

31.03.2009, 21:21

О, благодарю, сейчас посмотрю повнимательней. Весьма любопытно.
По флеботропным средствам - что то мне подсказывает, что точность формулировок и в этом вопросе разрешит разногласия. Если Вы дадите мне несколько минут, то я еще раз постараюсь поточнее сформулировать то, что пытался сказать в консультативном разделе.

Iluhin

31.03.2009, 21:54

Благодарю, познакомился. Довольно общие рекомендации, мы примерно так и работаем. Не понял что означает комментарий под номером 2.5.2 в контексте всего документа - буду признателен за разъяснения.

Говоря об "условности"ультразвукового контроля при склеротерапии в исполнении уважаемого Ph.Smith, я имел ввиду незначительные различия в технологии процедуры - я привык к еще более жесткому "управлению" процессом. Но это не существенно.

По флеботропным средствам: я имел ввиду, что флеботропные средства продемонстрировали эффективность в устранении некоторых симптомов хронической венозной недостаточности (отек, боль, чувство тяжести в голенях и т.п.). При этом, конечно, они ни в коей мере не могут служить средством профилактики развития варикозной болезни, но и не могут считаться совершенно бесполезными средствами. Собственно, я писал почти такими же словами...У Вас есть возражения по какой-то части моего высказывания?

FRSM

31.03.2009, 22:06

Ето о нашем старом друге Фибровейне (или как его там?). Он единственный, имеюший официальную лицензию на склеротерапию, но даже его "разведённые" пермутации к 2007 официального "ДА" не получили....

Что же касаетcя флеботропов, ситуация интерeсная - в UK в отличии от Франции их не применяют. Причин - толпа, главная, в них не верят. Сейчас в Европе появился новый, вроде называется "ВенокуР", но всё равно, в англо-язычных странах отношение скептическое.....

Iluhin

31.03.2009, 22:19

Currently, only liquid sclerosants (not mixed with air or gas) are licensed for the treatment of varicose veins
То есть имеется ввиду, что нет лицензированных "пенных форм"? А как же Varisolvе?

С флеботропами, кажется, дело ясное, что дело темное. Предлагаю считать разногласия исчерпанными. Но, с Вашего позволения, остаюсь при прежнем мнении. Естественно, я учитываю, что даже в публикациях с положительной оценкой флеботропных средств делается масса оговорок типа:"Требуются дополнительные исследования с продуманным дизайном...", "Данные того-того противоречивы..." и т.п.

Кстати, в уже цитированных мной гайдах вообще говорится, что флебология сильно страдает от недостатка действительно качественных работ и авторы стараются указать уязвимые места.

FRSM

31.03.2009, 22:27

Я здесь один раз высказался, что мнение - задница, имеется у каждого....
Что же касается Варисолва, то BNF он не утверждён, ситуация по-прежнему:

BTG plc, the medical innovations company, announces that the full results of the Phase III European trial of Varisolve(R), the novel microfoam treatment for varicose veins, have been published in the journal Phlebology 1, confirming the non-inferiority of Varisolve(R) to the alternative treatments.

Varisolve(R) is capable of sclerosing major incompetent trunk veins and tributaries, usually in a single outpatient session. It is effective in over 80% of cases and is well tolerated, which support the Varisolve(R) technique as an appropriate future treatment for patients with varicose veins and trunk vein incompetence.

Iluhin

31.03.2009, 22:40

Varisolve для нас не слишком актуален, Бог с ним. Благодарю за информацию. Всего доброго.

FRSM

31.03.2009, 23:44

А зачем был задан вопрос? "А как же Varisolvе?"

Iluhin

01.04.2009, 08:45

Чем был вызван вопрос?
Да все тем же пунктом 2.5.2:
2.5 Other comments
2.5.1 The volume and concentration of foam varied among the studies, and it is unclear whether these factors influenced efficacy outcomes and/or the rate of reported complications.
2.5.2 Currently, only liquid sclerosants (not mixed with air or gas) are licensed for the treatment of varicose veins. It was noted that there was insufficient evidence to draw conclusions on the relative safety of different types and strengths of sclerosing agents, volume of foam and foam-producing techniques.

Что я перевожу как:
2.5.1 Объем и концентрация пены варьирует в различных исследованиях, и неясно, являются ли они фактором недостаточной эффективности процедуры и/или частоты регистрируемых осложнений.
2.5.2. В настоящее время, только жидкие склерозанты (не смешанные с воздухом или каким-либо газом) лицензированы для лечения варикозных вен. Отмечено, что недостаточно доказательств, чтобы дать заключение об относительной безопасности различных типов и концентраций склерозирующих агентов, объемов пены и техники ее приготовления.
Но ведь Varisolve готовый пенный препарат, который уже применяется. мне показалось, что это противоречит данному пнкту. Отсюда и вопрос.
А неактуален он для нас (по крайней мере в ближайшей перспективе)вследствие плохого соотношения цена/качество - пока особых преимуществ по сравнению с пеной ручного приготовления он не показал, а цена на него заоблачная.

P.S. какя понял, результаты РКИ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по Venocur Triplex® еще не опубликованы? И, как и следовало ожидать, предполагается и исследуется эффективность в первую очередь в отношении симптомов ХВН:
Primary Outcome Measures:
-Reduction of the score of the CVI symptoms, based on symptoms as leg pains, cramps, fatigue, aching legs, heavy legs sensation, heat or burning sensation and paresthesia (tingling/numbness) [ Time Frame: 60 days ]
-Improvement of each CVI symptoms - leg pains, cramps, fatigue, aching legs, heavy legs sensation, heat or burning sensation and paresthesia (tingling/numbness);

aberzoy

01.04.2009, 09:40

FRSM

01.04.2009, 11:58

Александр! Вопрос, что называется не в бровь.... Уверен, что Вам известна сушествуюшая дихотомия в "цеху водопроводчиков", как здесь называют сосудистых хирургов. Некоторые мнения о целесообразности хирургии варикоза высказываются шёпотом, при обшем признании факта, что большая часть венозной патологии - удел (добыча) частной "естетической" хирургии - поля, приносяшего фантастические доходы всем участникам, начиная с фармацефтических компаний.

Всё ето на фоне отсутствия мошной доказательной базы в обоих лагерях и множества личных интересов.

Строго ИМХО, проходят два противоположных по направлению процесса: увеличение обьёма в естетическом секторе и обратное в клиническом.

В принципе, вся сосудистая хирургия в настояший момент находится в стадии методологической (и идеологической) трансформации.

FRSM

01.04.2009, 12:14

Сложности схем, связанных с внедрением препаратов на естетический рынок частично обобшены аналитиком:

BTG manufacture nothing, not even Varisolve, they created a 100% owned company called Provensis to do that for them. What they do is take promising tech from universities etc, wrap it in IP then license it out to whoever wants to take it up. Take up can take some time. In return they get 10-15% in royalties on marketed products (some don't make it) of which approx. 42% is shared back to source (ie the universities). In addition, milestone payments as the tech develops are often negotiated to cover BTG costs in case of failure. Finally, as IP experts, BTG sometimes persue via litigation for 'back pay' with patents they obtain.

The idea is that the strongly IP'd tech will generate consistent royalties over the patent life, so of course the more tech that reaches the market the more royalties BTG get. Hence in theory BTG is essentialy a company looking to grow as a bridge between the source and the market on the back of IP expertise broadly ensuring royalty streams

FRSM

01.04.2009, 12:50

"Расшифруйте, плиз, "советы по консервативной терапии"?"

Sheffield
Vascular Institute

Advice to patients about

CONSERVATIVE TREATMENT OF VARICOSE VEINS

Why treat varicose veins conservatively?

Varicose veins are usually harmless and seldom cause serious medical problems. Following the advice below may be quite enough to alleviate your symptoms. Although varicose veins can get worse over the years, this happens very slowly. Worry that they might get worse is not a good reason for treatment if the veins are not causing symptoms. It is best to avoid other treatment if you can avoid it.

Weight: Being overweight increases symptoms from varicose veins and may make the veins get worse more quickly. When you attend the clinic, we will tell you your ideal body weight. If you are heavier than this, then you are advised to lose weight, aiming at your ideal figure.

Exercise: Regular exercise of any kind is a good idea. Walking is excellent, but any leg exercise is beneficial (jogging, cycling, swimming, etc.). Long hikes (e.g. “walk three miles”) are not necessary as shorter, yet frequent, exercise is quite adequate.

Work: Jobs that involve prolonged standing make varicose veins worse. If you have to stand for long periods, then wear support stockings. Going for short walk during breaks during the working day will also help.

Pregnancy: Varicose veins often first appear in pregnancy and further pregnancies tend to make them worse. Make sure that you wear support stockings, especially in the later stages of pregnancy, and after delivery.

Elevation: Putting your feet up helps to relieve symptoms, especially at the end of the day. You should aim to get your feet at least the same level as your hips e.g. up on the end of a sofa or another chair.

Drugs: Some people find that soothing creams containing peppermint, menthol or horse chestnut provide relief from itching and aching. Quinine tablets can help relieve night cramps.

Support stockings or tights: Support hosiery helps to counteract the high pressure in the veins and relieve symptoms, but they must be well fitted and comfortable. Support stockings are available either on prescription at the hospital orthotic department, or on sale at chemists and surgical appliance stores. Below knee graduated compression stockings are usually adequate, but full length ones are available. For men, below knee support stockings are made in a variety of colours, which look like ordinary long socks. Open toe versions are also available which can be worn under socks or tights. Support hosiery is graded as Class 1 (often enough to control aching from varicose veins), Class 2 (medium strength, and most often prescribed by specialists), and Class 3 (very supportive, and generally for people with serious symptoms such as ulcers).

What is the Sheffield Vascular Institute?

The Sheffield Vascular Institute is one of the largest vascular centres in Europe. We specialise in the treatment of all circulatory conditions affecting the arteries, veins and lymphatics. If you wish to find out more about the Sheffield Vascular Institute then look under the Guide to Services of the Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust website ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )

FRSM

01.04.2009, 13:01

Мне бы очень хотелось ознакомиться с методологическими рекомендациями, определяшими тактику ведения б-х с варикозом на Украине - буду благодарен за информацию.

FRSM

02.04.2009, 13:48

Оглушительное молчание. О причинах можно только догадываться:

- Никаких указiвок нет. Страна в ж...е, а вы о варикозе.
- Они имеются, но настолько плохи, что истинный одессит их не обнародует.
- Вопрос был задан не по форме - Если Вам действительно нужен мой совет, соблюдайте "Правила консультаций"
- Отмеченная ранее "Культура привоза".

FRSM

02.04.2009, 13:57

Евгений Аркадьевич! Питерцы традиционно отличались вежливостью, тактом, изыском в обшении (забываю ремарку В.Инбер) и надеюсь получить ответ от Вас.
Будете ли Вы на летней конференции в Самаре, какие ожидаете дополнения/изменения к сушествуюшим рекомендациям по лечению венозной патологии, признает ли их естетический сектор? Спасибо.

Iluhin

03.04.2009, 12:40

В Самаре, конечно, буду. Новые Российские стандарты выполнены в новом для нас формате и разрабатываются с учетом наопленного в мире опыта, в том числе с учетом последних Европейских стандартов и их научной базы. Это совершенно новый документ, так что об "изменениях" говорить невозможно. Исходный материал составлял около 250 страниц текста.
На обсуждении в декабре 2008 года были довольно жаркие дискуссии по ряду вопросов. Обзор - отчет по этому предварительному обсуждению должен выйти в одном из профильных журналов в ближайшее время. Не уверен, что новые стандарты придутся по душе всем, но их разработка и принятие - безусловный шаг вперед.
За эстетический сектор ответить Вам не могу.

Просмотр полной версии : Для FRSM, или о доказательной флебологии