Уважаемые доктора.
Первый вопрос. Прочитала, что нет доказательств пользы от приема почти всех инотропов у больных левожелудочковой недостаточностью. Кроме того есть данные, что от них хуже. В таком случае какие основания для их применения?
Второй вопрос. Оказывается есть допамин в таблетках. Есть ли опыт их примения у больных НК?
Спасибо за ответы.
zubarew
28.03.2009, 08:28
Уважаемые доктора.
Первый вопрос. Прочитала, что нет доказательств пользы от приема почти всех инотропов у больных левожелудочковой недостаточностью.
Perioperative Critical Care Cardiology
2nd edition
J.L.Atlee et al
2007
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .html
Core Topics in Cardiotoracis Critical Care
A. Klein et al
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И еще можете почитать любые актуальные учебники по интенсивной терапии. Учебники можно поискать здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ЗЫ: Что это еще за "допамин в таблетках" ? :ah:
Moskvicheva
28.03.2009, 10:19
Уважаемый доктор zubarew. Спасибо большое за ссылки, я их обязательно посмотрю. Но не могли ли Вы двумя-тремя фразами высказать свое мнение по этой теме.
Под допамином в таблетках я имела ввиду ибопамин. Я пока не нашла ни одного доктора, который его сам применял.
Vlad34
28.03.2009, 11:17
Под допамином в таблетках я имела ввиду ибопамин.
Круто, допамин в таблетках. Я было подумал пр на-ком и иже с ним :rolleyes: Есть вот что: Risk factors for mortality in users of ibopamine ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Да и не для ИТ препарат то. :rolleyes:
Vlad34
28.03.2009, 11:20
На ув. Александра Сергеевича уже ничего не срабатывает :) По количеству выдаваемых "на гора" закромов, как всегда... Ну сами знаете :D
Moskvicheva
28.03.2009, 12:54
Круто, допамин в таблетках. Я было подумал пр на-ком и иже с ним :rolleyes: Есть вот что: Risk factors for mortality in users of ibopamine ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Да и не для ИТ препарат то. :rolleyes:Спасибо за Вашу ссылку.
А Вы не могли бы прокомментировать смысл назначения инотропов именно у больных острой левожелудочковой недостаточностью, при том что эвиданс отрицательный.
Еще раз спасибо.
zubarew
28.03.2009, 13:56
Уважаемые доктора.
Первый вопрос. Прочитала, что нет доказательств пользы от приема почти всех инотропов у больных левожелудочковой недостаточностью. Кроме того есть данные, что от них хуже. В таком случае какие основания для их применения?
Ну, говоря в общем, так и есть. Препараты с инотропным эффектом увеличивают потребность миокарда в кислороде и способствуют повреждению миокарда. Проблема в том, что на это приходится идти, для того, чтобы достичь приемлемой перфузии других органов и систем, и в первую очередь, мозга, просто в качестве жизнеспасающей меры. Если у больного с шоком не использовать какую-либо гемодинамическую поддержку, он скорее всего умрет в течение ближайших нескольких часов. Это тот случай, когда возможности доказательной обоснованности подхода крайне ограничены - на рекомендации уровня A точно расчитывать не приходится.
Естесственно, что по возможности использования инотропных препаратов следует избегать - это безопаснее для миокарда. У меня опять есть образное сравнение: сердце при сердечной недостаточности - это загнанная, лошадь, а препараты с положительным инотропным эффектом - это хлыст, которым вы ее подгоняете. Там где это возможно - безопанее, уменьшить груз, который тянет лошать (снизить пред- и постнагрузку) и сбавить тем движения (использовать бета-блокаторы). Но целевые значения АД и сердечного выброса могут также значительно отличаться у разных категорий пациентов - это зависит от состояния других органов и систем. Это тоже тема для отдельного разговора. У пациента с тяжелым сепсисом, например, желательно обеспечить нормальный или даже несколько повышенный сердечный выброс, чтобы обеспечить адекватную системную перфузию; а у больного, скажем, с внутричерепной гипертензией или тяжелым церебральным ангиоспазмом, для того чтобы обеспечить адекватную церебральную перфузию нужно поддерживать достаточно высокое системное АД - в некоторых случаях и 150/100 мм рт может быть недостаточно.
Gilarov
28.03.2009, 15:07
Я бы сказал так. Эвиденс отрицательный потому, что инотропы назначают наиболее тяжелой группе пациентов. Исследований инотропов с плацебо контролем при шоке ожидать не приходится. Таким образом, факт назначения инотропов - маркер тяжести состояния и, как следствие предиктор смерти.
Dr.
28.03.2009, 15:32
Ну так без них все равно никак, остаются вопросы: какой, кому, куда :). Вон там, левосимендан vs. добутамин и пр.
zubarew
28.03.2009, 17:06
Скорее левосимендан vs контрпульсатор.
Moskvicheva
29.03.2009, 02:08
Уважаемые доктора.Спасибо за ответы.
Скорее левосимендан vs контрпульсатор. А есть такие исследования? Я слушала профессора Сергея Николаевича Терещенко. Он хвалил-хвалил левосимендан, а последние исследования оказались с не очень хорошими результатами. Резюме оказалось очень расплывчатым.
Кстати говоря я видела больного с НК, который остался жив, но долго был на инфузии допамина. Малейшая попытка даже немного уменьшить скорость введения заканчивалась падением АД и пракически потерей сознания. Понятно, что один пример не показателен и все-таки, кому-то инотропы в пользу.
zubarew
29.03.2009, 08:00
Кстати говоря я видела больного с НК, который остался жив, но долго был на инфузии допамина. Малейшая попытка даже немного уменьшить скорость введения заканчивалась падением АД и пракически потерей сознания. Понятно, что один пример не показателен и все-таки, кому-то инотропы в пользу.
Я думаю, когда Вы начнете работать (если будете заниматься тяжелыми кардиологическими больными), Вы увидете еще очень много таких больных и вопрос - использовать или не использовать препараты для инотропной поддержки у Вас отпадет сам собой.
Moskvicheva
29.03.2009, 14:20
Я думаю, когда Вы начнете работать (если будете заниматься тяжелыми кардиологическими больными), Вы увидете еще очень много таких больных и вопрос - использовать или не использовать препараты для инотропной поддержки у Вас отпадет сам собой. Может к этому времени и контрпульсатор появится! Хотя и с ним доказательность так себе.
Gilarov
29.03.2009, 15:13
Лучше уповать на аппараты вспомогательного кровообращения. Контрапуп АД не слишком повышает.
Moskvicheva
29.03.2009, 16:04
Лучше уповать на аппараты вспомогательного кровообращения. Контрапуп АД не слишком повышает. Уважаемый доктор Gilarov. Я думаю, что исследования с контрпульсаторами имеют те же недостатки, что и с инотропами, о котрых Вы сами говорили.
А с другими приборами я хороших исследований не могу найти.
Gilarov
29.03.2009, 17:54
Их и нехороших-то мало. Приборы уж больно дороги.
zubarew
30.03.2009, 08:12
Кстати, раз уж вспомнили об этом:
SURVIVE (the Survival of Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support)
Выводы.
Исследование SURVIVE не выявило различий в долгосрочной (180 суток) выживаемости пациентов ОДСН, получивших короткие курсы в/в инфузии левосимендана и добутамина, несмотря на раннее и большее снижение уровня МНП в группе левосимендана.
Авторы полагают, что неудача терапии левосименданом может быть связана с недостаточно длительным временем инфузии, фиксированной дозой, специфичными эффектами препарата в каких-то особых подгруппах или с истинным отсутствием различий с добутамином. Для ответов на эти вопросы требуются дальнейшие исследования.
Источник.
Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. Et al. Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure. The SURVIVE Randomized Trial. JAMA. May 2, 2007;297:1883-1891.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
plexus456
11.04.2009, 11:24
Уважаемые доктора.
Прочитала, что нет доказательств пользы от приема почти всех инотропов у больных левожелудочковой недостаточностью. Кроме того есть данные, что от них хуже.
Хуже, чем когда? Хуже, чем если бы пациент был с pO2 << 60 мм рт. ст. или анурией (и др. проявлениями полиорганной недостаточности)?
И почему "от почти всех" - выходит есть что-то от чего польза есть - тогда это что?