[Artemij Okhotin]

Вчера наблюдал интересный случай. Может кто объяснит?
Больной СД I типа со стажем 52 года, лечится по поводу инфаркта.
СД декомпенсирован (сахара до 30). Сердечная недостаточность имеется, но не чудовищная (лежит низко, почти без одышки). При этом пульсиокиметрия показывает SaO2 65%. Больной при этом чувствует себя прилично. Повышения гемоглобина у больного нет.
Что это, такая адаптация к гипоксемии или ошибка пульсоксиметрии за счет ангиопатии?

[alex_md]

Уважаемый Артемий!

Думаю, что разочарую вас своим ответом. Когда вы видите показатель, который не соответствует клинической картине - "не верь глазам своим". При сатурации 65% пациент как говорится is about to pass away. Чаше всего такие ридинги связаны с неправильной работой аппарата (проб неправильно прикреплен, проб засорился, слишком слабая пульсовая волна при низкой чувствительности аппарата). В таких случаях полезно если пульсоксиметр оснашен дисплеем, который показывает форму пульсовой волны, тогда сразу можно отличить мальфункцию от реального значения (по форме волны). Диабет скорее всего здесь непричем. Хотя, если аппарат плохой, а пациент на вазопрессорах, или очень пожилой, периферическая циркуляцию может оказаться недостаточтой для нормальной работы аппарата. Если есть сомнения - поменяйте проб, поменяйте сайт (можно использовать мочку уха), наконец возьмите другой аппарат. По поводу гликемии - плохо, что пациент с инфарктом не контролирован. Это значительно повышает смертность в остром периоде. Такие пациенты должны находиться на внутривенном инсулине и определением глюкозы каждые 30-60 мин с титрованием дозы инсулина. Я таких пациентов стараюсь держать в диапазоне 100-130. Тоже самое относится к пациентам с септическим шоком (хотя исследования еще идут).
Когда пациент переводится из CCU на обычный этаж или гликемия контролирована он переводится на т.н. sliding scale insulin regiment. Это означет, что пациенту определяется гликемия за 30 минут перед едой и перед сном. Если пациент получает питание через зонд, то каждые 4-6 часов. При полном парентеральном питании инсулин обычно входит в пакет. Назначается также базисный режи (например NPH 15 in AM and 10 in Hour of sleep). Конкретные цифры зависят от пациента.
100-150 2 units of Humalog
151-200 4 units of Humalog
201-250 6 units of Humalog
251-300 8 units of Humalog and call MD
Dont cover in HS (hour of sleep) for FS< 150
Все показатели гликемии заносятся медсестрой на лист с вайталс. Через 24 часа можно подсчитать, как много потребовалось вводить Humalog. После этого взять 75% от полученной величены и добавить к базисному режиму NPH (из рассчета 2 трети утром 1 треть вечером). Есть и другие подходы. Иногда я применяю "алгоритмический подход", но его не любят сестры, так как нужно измерять глюкозу в два раза чаще (еще через 2 часа после еды)

[Melnichenko]

Стаж сахарного диабета 1 типа - 52 года ??!! Возраст больного -52 года ? Стаж диабета - ....Тип диабета ?
Диабет должен быть компенсирован- глюкометр , инсулин дробно ( детали - м\ с должна уметь вводить инсулин , нужно уметь рассчитать инсулин \ ХЕ ) .
В перспективе - глазгное дно с расширенным зрачком , стопы - осмотр . Выписан больной д.б. на инсулине ( даже если тип на самом деле 2 ) . в перспективе - обучен . Все это не имеет никакого отношения к заданному Вами вопросу , на который ответил Алекс.

[Artemij Okhotin]

диабет I типа, с 15 лет, сейчас больному 67 лет.
Он естественно на инсулине, при этом дозы примерно соответствовали указанным Alex_MD.
На вторые сутки удалось снизить Glu c 30 где-то до 19.

Пульс оксиметр меняли и так и эдак. Волна самой обычной формы. Периферические сосуды действительно очень плохие. Так может ли слабое периферическое кровообращение снижать показания SpO2?

[Vladlen]

А какие были газы крови?

[Melnichenko]

Сахарный диабет 1 типа с таким стажем должен был бы уже иметь приличную ХПН . Уровень гликогемоглобина при такой декомпенсации также д.б. немалым .Впрочем , это вряд ли по теме ..

[Artemij Okhotin]

Да, ХПН была уже приличной.
В том-то и дело, что газы крови определить не удалось (аппарат сломался :( ). Если бы газы были известны, в общем наверное, и вопросов бы не осталось.

[alex_md]

Получал ли пациент нитраты в высоких дозах? Одним из вариантов может быть метгемоглобинемия. Если пульсовая волна нормальная - проб тут непричем... Дело в том, что моноволновой пульсоксиметр воспринимает метгемоглобин как деоксигемоглобин (без кислорода). Обычно этот эффект можно наблюдать на высоких дозах нитратов, но сатурация обычно не снижается меньше 90-85. Ответить на вопрос могут газы крови. Нужно сделать также вракции гемоглобина.

[Vladlen]

Без газов крови мало что можно сказать с уверенностью. Для метгемоглобина это действительно слишком низко. Пробовали ли Вы измерять сатурацию в разных местах, какова была реакция на дачу кислорода? Сколько показал прибор у здорового человека, в воздухе?

[Artemij Okhotin]

При дыхании кислородом через носовую канюлю сатурация поднималась где-то до 70%. В воздухе прибор не работает, а у "здоровых больных" показывает обычно в районе 95%. Нитраты получал, кажется был на в/в инфузии нитроглицерина.
Если будет возможность, посмотрю еще завтра его историю. Кстати, интересно, что внешне больной выглядел КРАЙНЕ бледным, явно непропорционально своему гемоглобину.

[alex_md]

Будем считать, что показатель сатурации был реальным и поднялся до 70% при получении больным 2-3 литров кислорода через n.c. Из этого может следовать

1. Пациенту нужно давать больше кислорода для удержания сатурации более 90%.

Это перед тем, как вообще что-то начинать думать. Коленный рефлекс врача интенсивной терапии: если сатурация падает, нужно что-то делать.

2. Пациенту необходимо сделать газы крови. При гипоксии вследствии дахательной или сердечной недостаточности P02 будет снижено. Если причина в аномалии гемоглобина (метгемоглобин), парциальное давление будет нормальным, но все равно нужно давать кислород и ориентироваться по пульсоксиметру. Это частая ошибка интернов к кардиореанимации. Сценарий обычно такой. Спишь ночью, никого не трогаешь, вдруг - пейджер. Интерн из CCU звонит со страшной историй. Пациент с нестабильной стенокардией или MI на нитратах вдруг ПОСИНЕЛ и сатурация пошла вниз, дали больше кислорода (скажем 40%), сатурация немного поднялась, но все-равно остается меньше 90, при этом газы крови абсолютно нормальные (это обычно ставит интернов в тупик, потому, что они привыкли думать, что газы всегда точнее оксиметрии). Делашь газы с процентным содержанием гемоглобинов и оказывается, что там 40% метгемоглобина. 100% кислород плюс метиленовая синька и к утру пациент как огурец.

[Artemij Okhotin]

Т.е. Вы думаете, это могло быть за счет метгемоглобинемии на фоне инфузии нитроглицерина?
Странно только, что больной был совсем не синим и субъективно ощущал себя совсем не плохо.
А не могло ли это все же быть за счет ангиопатии? Я рассуждаю следующим образом: если кровоснабжение снижено, экстракция кислорода тканями (aртериовенозная разница) увеличивается, насыщение гемоглобина кислородом в смешанной крови должно падать.

[alex_md]

Совершенно правильно рассуждаете, тан не менее ангиопатия скорее всего не была причиной описываемого феномена.

1. Оксиметр определяет сатурация в основном артериальной крови
2. Метод позволяет провести калибровку под пульсовую волну. Те. если пульсовая волна недостаточна, прибор просто не будет показывать или форма волн на дисплее будет искажена.
3. Метгемоглобинемия предложена мной как возможное физиологическое объяснение особенно если у пациента была недиагностированная недостаточность G6PD.
4. Тем не менее я считаю, что имело места место неисправность оборудования.

На практике снижение показателей сатурации является одним из самых частых поводов вызова дежурного врача сособенно на отделении, где лежат больные на вентиляторах.

[Gilarov]

У самого был случай... Привезла скорая господина с ИМ. Ну, нижний, неосложненный, ничего особенного. Сатурация - 45-50%, а он вполне свеже выглядит. Такой она и была, пока не догадались ему палец спиртом протереть, уж больно тот был грязный.
И еще... Несколько раз видел падение сатурации при периферическом вазоспазме.
Что касается метгемоглобинемии... Честно говоря, как-то у нас в блоке такая проблема не встает, может мы нитратов мало капаем. У Вас, уважаемый Александр, отчего это так часто? Я не видел метгемоглобинемии даже при скорости введения нитратов 10-12 мг/ч.

[alex_md]

ЧАстота встречаемости метгемоглобинемии не так высока (1-2 раза в год), как кажется и нитраты мы тоже не особенно много капаем. При условии, что через CCU/ICU зв неделю проходит около 150-200 человек. Думаю, что это связано с этническим составом населения. G6PD распространена больше у афроамериканцев, у которых по большей части этот феномен и встречался. Однако был однажды и у белого, правда не на нитрате, а на дапсоне для лечения PCP (пациент имел аллергию на сульфа). Про нитраты обычно мы не идем выше 40-50 мкг/мин. Сложно придумать показания для очень высоких доз. Вообще, не используем их рутинно (только при отеке легких может быть).