[KaterinaK]

Добрый день. Мне 29 лет.
В 2007 году у меня случился острый флеботромбоз внутренней подвздошной вены (флотирующий тромб) с осложнениями в виде рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей ЛА и двусторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонии. Тромбоз возник, по мнению врачей, по причине длительного приема оральных контрацептивов.
Кроме того была выявлена гетерозиготная мутация гена метилентерагидрофолатредуктазы (МТГФР) (мне сказали, что этот ген определят предрасположенность к тромбозам).
Поставлен кава-фильтр в нижнюю полую вену в мае 2007, с тех пор принимаю варфарин (антикоагулянт) - 2 т/б по 2,5 мг. МНО на фоне варфарина от 2 до 3.
Полная история болезни здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Данные последнего УЗИ вен нижних конечностей от ноября 2008 года:
Нижняя полая вена проходима, сжимаема, кровоток синхронизирован с дыханием. Глубокие вены обеих конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный, клапанной недостаточности нет. БПВ, МПВ проходимы, полностью сжимаемы, клапанной недостаточности нет. Перфорантные вены голеней состоятельны.

Ноги немного отекают к вечеру, левая нога больше, если нахожусь на каблуках весь день. На отдыхе ноги даже к вечеру не отекают.

Все хирурги, к которым я обращалась, настаивают на ношении компрессионного трикотажа (чулки и колготы, компрессия 23-25 мм рт. ст.), при этом не забывая вручить брошюру производителя или рецепт.

Действительно ли это необходимо в моем случае?

И еще. На основании каких данных ставится диагноз тромбофилия? Ведь не только на основании наличия мутационного гена? Или я не права.

Заранее больше спасибо.

[Iluhin]

Формально перенесенное заболевание при наличии признаков хронической венозной недостаточности является показанием к применению трикотажа даже не 2, а 3 степени компрессии. Судя по Вашему сообщению, Вы консультировались по этому вопросу не единожды, а трикотажем так и не пользуетесь...
У Вас серьезные проблемы со здоровьем, Вас грамотно лечили, откуда же столько недоверия? Никто ведь не мешает пойти в салон и купить трикотаж не показывая направление от врача!?
Что касается тромбофилии - диагноз ставится даже в отсутствие каких бы то ни было анализов, если клиническая картина безусловно указывает на склонность к тромбозам. Врожденная тромбофилия - это генетический дефект, и такой диагноз ставится именно на основании наличия некоторых генетических отклонений. Тромбофилия (склонность к тромбозам) намного более широкое понятие чем врожденная тромбофилия, и она у Вас есть.
По поводу диагностики АФС Вам дали детальные рекомендации на ветке акушерства-гинекологии.

[dav1972]

Уважаемый коллега Iluhin.
Вопрос о НЕОБХОДИМОСТИ применения компрессионного трикотажа в данном случае, на мой взгляд, весьма дискутабелен.
Во-первых, В 2007 году у меня случился острый флеботромбоз внутренней подвздошной вены (флотирующий тромб) с осложнениями в виде рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей ЛА и двусторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонии.
У меня не получается представить какой-либо саногенетический механизм ношения компрессионных изделий при ПТФБ внутренней подвздошной вены, анатомически имеющей отношение к малому тазу, а не нижним конечностям. Буду благодарен, если Вы сможете мне объяснить таковой. Интересно было бы узнать и доказательную базу для данного лечебного мероприятия.
Во-вторых, Данные последнего УЗИ вен нижних конечностей от ноября 2008 года:
Нижняя полая вена проходима, сжимаема, кровоток синхронизирован с дыханием. Глубокие вены обеих конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный, клапанной недостаточности нет. БПВ, МПВ проходимы, полностью сжимаемы, клапанной недостаточности нет. Перфорантные вены голеней состоятельны. . В связи с этим, пожалуйста, обоснуйте рекомендацию применять трикотаж даже не 2, а 3 степени компрессии.

[KaterinaK]

Спасибо за Ваш ответ, г-н Iluhin!
Скажите, пожалуйста, а на основании каких данные Вы сделали вывод о "наличии признаков хронической венозной недостаточности"? Я, конечно, далеко не специалист, но разве об этом свидетельствуют результаты УЗИ сосудов? Я хочу отметить, что УЗИ сосудов я делала достаточно много раз - и задолго до развития тромбоза, и во время, и после. Каждый раз результаты свидетельствовали об отсутствии венозной недостаточности (признаки клапанной недостаточности не выявлены, при проксимальной и дистальной пробах клапанной недостаточности глубоких вен, БПВ, МПВ, обеих н/к не выявлено... и проч.)
Компрессионный трикотаж пыталась купить единожды, но оказалось, что у меня нестандартный размер - голень относительно небольшого диаметра, а вот бедренная часть ноги большого диаметра. В общем, нужного размера в аптеке не оказалось.
Но, согласитесь, что носить такой трикотаж не самое приятное дело, его даже надеть надо уметь. Поэтому, если это не показано, хотелось бы этого избежать.
Короче говоря, задавая свой вопрос, я хотела получить стороннее мнение о том, что ношение компрессионого трикотажа не дань моде, а насущная необходимость именно в моем случае. Спасибо.

[Iluhin]

Если проследовать по ссылкам, предоставленным KaterinaK и внимательно ознакомиться со всеми данными, мы увидим:
Дело в том, что у меня стоит кава-фильтр с мая 2007 г...
Кава-фильтр был поставлен съемный, его планировалось удалить, но по причине обнаружения при каваграфии фиксированного фрагмента тромба удаление не было показано.

Итого:
1. имееется кавафильтр с фрагментом тромба на момент предыдущего исследования. Это, согласитесь, несколько иная ситуация, нежели тромбоз внутренней подвздошной вены.
2. на исследовании в ноябре 2008 года фильтр не обнаружен. Описана здоровая нижняя полая вена. Может фильтр не ставили? Мне кажется, что скорее он не попал в зону обследования на контроле.
3. имеем следующие симптомы:Ноги немного отекают к вечеру, левая нога больше, если нахожусь на каблуках весь день. На отдыхе ноги даже к вечеру не отекают Вам не кажется, что это проявления ХВН, возможно связанные с определенными препятствиями в венозном оттоке?
4. судя по приведенным данным в лечении принимали участие специалисты, прекрасно ориентирующиеся в проблеме. При этом Все хирурги, к которым я обращалась, настаивают на ношении компрессионного трикотажа
однако носить трикотаж тяжело, это понятно, и уважаемая KaterinaK решила найти мнение, которое позволит ей с легким сердцем не мучиться с трикотажем.
мне кажется, в конце концов Вы его найдете (если уже не нашли), но иначе как самообманом, на мой взгляд, такой подход не назовешь.

Если суммировать приведенное выше, думаю, надо признать очевидность необходимости компрессии.
Размер конечно нестандартный, это основная проблема при избыточном весе. Сразу замечу, что в Петербурге трикотаж соответствующего качества в аптечную сеть не поступает. Зато через салон поставщика-производителя после снятия мерок Вы можете сделать индивидуальный заказ. Он дороже, ждать приходится месяц - два, но альтернативы-то нет...Удобно пользоваться специальным устройством для одевания трикотажа - с ним принципиально легче. Называется Batler, покупается там же. Если совсем не носили трикотаж, я считаю допустимым при ПТФБ начать со 2 класса, если в течение неск. месяцев при РЕГУЛЯРНОМ ношении описанные симптомы не нивелированы - переход на третий класс. И последнее, в таком сложной, можно сказать многогранной проблеме не стоит разбираться виртуально - слишком велика вероятность неточностей, ошибок. Последнее слово - за врачом на приеме, уж в Москве с этим проблем нет.

[KaterinaK]

У меня не получается представить какой-либо саногенетический механизм ношения компрессионных изделий при ПТФБ внутренней подвздошной вены, анатомически имеющей отношение к малому тазу, а не нижним конечностям.
В этом-то и состоит причина моих сомнение в необходимости и обоснованности ношения компрессионного трикотажа. Создается впечатление, что его рекомендуют на всякий случай, чтобы перестраховаться. Например, в больнице после операции по поводу апоплексии яичника меня держали в бинтах в течение 10 дней, аж ноги сводило... Но это еще, может быть, и оправдано - после операции, наркоз, последствия и все такое.... всем ноги бинтуют... Но в повседневной жизни??? Когда я задаю вопрос ЗАЧЕМ? хирургам, они отвечают А КАК ЖЕ? У ВАС ТАКОЕ СЕРЬЕЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ! И весь разговор!
Я ведь в первый раз делала УЗИ еще задолго до тромбоза, когда начали отекать ноги к вечеру, результат - венозной недостаточности нет! Я и успокоилась! А тут тромбоз внутренней подвздошной вены! Меня вообще 2 недели лечили от пневмонии, когда начались сильные боли в спине. Делали УЗИ - ничего, все хорошо, сделали сцинтиграфию, результат - высокая вероятность ТЭЛА, и только потом в другой больнице просто чудом нашли тромб во внутренней подвздошной вене и сразу поставили кава-фильтр. Даже сейчас, когда я прихожу делать УЗИ, меня сразу спрашивают НУ ГДЕ У ВАС БЫЛ ТРОМБ В НОГЕ? и удивляются, что он был не в ноге, а в животе.

[dav1972]

Вопрос стоИт о НЕОБХОДИМОСТИ применения компрессионного трикотажа.
ХВН, как вероятное последствие перенесенного флеботромбоза и как вероятная причина отеков, не нашла своего подтверждения при ультразвуковом исследовании. Поэтому я считаю, что ни 2, ни 3 компрессионный класс пациентке не показан.
Что касается отеков к концу трудовых будней - ортостатические отеки весьма и весьма распространенное явление. Профилактический трикотаж (или 1 компрессионного класса) в этой ситуации действительно помогает (о чем говорит литература и личный опыт в том числе :)). Такую рекомендацию можно (и, вероятно, следует) давать всем с подобными отеками и с тяжелой физической работой в условиях ортостаза. Т.е., в принципе, желательно, но совершенно не обязательно.
ИМХО, когда вопрос стоИт о НЕОБХОДИМОСТИ - важно, что пациентке необходимо принимать варфарин и поддерживать МНО на целевом уровне. Вопрос о том носить или не носить трикотаж в данной ситуации не так важен.

[KaterinaK]

1. имееется кавафильтр с фрагментом тромба на момент предыдущего исследования. Это, согласитесь, несколько иная ситуация, нежели тромбоз внутренней подвздошной вены.
Мне было объяснено, что после установки кава-фильтра фрагменты тромба некоторое время отрывались и с током крови попадали в фильтр. Заключение каваграфии при попытке удаления фильтра в мае 2007, через 3 недели после постановки: В нижней полой вене визуализируется съемный кава-фильтр. В нижнем и среднем сегменте фильтра по левому краю - фиксированный фрагмент тромба (?) В связи с наличием выявленного при каваграфии фрагмента тромба удаление кава-фильтра не показано.
Мне сказали букавально следующее: Мы сейчас его потянем, вдруг тромб оторвется!

2. на исследовании в ноябре 2008 года фильтр не обнаружен. Описана здоровая нижняя полая вена. Может фильтр не ставили? Мне кажется, что скорее он не попал в зону обследования на контроле.
Фильтр смотрели, сказали, что проходим. Но в заключении не написали, видимо, не посчитали нужным.

При этом
однако носить трикотаж тяжело, это понятно, и уважаемая KaterinaK решила найти мнение, которое позволит ей с легким сердцем не мучиться с трикотажем.
мне кажется, в конце концов Вы его найдете (если уже не нашли), но иначе как самообманом, на мой взгляд, такой подход не назовешь.
Конечно, тяжело. Вы не согласны?

Если совсем не носили трикотаж, я считаю допустимым при ПТФБ начать со 2 класса, если в течение неск. месяцев при РЕГУЛЯРНОМ ношении описанные симптомы не нивелированы - переход на третий класс.
Какие именно симптомы? Отеки?

Спасибо!

[KaterinaK]

Что касается отеков к концу трудовых будней - ортостатические отеки весьма и весьма распространенное явление. Профилактический трикотаж (или 1 компрессионного класса) в этой ситуации действительно помогает (о чем говорит литература и личный опыт в том числе :)). Такую рекомендацию можно (и, вероятно, следует) давать всем с подобными отеками и с тяжелой физической работой в условиях ортостаза. Т.е., в принципе, желательно, но совершенно не обязательно.

Работа у меня преимущественно сидячая. Перемещение же исключительно на каблуках в рабочее время. Повторюсь, что во время отпуска, когда на ногах тоже иногда целый день - экскурсии и проч. - ноги почти не отекают.

[Iluhin]

Кто - то тут верно заметил: нельзя в виртуальной консультации "забивать гвозди"...В предыдущем посте я по пунктам аргументировал свою позицию и остаюсь на ней.
И вопрос о необходимости трикотажа важен именно сейчас, когда ХВН (если это она) проявляется только отеками. Когда появится гиперпигментация и липодерматосклероз - назад пути, в общем-то, не будет. И опять встанет вопрос о регулярной компрессионной терапии, только ноги будут на порядок хуже.
Я услышал только один аргумент против моей позиции - появление отеков ДО истории с тромбозом и фильтром. Однако, мы не можем дифференцировать составляющие компоненты отеков (что "ортостатическое", а что добавилось из за проблем в венозном русле). Заметьте, отеки регрессируют при хотьбе, сидя они появляются...Это, все же, больше похоже на "венозные", по моему мнению.
Пожалуй, это все что я могу сказать про креветок.

[dav1972]

То есть Вы считаете крайне низкой диагностическую значимость ультразвукового сканирования? Или Вы не считаете важным патогенетическим механизмом (и ультразвуковым проявлением) ХВН клапанную недостаточность глубоких вен?

[KaterinaK]

Клапанная недостаточность, как я понимаю, главный показатель наличия ХВН. А именно наличие или отсутствие ХВН и определяет необходимость ношения компрессионного трикотажа. Есть ли вероятность, что врач "проглядит" клапанную недостаточность на УЗИ? Хотя я делала УЗИ минимум у 6 разный специалистов...

Могут ли быть являться альтернативой трикотажу регулярные упражнения ног с целью улучшения венозного оттока?

И если все-таки придется начать носить трикотаж (ведь мнение лечащих врачей практически единогласно!), насколько регулярно это надо делать, чтобы был эффект? Есть ли ограничения? Например, не надевать при длительном пребывании на холоде.... Или при длительном нахождении на ногах... Иными словами, бывают ли случаи, при которых ношение трикотажа принесет скорее вред, чем пользу?

Хотя все-таки ни один лечащий врач не вникал особо в суть вопроса. Был случай тромбоза (не важно, какой вены) - носите трикотаж! А то, что при этом снижается качество жизни, тоже не важно.

Большое спасибо!!!

[dav1972]

Уважаемая Катерина.
Действительно, клапанная недостаточность является главным показателем наличия ХВН.
Механизм положительного эффекта некоторых физических упражнений, как и лечебного трикотажа, заключается в ускорении кровотока в системе глубоких вен. В случае, если есть недостаточность перфорантных вен (которые соединяют систему глубоких вен с поверхностными) выполнение подобных упражнений имеет смысл только при условии адекватной эластической компресии. Иначе увеличивается патологический сброс крови через перфорантные вены в систему подкожных вен, что усиливает проявления и способствует прогрессированию ХВН.
Поэтому если есть ХВН, пользоваться компрессионным трикотажем надо обязательно.
Если нет ХВН... Про постуральные отеки я написал выше. Компрессионный трикотаж профилактического типа либо 1 компрессионного класса может уменьшить выраженность отеков и симптомов (тяжесть).
Принцип прост: трикотаж должен быть надет тогда, когда Вы пребываете на ногах. Планируете длительное пребывание на ногах - тем более. Планируете авиаперелет эконом-классом - надевать однозначно!
В общем, компрессионный трикотаж - вещь полезная (тут я с доктором Илюхиным солидарен). В том числе для большого числа здоровых людей (сам использую, если планируется длительная операция, например). Таким образом, это, скорее, "жизненная рекомендация" (назовем ее так) в отличие от врачебной о необходимости приема варфарина. Медицинских показаний, свидетельствующих о необходимости ношения 2-3 класса изделий, я у Вас не вижу.

[KaterinaK]

Уважаемый доктор!
Большое спасибо за Ваше участие! Значит, будем периодически контролировать состояние перфорантных вен...
Таким образом, это, скорее, "жизненная рекомендация" (назовем ее так) в отличие от врачебной о необходимости приема варфарина.
или низкомолекулярных гепаринов во время подготовки к беременности и самой беременности?

Ответьте, пожалуйста, еще на один насущный вопрос
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Может ли выйти из строя кава-фильтр?
Есть ли какие-либо ограничения физической активности пациентов с кава-фильтром? Дело в том, что мне необходимо сбросить вес, следуя рекомендациям гинекологов (за последние полтора года после отмены гормональных препаратов и начала приема варфарина вес увеличился на 15 кг) и из эстетических соображений, а никак не получается.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо еще раз!

[dav1972]

Да, во время беременности варфарин противопоказан, необходимы низкомолекулярные гепарины.
Может ли выйти из строя кава-фильтр?

С механической точки зрения ломаться там нечему. Однако фильтр может "забиться" тромбэмболом (эмболами). Это чревато, с одной стороны, развитием выраженной ХВН нижних конечностей, с другой - сам фильтр в дальнейшем может служить источником эмболии легочной артерии. Вот почему такое значение придается адекватной антикоагулянтной терапии.
Есть ли какие-либо ограничения физической активности пациентов с кава-фильтром?
Такие данные мне не встречались.
Важно, однако, максимально исключить возможность получения различных травм (в том числе растяжений) и адекватно контролировать МНО, т.к. на антикоагулянтной терапии даже незначительные травмы могут приводить к приличным гематомам.

[Iluhin]

При чем тут перфорантные вены? Вы о чем? С какой стати они должны меняться?
Напомню, что признается 2 патогенетических механизма развития ХВН: рефлюкс и обструкция. О рефлюксе в данном случае речь не идет. А определить влияние фильтра на гемодинамику очень проблематично. Когда в нем был тромб, скорее всего он влиял на отток. В каком он сейчас состоянии не очень ясно, и зачем придумывать то, чего нет? Давайте опираться на факты (самое важное, как мне кажется, я перечисли по пунктам).

То есть Вы считаете крайне низкой диагностическую значимость ультразвукового сканирования? Или Вы не считаете важным патогенетическим механизмом (и ультразвуковым проявлением) ХВН клапанную недостаточность глубоких вен?
Не надо приписывать мне слова, которые я не говорил. Откуда Вы это взяли? И, вообще, к чему эта полемика? :bn: Но раз уж она началась - на мой взгляд, возможности УЗИ в оценке полой вены весьма ограничены, весьма.
По антикоагулянтам и собственно режиму компрессии - совершенно согласен.
По поводу нагрузок. Сломаться фильтр вряд ли сломается, а вот варианты миграции описываются самые необычные. Насколько я понимаю, не установлена "доказанная" зависимость между нагрузками и миграцией фильтра, однако к выбору упражнений, пожалуй, стоит подойти с осторожностью.

[dav1972]

В принципе, в полемике в ДИСКУССИОННОМ КЛУБЕ не вижу ничего плохого - только пользу.
Давайте опираться на факты...
Собственно отсюда вся полемика и проистекает.
А факты свидетельствуют об отсутствии как обструкции, так и рефлюкса (о чем совершенно однозначно свидетельствуют данные ультразвукового ангиосканирования).
Для меня совершенно непонятны причины игнорирования Вами данных этого исследования (выполненного "минимум у 6 разных специалистов"), поэтому я и задал Вам эти вопросы То есть Вы считаете крайне низкой диагностическую значимость ультразвукового сканирования? Или Вы не считаете важным патогенетическим механизмом (и ультразвуковым проявлением) ХВН клапанную недостаточность глубоких вен?
Прошу прощения, если как-то обидел Вас ими. :confused:
Но мне ДЕЙСТВИТЕЛЬНО непонятно, о какой ХВН Вы говорите, если у пациентки нет ни обструкции, ни рефлюкса.

То возможное влияние фильтра на гемодинамику, которое Вы, вероятно, подразумеваете А определить влияние фильтра на гемодинамику очень проблематично... может заключаться только в венозной гипертензии с развитием относительной клапанной недостаточности вен нижних конечностей (и, соответственно, рефлюксом). Но ведь этого ничего у пациентки нет.
О какой ХВН дискуссия?

[Iluhin]

Хорошо, в конце-концов модератор всегда может прикрикнуть, если пойдет оффтоп и склока:)

Для меня совершенно непонятны причины игнорирования Вами данных этого исследования (выполненного "минимум у 6 разных специалистов"), поэтому я и задал Вам эти вопросы
Поясню свое мнение. Почему 6 исследований, с какой целью, с каким интервалом и в каких учереждениях? Есть задачи, которые должны решаться на уровне высокоспециализированного учереждения. Можно сделать 20 дуплексных сканирований в 20 поликлиниках или типовых диагностических центрах, где прекрасно справляются с диагностикой варикозной болезни, но не имеют навыка оценки глубоких вен, особенно нижней полой и подвздошных. Поэтому я более склонен доверять результатам каваграфии, выполненной, похоже, в отделении интервенционной ангиологии (или типа того - они же поставили фильтр, заметьте - по всем показаниям), нежели фразе об УЗИ "минимум у 6 специалистов". Давайте, в конце концов, чтобы обсуждение было предметным, попросим KaterinaK показать сканы ВСЕХ имеющихся консультативных и инструментально-диагностических заключений. А то у меня впечатление, что к нам вообще информация доходит в искаженном виде. Пациентка, несмотря на абсолютно адекватное лечение, игнорирует мнение лечащих врачей о необходимости компрессии и в поисках поддержки сначала обходит массу УЗИ, а затем идет в интернет. И вот мы уже получаем очень важную рекомендацию - контролировать состояние перфорантных вен.
По поводу ХВН. Если я правильно Вас понял, ХВН без рефлюкса не бывает. И любая обструкция приводит к ХВН только после развития рефлюкса. Я, простите, с этим не согласен. Что такое "относительная клапанная недостаточность", к сожалению, не знаю. Поэтому остаюсь "при своих". Удачи...