Гипертоническая ангиопатия [Архив]

opto_dive

08.01.2009, 00:07

Согласен с Антоном Владимировичем. Два небольших дополнения:
1. все же в поликлиниках есть опытные врачи, которые видят ЗН и более мелкие детали... в этом и есть чудо русского врача - "Вы попробуйте зеркальцем, а с рет.камерой любой студент увидит"
2. не бывает "здоровых", бывают "не обследованные". Порой пациент приходит с жалобами "на что-то, на кого-то, или от кого-то" - сказать ему, что он не отличается в пределах индив.нормы от 95% среднестатистических жителей нашей страны, вступающей опять в ... кризис - будет являться оскорблением до глубины души. Или резельтат перестраховки врача, как бывает с ПХРД у близоруких.
P.S. да простит меня ЕВМ и тот мужчина в возрасте 32 лет, кстати почему choperr?

ainakoz

08.01.2009, 00:24

а с рет.камерой любой студент увидит
Не увидит. Доказано. Были уже такие "ушлые" утверждения от работавших со мной коллег.

резельтат перестраховки врача, как бывает с ПХРД у близоруких
Интересно, о какой "перестраховке" Вы говорите? Если о той, что направляют с "булыжной мостовой" в лазерный кабинет, а тем более когда доктор "паяет" её, так это просто элеменарная неосведомлённость (читай - неграмотность).

С уважением и поздравлениями с рождеством христовым.

opto_dive

08.01.2009, 00:31

Можно в личном сообщении отвечу... Все это понимают.

ainakoz

08.01.2009, 00:57

Можно.

Так. Попрошу не отходить от темы. У кого какие мнения по поводу ГА?

ainakoz

08.01.2009, 01:25

все же в поликлиниках есть опытные врачи, которые видят ЗН и более мелкие детали...

Спасибо хоть зрительный нерв видят! :ag:

Что у нас 19 век что ли? Ну давайте тогда с машин на лошадей пересядем! Будем ездить на телегах. :mad: Себя уважать надо и работать нормальными приборами, а не зеркалами. Кто же мешает купить себе широкоугольную линзу 13-15-20 дптр и прямой офтальмоскоп с нормальным светом (только не тот синенький, который zeiss вроде называется - навоз, другого слова не найду). Это надо сделать всего 1 раз в жизни даже "опытным" тем, кто "всё видит", чтобы в один прекрасный момент глазками не моргать ни перед больными, ни перед коллегами.
Но тут речь то не о том, кто круче и опытней. Речь про салюсы ГА и ангиосклерозы там всякие.

opto_dive

08.01.2009, 02:13

Тогда скажу так, чтобы в поисковике не выплывало. Нет значительного прока от ГА, .нцефалопати. и других -пати. (речь не о вечеринке...) Осмотры нужны квалифицированные, пациенты должны знать правильный источник проблемы (АД!!! а не что-то там в глазах... патийное) и представлять обозримый путь решения этих проблем, в том числе и тех действий, которые могут им выполняться самостоятельно (отказ от курения, разумная физическая нагрузка, правильное питание и отдых).

AmuRRR

09.01.2009, 15:16

Уважаемые коллеги! Что-то сообщением chopper в общем форуме по поводу гипертонической ангиопатии "Расшифруйте пожалуйста диагноз" (см.) навеяло желание обсудить с вами процесс его постановки.
До сих пор не могу понять поликлинических окулистов, каким же они таинственным образом ставят данный диагноз? ИМХО с помощью зеркального офтальмоскопа не только не видно salus на сосудах 3-4 порядка, им даже зрительный нерв не видно! И как можно вообще определить сужены сосуды или нет? Или Калибр? 2:3 или 1:2? Господа, да с таким глaзомером надо не окулистом, а снайпером работать. Или я чего-то не понимаю? Обьяcните тугодуму?
Не думаю, что ГА это диагноз, скорее заключение по осмотру гл. дна. Есть диагноз, а есть заключение, как по рентгенографии - "легочной рисунок усилен, корни расширены...".
Гельмгольцевым зеркалом, наверное, тоже можно многое увидеть, если глаза молодые острые, пациент расширен, темная комната тёмная и, основное, есть желание и умение увидеть. В поликлинике на обычном приёме мотиваций для такого желания мало. Думаю, основная масса заключений гиперт. ангиопатия и гиперт. ангиосклероз берётся не из тщательного осмотра гл. дна, а из чтения записей терапевта, направившего клиента на консультацию.
Сидя на приёме, на потоке в поликлинике, когда нужно принять за 6 часов с полсотни больных рекомендовал бы шторы чуть поплотнее обычных и эл. офтальмоскоп в качестве непрямого. Лучшей машиной для поликлиники считаю ОР-2М. он и осветитель, и почти щелёвка(перевёл диск на + 10.0), и непрямой, и прямой, и цветофильтры, и не греется, и на выключение времени тратить не нужно. Но это когда нет времени, нет рет кам. С высоких позиций современной западной обеспеченности аппаратурой это смешно, но с позиции, как честно заглянуть на гл дно всем, да и ещё что то там увидеть - довольно эффективно. Правда, после пользования эл офтальмоскопом серийно, как непрямым и прямым, в зеркальный офтальмоскоп вообще ничерта не видно.
Фачить поликлинических офтальмологов всех гуртом не позволю, "дико извиняюсь", как говорила моя учительница Шершевская Сильва Фадеевна. Они все разные.

Вообще же тема изменений гл дна при гипертонии- атеросклерозе - материя очень зыбкая. Фраза, с которой мало кто не согласится: "Больной гипертонией может умереть с нормальным гл. дном" заставляет, вроде бы, вообще опустиь руки.
Спасибо за повод пофлудить. С искренним уважением к участникам.

opto_dive

09.01.2009, 15:47

:loony: Как это я не могу одобрить??? Щас будут помидоры раздавленные...

P.S. модераторы просьба уберите сообщение через пару дней.
P.S.#2 "пациент расширен", при просьбе (смотреть) "На ноги!!." - падает на колени и причитает "не надо помидоров"...

ainakoz

10.01.2009, 02:34

Фачить поликлинических офтальмологов всех гуртом не позволю

Ну что вы, что вы. Никто и не собирался. Просто лично я не могу определить нормальный ли диаметр сосудов глазного дна или они "слегка сужены". Даже с фунус линзой или ретинальной камерой. А вот в поликлинике могут. Часто нахожу записи, к примеру "артерии и вены равомерно сужены, извиты" и т.п. Если человеку больше 40 лет, такая запись, как правило, ведёт к заключению ГА, если меньше 30, то НЦД. От 30 до 40 вообще пишут всяческие чудеса. Один раз даже "нефрогенная :ay: ангиопатия" попадалась :ag: у девушки 25 лет, с заключением терапевта "хронический пиелонефрит". И ни одного заключения не видал "патологии не обнаружено". Господа, ну для чего писать что попало, лишь бы отписаться?

И еще, многие считают, что если больной пришел к доктору, доктор ни в коем случае не должен говорить что он здоров. Хоть какую-нибудь ерунду да назначить надо. Тауфон например. Иначе больной посчитает что доктор плохой и не грамотный. Особенно это мнение распространено в Европе. Назначают всякую дрянь, очень часто биодобавки. Ну ка, скажите, кто любит "лютеин окувайт" и "ситемную энзимотерапию":at:?

AmuRRR

10.01.2009, 10:55

Вот и я того же мнени я
.... Думаю, основная масса заключений гиперт. ангиопатия и гиперт. ангиосклероз берётся не из тщательного осмотра гл. дна, а из чтения записей терапевта, направившего клиента на консультацию....

AmuRRR

10.01.2009, 13:50

Интересно, что сделать с таким пациентом. Глазной патологии нет, 50 лет, диспансеризацию прошёл - здоров. Отправить к терапевту лишний раз давление измерить-гипертонию поискать-склероз полечить-снизить риск случаев непроходимости сосудов сетчатки и смерти от ИМ или пусть живёт? С позиций ЕВМ. Вопрос без подвоха.

opto_dive

10.01.2009, 14:42

Ассиметрии по второму глазу нет? В плане исключения глаукомы что проводили? Какова рефракция этого человека (муж)?
P.S. хорошее фото, это стоп-кадр с видеозаписи, или камера позволяет делать снимки? Или Вы благодаря мастерству сняли без всяких наворотов? :bo: супер.

Rameyka

10.01.2009, 19:26

а чего Вам на этой фотке не понравилось? Вены - как вены, экскавация физиологическая, салюс(ов) не видно...
посмотрите прилагаемый файлик!
про ангиопатию - да, это бич какой-то, но...работаем....я у особо приставучих спрашиваю - а с чего бы вы поставили диагноз ангиопатии( особое озверение у меня при добавочном термине - диабетическая)...:wall:
Аinakoz - ВЫ МНЕ ОПРЕДЕЛЁННО НРАВИТЕСЬ - знаете много и по делу:ay:,

Rodionov

10.01.2009, 21:21

Интересно, что сделать с таким пациентом. Глазной патологии нет, 50 лет, диспансеризацию прошёл - здоров. Вопрос от терапевта. А ЧТО он делал у офтальмолога без жалоб?

ainakoz

10.01.2009, 21:26

ainakoz

10.01.2009, 21:38

Аinakoz - ВЫ МНЕ ОПРЕДЕЛЁННО НРАВИТЕСЬ

:ag: Спасибо, Rameyka, польщен...

AmuRRR

11.01.2009, 12:26

Вопрос от терапевта. А ЧТО он делал у офтальмолога без жалоб?
Клиент приходил в поликлинику за очками для чтения. Хотя, конечно, это наличие жалобы на плохое зрение вблизи. Но пресбиопия("старческая дальнозоркость") хотя и является диагнозом, не является болезнью.
Ещё он мог бы придти с жалобами на двоение (гиперт. криз, неврологич. патология, к примеру), с жалобами на боли в глазах(тот же криз, гайморит...), на то, что не видит справа (микроинсульт на зрит путях в левой гемисфере без двигательных нарушений) и т.п., т.е. с "глазными" проявлениями не "глазной" патологии.

AmuRRR

11.01.2009, 13:06

Фото то хорошее... только не информативное :bn:! Нельзя судить ни об дном заболевании. Если Вы про верхне-височную аркаду, и Вы имели там в виду Salus III, то Вы заблуждаетесь. Оценка симптома Salus должна производиться на сосудах 2 и 3 порядка, которых тут нет. Только не понимаю, почему об этом все забывают и смотрят на сосудах 1 порядка вблизи ДЗН? Они могут идти вообще как угодно. И обвивая друг друга и пересекая и т.д.

Не назвал бы это симптомом Салюс-Гунна в чистом виде. И сосуды первого порядка, и сужение не толко в месте перекрещивания с артерией, а, может быть, больше в месте перегиба при вхождении в зрит нерв(в экскавацию). Но есть артерия, выглядящая неравномерно по интенсивности цвета и рефлекса (читай склерозированная) и резкое сужение вены после перекреста. Назвал бы этот снимок потенциальной BRVO-й. Что делать для профилактики? -Ничего. Потому что сделать ничего не возможно, способов профилактики нет. А сопутствующая(возможно) артериальная гипертония повышает риск окклюзии? - Так повышает, и если не найдётся даже в медлайне статей на эту тему, то как то всё таки не поверю, что не повышает.
А может этому клиенту и аспирину в мелких дозах постоянно назначить с целью "дезагрегации"/
Ainakoz, Вы и мне нравитесь (не путать с нетипичной ориентацией)

opto_dive

11.01.2009, 16:13

Да и мне все здесь нравяться... :az::friends::D
А взамен аспирина - пусть назначит доктор Родионов, после обследования больного (есть жеш боль харошииии препараты).

ainakoz

11.01.2009, 22:41

А может этому клиенту и аспирину в мелких дозах постоянно назначить с целью "дезагрегации"/

Эт я не против. Всем после 50 бы назначил с целью увеличения продолжительности жизни, если нет протипоказаний. Но только не аспирин, а тромбо-АСС.

Но есть артерия, выглядящая неравномерно по интенсивности цвета и рефлекса (читай склерозированная)/

Нормальная артерия. Поверьте. Никакого склероза на этом снимке не видно.
P.S.: Я рад что всем нравлюсь...:ah: Спасибо. И вы мне все тоже. :ay:

Rameyka

11.01.2009, 23:51

артерия нормальная, а что такое "потенциальной BRVO-й."?:ah:
Ребята не нужно тромбо-АСС - в бассейн и лыжи! Кто едет в Снегири"?:az:

ainakoz

12.01.2009, 00:01

ну да. Всё правильно. Может и не надо. Показаний нет.
P.S.: Я не еду. Я сейчас в Дюссельдорфе. Тут тоже снег есть в кое то веке!!!

AmuRRR

12.01.2009, 10:27

Рад многообразию мнений.
Тромбоасс, думаю, пациент менее вероятно принимал бы длительно по причине его большей стоимости по сравнению с аспурином; хотя, конечно, покрытый кишечнорастворимой оболочкой аспирин тромбо асса менее вреден для желудка.
BRVO - окклюзия ветви ретинальной вены.
В данном случае сопутствующая арт гипертония, довольно выраженная обнаружилась. Это после доп. диспансеризации работающих граждан с заключением - здоров. Плюс диабет II типа нашёлся при более пристрастном обследовании. Надеюсь, после назначения гипотензивной терапии и сахароснижающих риск потерять зрение и помереть у этого пациента будет меньше. Спасибо глазнику, - заглянул на гл. дно - артерия не понравилась - расширил - пару мелкоточечных геморрагий в макуле нашёл - к эндокринологу и терапевту ещё раз направил для более пристрастного выяснения.
В отношении назначения дезагрегантов при обнаружении резкого сужения вены в месте перегиба на входе в з.н и перекреста её с артерией (предположительно таки "склерозированной", жёсткой), да плюс опутствующая гипертония и диабет(как обнаружилось при более пристрастном подходе, инициированном офтальмологом) я бы подумал.
Огромное спасибо за общение.

Rodionov

12.01.2009, 10:55

Уважаемые коллеги, давайте честно скажем, тромбоАСС - это раскрученный миф "безопасного" аспирина. Основное преимущество - дозировка в 100 мг (50 мг - НЕРАБОЧАЯ доза), позволяющая не кромсать таблетку, как это бывает при необходимости угрызать четвертушку от 500 мг таблетки обычного аспирина.

Проблема НПВС-гастропатии в пеньшей степени обусловлена "прямым" действием таблетки, в большей степени - антипростагландиновым эффектом, а решается она назначением блокаторов протоновой помпы в тех ситуациях, когда это нужно.

BASS

12.01.2009, 22:34

Тема корреляции изменений ретинальных сосудов и ретинопатии с гипертонической болезнью уже обсуждалась. Диагностическое и прогностическое значение фундускопии в этом отношении невысоко. Ссылку на неплохой обзор по этой теме в свое время дал Антон Владимирович, порсмотреть его можно здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Darina38

16.01.2009, 19:02

BASS

16.01.2009, 22:38

Ретинопатия и тем более нейрретинопатия и есть те самые изменения, которые реально свидетельствуют в пользу гипертонической болезни, но их диагностическое значение в наше время весьма ограничено. В плане прогноза можем подсказать коллегам, что у пациента, которого они пользуют все очень серьезно. Кстати, имхо, в последние годы гипертоническая ретинопатия стала большой редкостью.

AmuRRR

20.01.2009, 16:19

Согласна со всеми высказавшимися. А я оказывается работаю в продвинутой клинике. Кардиологи уже давно не присылают ко мне гипертоников на глазное дно. Но несколько раз видела глазное дно у гипертоников с влажными экссудатами, отеком ДЗН и геморрагиями.

Пусть неврологи шлют.
"The increased risk of stroke, however, was also present in normotensive people with retinopathy" ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )

opto_dive

20.01.2009, 16:56

+5... :bo: Только страшно обратно отправлять, если потом будут лечить церебЛопротектороЭМ из ней..ропептидов...

AmuRRR

20.01.2009, 17:42

Страшно.
А вот посоветовать картошку на жаре не копать, мешки не носить, в бане по часу не париться, запоры устранить, давленометр электронный купить, чтобы не пропустить подъём АД было бы делом добрым.

ainakoz

21.01.2009, 22:41

Но несколько раз видела глазное дно у гипертоников с влажными экссудатами, отеком ДЗН и геморрагиями.

Уважаемая Дарина, а не кажется ли Вам что видели то Вы ишемический тромбоз ЦВС? Лечили то что видели то? :sorrys:

Darina38

22.01.2009, 18:29

Нет. Не тромбоз - тромбозов взяких повидала на своем веку. Консультировала в кардиологическом отделении тяжелых гипертоников. И не до глаз им было, чтобы лечить. А разве гипертоническая нейротретинопатия требует какого-то офтальмологического лечения? Только нормализация АД.

ainakoz

23.01.2009, 19:48

При гипертонической нейроретинопатии не бывает влажных экссудатов. "Влажные (или мягкие) экссудаты", они же "ватообразные очаги" - это инфаркты сетчатки. Наличие таких инфарктов практически всегда косвенно говорит о необходимости проведения панретинальной фотокоагуляции во избежание развития неоваскуляризации в дальнейшем. То что "выпадает" из серозной жидкости (в том числе и при гипертонической нейроретинопатии, и при различных отёках) называется "твёрдый экссудат" как бы он не выглядел.

Darina38

24.01.2009, 13:06

Уважаемый коллега, не соглашусь с Вами. Ознакомьтесь, пожалуйста, со ссылками. Их вообще-то множество. Но привела первые попавшиеся, чтобы Вас переубедить. А лекцию про ватообразные очаги я слушала еще в институте:ah:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Для ГБ особенно характерно появление напоминающих вату мягких экссудатов. Эти сероватобелого цвета, рыхлые на вид проминирующие кпереди очаги появляются преимущественно в парапапиллярной и парамакулярной зонах (рис. 8, 9). Они быстро возникают, достигают максимального развития в течение нескольких дней, но никогда не сливаются друг с другом. При рассасывании фокус постепенно уменьшается в размерах, уплощается и фрагментируется.
Рис. 8. Гипертоническая ретинопатия: фигура макулярной звезды, парамакулярно расположен крупный ватообразный очаг
Ватообразный очаг представляет собой инфаркт небольшого участка нервных волокон, вызванный окклюзией микрососудов [8, 9]. В результате блокады нарушается аксоплазматический транспорт, нервные волокна набухают, а затем фрагментируются и распадаются [10]. Следует отметить, что подобные очаги не патогномоничны для гипертонической ретинопатии и могут наблюдаться при застойных дисках, диабетической ретинопатии, окклюзии ЦВС, некоторых других поражениях сетчатки, при которых развиваются некротические процессы в артериолах.
В отличие от ватообразных очагов твердые экссудаты при ГБ не имеют прогностического значения. Они могут быть точечными и более крупными, округлыми или неправильной формы (рис. 7, 8), располагаются в наружном плексиформном слое и состоят из липидов, фибрина, клеточных остатков и макрофагов. Полагают, что эти отложения возникают в результате выхода плазмы из мелких сосудов и последующей дегенерации тканевых элементов. В макулярной области твердые очаги имеют полосчатую форму и радиальное расположение, образуя полную или неполную фигуру звезды (рис. 8, 9). Они имеют такую же структуру, как и другие твердые очаги. При улучшении состояния больного фигура звезды может рассасываться, но этот процесс идет долго в течение нескольких месяцев или....

НО, еще раз повторюсь насчет всего вышеизложенного, я согласна с тем, что гипертоническая нейроретинопатия встречается КРАЙНЕ редко.

Rameyka

24.01.2009, 13:58

"Для ГБ особенно характерно появление напоминающих вату мягких экссудатов. Эти сероватобелого цвета, рыхлые на вид проминирующие кпереди очаги появляются преимущественно в парапапиллярной и парамакулярной зонах (рис. 8, 9). Они быстро возникают, достигают максимального развития в течение нескольких дней, но никогда не сливаются друг с другом" - а разве могут сливаться? - не думаю - некроз в зоне нервных волокон - при массивном нарушении кровоснабжения в хориоидее и сетчатке могут быть обширные зоны ишемии, типа "поле мягких экссудатов".
Недавно смотрела пациентку с ГБ, АД высокое, стаж 30 лет - картина гипертонической ретинопатии со всеми перечисленными выше изменениями, кроме "звезды", а ещё СД, 2 тип, 4 года, гликированный 8,1%, инсулинотерапия 2 года - какую ретинопатию выставлять? Думала больше обычного(эндокринологи то с пристрастием вчитаются), написала:bn: "обтекаемо". Показаний к лазеру не было - наблюдаем...
" отличие от ватообразных очагов твердые экссудаты при ГБ не имеют прогностического значения" - плочему? это ведб косвеные признаки Мс отека(при соответствующей локализации).
"При улучшении состояния больного фигура звезды может рассасываться" - разве? Это явление связано с формированием эпиретинального фиброза, или не так?:ad:

Darina38

24.01.2009, 16:55

Уважаемая Rameyka. Это просто приведенная выдержка одной из ссылок. Я привела ее просто для примера того, что ватообразные очаги при гипертонической ретинопатии все-таки имеют место быть:) За остальные предположения из этой статьи я ответственности не несу. Честно говоря не наблюдала никогда рассасывания очажков, формирующих фигуру звезды. Может они как-то видоизменяются со временем, но абсолютно не исчезают.

Darina38

24.01.2009, 17:27

Вот еще один интересный обзор:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И выдержка из него:
Любопытно, что описанные дегенеративные изменения в основном обратимы, если вовремя принять меры и назначить правильное лечение, хотя при отсутствии своевременной медицинской помощи может последовать атрофия зрительного нерва и, как следствие, значительное и необратимое снижение зрения; существует риск частичной или полной утраты зрения. В этой обратимости и заключается основное противоречие с общепринятыми классификациями, где нейроретинопатия считается четвертой стадией гипертонической ретинопатии, поскольку эти классификации подразумевают, что полностью обратимыми изменения глазного дна остаются только на первой, функциональной стадии ретинопатии, в то время как нейроретинопатия считается четвертой, самой тяжелой и, по логике вещей, необратимой стадией.

Для иллюстрации обратимости нейроретинопатии хотелось бы привести клинический случай, представленный сотрудниками университета Миннесоты (г. Миннеаполис, штат Миннесота, США) Michael S. Lee и Brian J. Tienor. В New England Journal of Medicine этими авторами был опубликован короткий отчет об изменениях на глазном дне и в стволе головного мозга, которые наблюдались у пациента со злокачественной АГ [2].

Мужчина 53 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные головные боли (ретробульбарные, двусторонние) и нечеткость зрения, которые беспокоили его на протяжении последних четырех недель. При обследовании на момент поступления АД оказалось на уровне 220/135 мм рт. ст., хотя до сих пор в анамнезе у пациента АГ не было и антигипертензивных препаратов он никогда не принимал. Неврологический статус пациента был без особенностей.

При осмотре глазного дна обнаружились следующие изменения (рис. 1): «твердые» липидные экссудаты в сетчатке (рис. 1 А, короткая стрелка), «ватообразные» очаги (рис. 1 А, длинная стрелка), двусторонний отек диска зрительного нерва (рис. 1 В, длинная стрелка), кровоизлияния в сетчатку (рис. 1 В, короткая стрелка).

Пациенту было назначено антигипертензивное лечение, достигнут адекватный контроль АД. При обследовании через 4 мес глазное дно вернулось к норме, исчезли и обнаруженные аномалии в стволе мозга (рис. 1 Е).

Рисунок 1. Результаты офтальмоскопии (А, В) и МРТ головного мозга (С, D, E)
у пациента со злокачественной АГ (по M.S. Lee и B.J. Tienor, 2008 [2]).
Рисунок размещен с любезного разрешения редакции New England Journal of Medicine.

По этому клиническому случаю хорошо видно, что нейроретинопатия развилась явно в короткие сроки – в связи со злокачественной гипертензией. При этом на глазном дне не наблюдалось симптомов хронического поражения сосудов (сужения артерий, их уплотнения, распрямления, артериовенозных перекрестов, штопорообразной извитости венул и т.д.), а после успешной терапии сетчатка полностью нормализовалась. В этом случае говорить о возникшей нейроретинопатии как о четвертой стадии гипертонической ретинопатии явно не уместно.

Лечение гипертонической нейроретинопатии, как и обычной ретинопатии, не специфично и заключается прежде всего в агрессивном контроле АГ. Если лечение назначено своевременно и позволяет поддерживать целевые уровни АД, за несколько недель глазное дно может полностью восстановиться как структурно, так и функционально. Острые состояния, вызванные гипертонической нейроретинопатией (нарушение кровообращения в сетчатке и зрительном нерве), требуют специальной неотложной терапии.

opto_dive

24.01.2009, 21:17

чтобы понять, как здесь происходит обсуждение (на РМС...)
Rameyka: Недавно смотрела пациентку с ГБ, АД высокое, стаж 30 лет - картина гипертонической ретинопатии со всеми перечисленными выше изменениями, кроме "звезды", а ещё СД, 2 тип, 4 года, гликированный 8,1%, инсулинотерапия 2 года - какую ретинопатию выставлять? Думала больше обычного(эндокринологи то с пристрастием вчитаются), написала "обтекаемо". Показаний к лазеру не было - наблюдаем... и Darina: привела ее просто для примера того, что ватообразные очаги при гипертонической ретинопатии все-таки имеют место быть За остальные предположения из этой статьи я ответственности не несу. У меня вот лекций было мало, да и повидал я мало - читаю, повышая свой профессиональный уровень... как насчет подтверждения ФАГ, фундус-снимков? С уважением.

ainakoz

24.01.2009, 21:23

"Для ГБ особенно характерно появление напоминающих вату мягких экссудатов.:

Возможно мы спорим ни о чём по поводу ватообразных очагов. Дело в том что под понятием «мягкий экссудат» в нашем регионе подразумевается именно инфаркт сетчатки, то что вывалилось из плазмы крови, серозной жидкости называется твёрдый экссудат, как бы ватообразно он не выглядел. Короче. Инфарктов сетчатки при ГА не бывает.
Дарина! Я В ШОКЕ. Вы привели ссылку [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Да там же на половине снимков изображена ДР, которая предлагается за гипертоническую!!!! Внимание!
Рис 4.38. Петлеобразование плюс что то там в районе папилломакулярного пучка. (перипапиллярная неоваскуляризация ? нечетко видно). Скорее всего пролиферативная стадия ДР, или посстромботическая ретинопатия.
Рис. 4.39 тромбоз ветви ЦВС в месте перекрёста (где он, как правило, и бывает).
4.41 – большая куча ИРМА, ретинальные геморрагии в слой нервных волокон, четкообразность венул, неоваскуляризация в верхнеправом квадранте снимка. Отложение твёрдых экссудатов вокруг текущих микроаневризм в макуле. Господа, ДР! Требуется ПРК!
4.42. Диабетическая макулопатия. Макулярный отёк. Кто не верит – пишите в личку. Прокомментирую.
4.45 Посттромботическая васкулоретинопатия это называется! Ну, или пролиферативная стадия ДР (точно не скажешь). В любом случае требуется ПРК!
4.47 Диабетическая ретинопатия. Диффузный макулярный отёк.

«При острой гипертензии у лиц с высоким диастолическим давлением в результате окклюзии артериол сетчатки развивается истинный инфаркт сетчатки, выглядящий, как комочки ваты (хлопковидный экссудат). Может наблюдаться неоваскуляризация сетчатки и зрительного нерва.» :wall:

"Лечение сводится к лечению гипертонической болезни." :aq:

Где Сергей Николаевич? Хочу жаловаться!

Другие ссылки открывать не стал. Простите. Хватило первой.

Darina38

25.01.2009, 08:47

К сожалению, Ainakoz/ На Ваш личный опыт полагаться я не могу, я так поняла для Вас существует только он. А сообщения других исследователей Вы в рассчет не берете и другие ссылки не открываете. Как же Вы работаете, опираясь только на собственный опыт. Не... так дело не пойдет... Вот приведите мне ссылки других исследователей, где можно найти подтверждение Вашим предположениям и опровержение тем, с которыми Вы не согласны. Тогда я может быть прислушаюсь, а пока Вы говорите только лишь свое личное мнение. Оно мне, конечно, интересно, но я на него полагаться не могу...

Rameyka

25.01.2009, 13:17

Я вообще не понимаю, чего все переругались - беседуем о нужном, большинство коллег об этом и не задумываются.
О чём спор то вышел? :naezd:
О развитии неоваскуляризации?(не открывается у меня ссылка на атлас) - так это неспецифическая реакция сетчатки в ответ на ишемию, независимо от причин ее вызвавшую.
О мягких экссудатах - все согласны, что это некроз в слоях сетчатки(нейроны, аксоны):aa:, так? Что они, мягкие экссудаты, визуально исчезают, но оставляют изменения, находимые на ОСТ и имеют некоторую функциональную значимость (НЕ ПОМНЮ, ГДЕ читала, или постер какой видела у "достойных") - ТАК? Что они - свидетельство необходимости коррекции либо АД, либо СД, либо гемостаза, а скорее - всего - согласны?:kap:
Что ещё.... про тромбозы, понятно, про твёрдые экссудаты тоже.....
Давайте обсудим ИРМА, :ad:неоднозначный вопрос, который и умных ставит порой в затруднительное положение.

предлагаю следующие подпункты:
1. ИРМА - морфологически "шунт";
2. ИРМА- признак Препролиферативной ДРП(но не НПДР);
3. ИРМА - отличить от нео- можно только по ФАГ.
Ваше слово, друзья!:aa:

Darina38

25.01.2009, 13:26

Идет дискуссия, нормальная, обычная на мой взгляд:).

ainakoz

25.01.2009, 14:09

1. Согласен.
2. Препролиферативная ДРП она же по Измайлову СН, Балашевичу ЛИ тяжелая НПДР (так к слову). Согласен, что появление ИРМА свидетельствуют о скором развитии неоваскуляризации и являются признаком тяжёлой гипоксии сетчатки.
3. Смотря какое нео. А как по фаг? ИРМА тоже сочить могут, или я ошибаюсь?

To Darina. Я не не беру в счёт, просто сообщения некоторых исследователей бывают настолько бредовыми, что верить им как-то не очень хочется. (далеко не всех, конечно, но попадается)

To Rameyka.
"О развитии неоваскуляризации?(не открывается у меня ссылка на атлас) - так это неспецифическая реакция сетчатки в ответ на ишемию, независимо от причин ее вызвавшую." Согласен.

А что может вызвать обширную ишемию при ГР, приводящую к развитию неоваскуляризации (именно обширную, потому что при локальной неоваскуляризация не образуется)? Тромбоз ЦВС или её ветви. Вот что. Оттуда и начинаются мягкие экссудаты, ИРМА и неоваскуляризации всякие. И "Лечение сводится к лечению гипертонической болезни." - такое не проходит. Вот о чём спор.

Darina38

25.01.2009, 15:12

А я не согласна, что только тромбоз ЦВС может приводить к появлению мягких экссудатов. Пожалуйста, подкрепляйте свои высказывания, ссылками на уважаемые источники. Может тогда я с Вами соглашусь.

Darina38

25.01.2009, 15:42

И чтобы подвести дискуссию к логическому завершению почитайте, пожалуйста, эту ссылку:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

BASS

25.01.2009, 16:27

Уважаемые коллеги! Нормальная и весьма полезная дискуссия. Респект всем участникам. Хотелось бы сказать свое имхо по этому поводу. Всем известно, а участникам обсуждения в особенности, насколько непросто оценивать изменения глазного при тех или иных состояниях. Приходят мысли о золотой середине, оттенках белого и черного, и наложении одних процессов на другие. Все-таки мы оцениваем наличие мягких экссудатов как следствие глубокой ишемии, сопровождающейся гибелью участков сетчатки (микро - или макроинфаркты), причиной которой могут быть и нарушения кровообращения, как в крупных сосудах, так и капиллярах. Твердые экссудаты - отложения белково-липидных комплексов при тех или иных нарушениях проницаемости сосудов с выходом указанных веществ в окружающие ткани. Процессы ишемии могут наблюдаться при различной патологии, как и нарушения проницаемости, поэтому строгой специфичности не имеют. Те или иные симптомы могут преобладать при определенной нозологии, учитывая их в сочетании с другими данными, мы и приходим к определенным выводам. С большим вниманием читаю посты, основанные на личном опыте, подтвержденные ссылками на рецензируемыми источники.

Rameyka

25.01.2009, 16:41

"тяжелая НПДР (так к слову)" - ну, я надеюсь, меня не заподозрили в незнании прописных истин, правда прописываются они по-американски отдельно, остальное не по Балашевичу и кому ещё, а по Конер и Порта 1991г.
"А что может вызвать обширную ишемию при ГР, приводящую к развитию неоваскуляризации (именно обширную, потому что при локальной неоваскуляризация не образуется)?" - хронический ишемический синдром, вследствие соматических и сосудистых патологий, симптомом чего и является иногда гипертензия. Тут тромбоз как следствие ГР, а не наоборот.
При локальной - понятие относительное - тоже может быть - нарушение кровообращения в веточке, неоваскуляризация м.б. Определяется как центральная (ДЗН И Мс) и периферическая.
Так что я вообще не понимаю, откуда взялась мысль - мягкие экссудаты только при тромбозе.
"что появление ИРМА свидетельствуют о скором развитии неоваскуляризации" - а шунты при тромбозе - признак прогностически благоприятный. Кто чего знает про морфологическую разницу? При посттромботических шунтах - "не сочат", если Ирма "сочит", как отличить от нео-? Ох....:bn:

ainakoz

25.01.2009, 20:18

Так что я вообще не понимаю, откуда взялась мысль - мягкие экссудаты только при тромбозе.

А почему Вы решили что только при тромбозе? Просто я так понимаю, что при тех состояниях, которые именуются ГА, ГР и ГНР инфарктов не бывает.

а шунты при тромбозе - признак прогностически благоприятный.

Мне кажется, что шунты при тромбозе не стоит относить к ИРМА. ИРМА есть патологический компенсаторный механизм, т.е это есть плохо, а шунты после тромбоза - это наоборот хорошо.

если Ирма "сочит", как отличить от нео-? Ох....:bn:

А зачем отличать? Сочит - убей :moderator: Для чего при ДР делать ФАГ? Лишняя трата времени и средств. Очень запросто можно обойтись и без неё. (давайте подискутируем и по этому утверждению. У кого какие мнения?)

Rameyka

25.01.2009, 20:34

А чем ИРМА от шунтов морфологически отличаются? :aa:
я читала про то и другое - поэтому у вас и спрашиваю, кто как понимает.
"А зачем отличать? Сочит - убей Для чего при ДР делать ФАГ? " - для определения "сочит" - офтальмоскопически не всегда определишь, для показаний к панретиналке и определения стадии. ФАГ, согласна, показания не так популярны, как ранее - Мс отёк - основное.
Вопрос у меня .... какова "там" ходовая классификация ДРП И ОТЁКА? (ПРО ТО, что пишут - знаю, а реально - что используют? врач общей практики, офтальмолог, спец. офтальмолог-лазерщик?В прошлом году на EVERe докладик был от испанцев - по рассхождениям диагнозов, очень прикольно, типа, как у нас. ПЕРВИЧНОЕ диагностическое звено, врач при больнице, витреоретинальщик - % грубых расхождений между диагнозом, приблизительно - "катаракта-гемофтальм" - около 30-36.:tomato:

ainakoz

25.01.2009, 20:34

И чтобы подвести дискуссию к логическому завершению почитайте, пожалуйста, эту ссылку:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Слушайте, Дарина, но если Вы помните, Вы на меня взьелись после того, как я у Вас спросил лечили ли Вы описанные Вами изменения в сетчатке... В данной статье идёт описание злокачественной гипертензии, которая приводит к тяжёлым гипоксическим изменениям в сетчатке.

Вот цитата.
Inner retinal ischemic spots (cotton-wool spots)
Hayreh used the term inner retinal ischemic as a more descriptive term than cotton-wool spots.
Fluffy white lesion at the level of the nerve fiber layer found more commonly in the posterior pole, related to the distribution of the radial peripapillary capillaries.
Fluorescein angiography appearance is hypofluorescence due to nonperfusion and capillary dropout.
Last approximately 3-6 weeks before fading away
Other acute retinal changes
Capillary obliteration results in development of microaneurysms, shunt vessels, and collaterals.
Retinal hemorrhages: Hayreh noted that the development of blot retinal hemorrhages are neither an early nor a conspicuous finding associated with malignant hypertension.
Macular edema can develop as a consequence of hypertensive choroidopathy.

Данные изменения требуют лечения. И лечения артериальной гипертензии для купирования данных изменений недостаточно. Или не так?

Простите, Дарина, если чем то Вас обидел. :sorry:

А вообще, не встречал ни разу ГР, которая требовала бы ЛК. Как правило, это посттромботические состояния.

ainakoz

25.01.2009, 20:43

для показаний к панретиналке и определения стадии. ФАГ, согласна, показания не так популярны, как ранее

Да нет этих показаний (Глазные проявления диабета, МНТК, 2004 год)

Мс отёк - основное

И тоже не обязательно. Можно и без ФАГ. Методика фокальной микрорешётки (Измайлов). Методика панмакулярной ЛК (Иванишко). В итоге то, делай - не делай ФАГ, всё равно к одной из этих методик приходит!

AmuRRR

28.01.2009, 14:32

................В данной статье идёт описание злокачественной гипертензии, которая приводит к тяжёлым гипоксическим изменениям в сетчатке.

Вот цитата.

Данные изменения требуют лечения. И лечения артериальной гипертензии для купирования данных изменений недостаточно. Или не так?

.................................................. ....................................
А вообще, не встречал ни разу ГР, которая требовала бы ЛК. Как правило, это посттромботические состояния..

В цитате нет указания на необходимость лечения.
Тоже не встречал. Если при арт. гипертонии дошло до мягких эккссудатов(коттон вул, ватообразные очаги), то явно это огромные цифры давления, и заниматься нужно им, а вата рассосётся, оставив дефекты слоя нервн. волокон, ищите глауком тогда.
О чём спорите, коллеги?

ainakoz

30.01.2009, 12:09

Мы уже не спорим.

Взгляните на эту ссылку. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Я утверждаю что на половине снимков там изображена ДР различных стадий, на второй половине ТЦВС, а преподносится автором статьи как будто бы это всё гипертоническое... прямо подтасовка какая-то... Ваше мнение?

И ещё, я утверждаю что коттон-вул есть инфаркты сетчатки. И как правило, появление сей совместно с ретинальными геморрагиями, а ещё хуже с отёками, указывает на тромбоз ветви ЦВС (ишемического характера). А тромбоз надо лечить.

AmuRRR

02.02.2009, 16:55

Снимки с отёком з.н. вполне могут быть непроходимостью цвс, согласен. Надо бы во времени пациента посмотреть, насколько и насколько быстро снижение зрения. Если быстрого значительного снижения зрения нет, то, думаю, это можно назвать гиперт. ретинопатией.
Из остальных снимков, пожалуй, только 4-41 назвал бы подозрительным на диабетическую. Остальные, вполне допускаю, без диабета, видел такие гл донья без сахара, но со злой гипертонией.
Наверняка сказать по снимкам не взялся бы, ведь если сахар нормальный, и всегда был нормальный(достоверно), то откуда ДР?

Rameyka

03.02.2009, 08:36

Уважаемый ainakoz, а что Вы так расстроились, посетив сайт коммерческой клиники, пусть и с недавно примкнувшими заслуженными докторами? Посмотрите на классификацию ДРП, И ЧТО ВЫ ожидали? Ну есть картинки, ну половина и вправду диабетики, а цель сайта какова? По сути? Не образовательная же для врачей.
Это, знаете, есть такое явление, как продажа супер-пылесоса, забыла название - ркламой служит уборка части кварттиры, что для нас, любителей чистоты и нелюбителей тратить на это время, является очень заманчивым мероприятием...
Так вот, самоуверенные мальчики, имеющие максимум диплом ПТУ, и то, вероятно, за деньги, пытаясь произвести ошеломляющее впечатление - протягивают рисунок демодекс(а) и проникновенным голосом, обычно, видимо, наводящим ужас на публику - "САПРОФИТ!". ЗА уборку еще 2-ух комнат и мебели - рассказала, что и кто...:aa:

opto_dive

01.04.2009, 20:50

Вопрос, если изменения макуле соответсвуют гипертонической ретинопатии (очень соответствуют..чесслово), состояние давнее - если возможность помочь лазером? Нужен ФАГ? Спасибо.

ainakoz

04.04.2009, 10:03

Вопрос. Что Вы видите в макуле? Попробуйте описать увиденное? Чего там, отёк, твёрдые экссудаты, геморрагии, нео :)?

Dr-vasiliY

04.04.2009, 10:41

Уважаемый ainakoz, а что Вы так расстроились, посетив сайт коммерческой клиники, пусть и с недавно примкнувшими заслуженными докторами?...

Вообще то это известный атлас "КЛИНИЧЕСКИЙ АТЛАС ПАТОЛОГИИ ГЛАЗНОГО ДНА"

Ред. Кацнельсона Л.А., Лысенко В.С., Балишанской Т.И.

Клиника здесь не причем.

opto_dive

04.04.2009, 20:07

Вопрос. Что Вы видите в макуле? Попробуйте описать увиденное? Чего там, отёк, твёрдые экссудаты, геморрагии, нео :)?
"Цвет макулы" - желто-красный, а не розовый. Огромное количество твердых экссудатов, отека, плоских мелких геморрагий.. Нужен ФАГ - или лазерщик увидит что можно пострелять?

ainakoz

04.04.2009, 21:57

лазерщик увидит что можно пострелять
Не пострелять, а полечить. Стреляют в армии.

По данному описанию сказать сложно нужна ФАГ или нет. Большое количество твёрдых экссудатов говорит о том что Вы наблюдаете исход отёчной макулопатии. Что такое плоские мелкие геморрагии мне не совсем понятно. По внешнему виду геморрагий можно предположить в каких слоях сетчатки они находятся, но это не сильно то и важно. Важнее точно выяснить пре-, суб-, или интреретинальные это геморрагии. Это имеет большое значение. Отёчную макулопатию лечить, конечно, желательно, а вопрос о необходимости ФАГ, ИМХО, можно решить только при очном осмотре...
Для гипертонической ангиопатии не характерно появление макулярного отёка с выпадением большого количества ТЭ, зато вполне возможно появление субретинальной неомембраны (идиопатической!?!) или посттромботического состояния (тромбоза мелкой веточки ЦВС). В трёх названных случаях тактика будет разной. Диагностическое значение может сыграть состояние другого глаза.
С уважением.

opto_dive

07.04.2009, 22:35

.. ссылку [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
4.47 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Гипертоническая нейроретинопатия считают авторы "Клинического атласа патологии глазного дна" см.выше <--> "Диабетическая ретинопатия, Диффузный макулярный отёк", считает Ainakoz. --- вот о таком я спрашивал: здесь имеет значение ФАГ? Недавний пример - пациентка: СД не установлен, зрение снижено несколько лет в ожидании дозревания водопада. Оговорюсь, преретинальных кровоизлияний не было. Преимущественно - штрихообразные (интраретинальные/в слое нерв.волокн). Оба глаза - близнецы.:friends:

P.S. извините, за часть сообщения не по теме - уважаемые лазерщики, скажите, пожалуйста, каковы технические проблемы воздействий Yag-ом субретинально (есть какие-либо сообщения или технические разработки при различных патологиях, напр. шварты?). Или это принципиально невозможно в связи с тонкостью организации ретины и "частичной задержке излучения, с печальнопредсказуемым результатом"? Спасибо.

Rameyka

07.04.2009, 22:56

" СД не установлен" - пришла, наевшись, глюкометр, 1 мин. и вывод - чего долго гадать то?
"каковы технические проблемы воздействий Yag-ом субретинально " - это о чем?

opto_dive

07.04.2009, 23:09

Какова верхняя граница - наевшись и критерии диагноза по этому? Доверяем ответ на этот вопрос - эндокринологам?
Можно Ягом резать под сетчаткой (испарять.. жечь.. и т.д.) или дырку получим? (это не при СД или АД, тему новую не стал открывать). Спасибо.
P.S. Клиника - выложила этот атлас, не знаю соблюдены авторские и издательские права? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Rameyka

07.04.2009, 23:09

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Др-василий, т.е. вы считаете, что это гипертоническая ретинопатия "чистой воды"?
или, как предложено истолкование следующей картинки - ангиопатия гипертоническая?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как это "клиника не причем" - публикуете - объясняйте!

Rameyka

07.04.2009, 23:13

[QUOTE=opto_dive;707613]Какова верхняя граница - наевшись и критерии диагноза по этому? Доверяем ответ на этот вопрос - эндокринологам?
Можно Ягом резать под сетчаткой (испарять.. жечь.. и т.д.) или дырку получим? (это не при СД или АД, тему новую не стал открывать). Спасибо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
под сетчаткой, конечно, резать нельзя, т.к. вы повредите сетчатку - да и смысл? чего там хотите вырезать? Другое дело, если Вы имеете ввиду гиалоидотомию(перед сетчаткой) - при аваскулярном фиброзе, ретрогиалоидном гемофтальме - этот вопрос достоин рассмотрения, но....на мой взгляд - лучше в этих случаях подстраховаться имеющейся техникой витреоретинальной хирургии.
Спросим глубокоуважаемого Аниакоза, живущего ПОКА(? ЕЩЕ?) на краю света -СЛУЧАЛОСЬ ли Вам, в случаях травматических (постконтузионных) ретрогиалоидных гемофтальмов(чаша), проводить гиалоидопунктуру (томию), каковы были результаты?:aj:

Просмотр полной версии : Гипертоническая ангиопатия