[ELENA_VLAD]

Уважаемые терапевты! Во всей стране уменьшается число эндокринологов поликлиник по известным причинам. Негласная установка - передать диабет типа 2 для наблюдения и выписки рецептов участковым терапевтам с консультацией врачом-эндокринологом при декомпенсации и для подбора терапии (если все хорошо - не более 2 раз в год, когда декомпенсированы - довести до ума). Школы и Регистр, тип 1, любимые и сложные пациенты остаются за нами.
У меня 2 вопроса. 1 В каком объеме преподается на ФУВе (последиплрмное обучение) в ваших городах эндокринология (у нас - мизерный объем, читают и занятия ведут не специалисты)? 2. Смогут ли терапевты "управлять диабетом"? Захотят ли? Но сегодня ясно, что эндокринологи не справляются и без связки с терапевтами не обойтись! Что для этого нужно сделать?

[Dr.]

У нас де-факто в больнице вообще нет эндокринолога, этим занимаются терапевты. На мой взгляд, весьма средненько занимаются (сужу по себе и по коллегам :)). Когда надо - и тяжелобольных инсулином через перфузор лечим, с этим получше, а вот с плановыми инсулинами - так себе. С таблетками все окей.

[ELENA_VLAD]

Молодцы! У нас практически во всех больницах есть консультанты. Выделены ставки. Меня очень интересует первичное звено - поликлиники. И их обучение.

[Dr.]

Мне кажется, что надо не обучаться, а как можно беспощаднее косить от такого расширения ответственности за теже деньги. То есть, это правовой вопрос. Тем более, что мне кажется, что эндокринологии (так же как и другой -логии) без учителей не научиться, все равно шарлатанство получится :)

[ELENA_VLAD]

При анализе амбулаторного приема выяснено,что эндокринолог занимается не консультированием, а выпиской рецептов, на это уходит 80% времени и 99% сил. Пациенты (в нашем городе) приходят прежде всего за бесплатными рецептами.Очень часто их не интересуют расспросы о соблюдении диеты или правилах введения инсулина. Да и за 12-15 минут приема сделать это нельзя.
Передача выписки этих самых рецептов терапевтам позволила бы снизить нагрузку ( в одной поликлинике главный установил на декабрь 700 посещений!!) и обеспечить именно консультативный прием, а не автоматическое прописывание сахароснижающих. Более того, лежачие и престарелые пациенты к эндокринологам все равно не приходят, а терапевты их хотя бы видят! В Израиле и , думаю, еще есть где, 2 типом занимаются терапевты. Думаю, метформин с его множественным действием прописать они могут. Мы же знаем об иАПФ, сартанах, статинах. В среднем в поликлинике приходится 700-900 диабетиков на 1 врача! Они же все равно их даже не помнят!

[elenaart]

Здравствуйте!
У нас в городе таблетир.сахароснижающие препараты давным-давно выписывают терапевты.Эндокринологи выступают в роли консультантов.
С января этого года выписывать будем и инсулин пациентам со 2 м типом диабета.Не в восторге от этого,т.к. объём знаний оставляет желать лучшего.Вы спрашиваете,ELENA VLAD,захотят ли терапевты?А нас и спрашивать никто не будет.Другой вопрос сможем ли?

[ELENA_VLAD]

Почему не сможете? Я могу выслать Вам образцы выписки рецептов, мы их составили для всех поликлиник. Думаю, основной массе пациентов от этих новшеств лучше- доступность помощи (выписки лекарств) )возросла. Ведь не секрет, что как бы ни уговаривали соблюдать правили питания - нужна мотивация.
Я еще раз убедилась, что терапевты не готовы, но тенденция к передаче им 2 типа не просто назрела, а реальность. Для этого нужно больше и лучше преподавать основы диабетологии при последипломном обучении.

[elenaart]

Уважаемая Елена!
Задавая вопрос -сможем ли мы выписывать, я не имела ввиду техническую сторону вопроса -с этим проблем нет (существуют специальные кабинеты и т.д.).С инсулином мы дела никогда не имели.Ведь необходима коррекция доз,м.б. смена препаратов.
Согласна с Вами -необходимо получить знания,но не в том объёме в каком преподаётся диабетология у нас сейчас.

[ELENA_VLAD]

Но инсулинотерапия, коррекция доз и смена препаратов - это как раз наше! Эндокринологи инсулинотерапию даже и не отдадут! А вот если терапевт видит, что таблетки не помогают - пусть начинает настраивать на инсулинотерапию. Так в связке и вести больного. И первый тип СД не отдадим, это святое.

Открыла Клинические Рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов (стр 151).
Показания к консультации специалиста:

Стойкая декомпенсация заболевания
Частые гипогликемические состояния
Планируемая беременность
Наличие поздних осложнений СД.

Думаю, проблема именно в том, что терапевтов на циклах усовершенствования не обучают.

[Melnichenko]

А почему не отдадим? Страна большая, терапевт есть везде , консультации - пожалуйста, хоть по телефону, хоть по и-нету
Обучили пару раз больного , обучили несколько раз врача - а дальше мы рядом нужна консультация- плз
Нас 4000 человек - и на каждый медвежий угол не напасешься эндокринолога - да и последний от скуки начнет АИТ всем лепить

[ELENA_VLAD]

Галина Афанасьевна! Я подняла эту тему, поскольку в связи с передачей СД2 обязалась как городской внештатный спец. прочитать всем муниципальным поликлиникам на их еженедельных конференциях основы лечения. На 45-60 минут составила буквально ликбез - критерии диагностики, принципы диеты, основные группы препаратов. Почему метформин и т.д. Инсулинотерапия - только показания и демонстрация ручек, чтобы представляли, что выписывают, как ЭТО выглядит. Образцы рецептов - МНН и торговые названия. Хорошо воспринимает молодежь, мои бывшие студенты. Для них инсулинорезистентность слово знакомое. У тех, кто старше 50 - нежелание вникать. Должно пройти лет 3-5, чтобы врачи научились и чтобы население приняло терапевтов как врачей по СД2. Знаю, что в Перми, Иркутске эти мероприятия начаты. Но приказа о передаче, как я поняла, нигде не будет.
Крайне важно достаточное число часов на ФУВе по терапии! Минимум неделя практических занятий.
Что до АИТ, то в первый год работы гор.энд. выступила с инициативой снять их всех с так называемого диспансерного учета. Процесс удачно завешен еще в 2006 году. Эта же участь постигла узловой зоб к 2008.

[Melnichenko]

Я очень рада, что вам удается наладить работу
Вообще я считаю, что мы мало уделяем внимания работе практической как в СД, так и в Ои М - ждем Ваших статей

[ELENA_VLAD]

Спасибо. Я - прагматик и мне жаль врачей, занимающихся ненужной статистикой.Один Регистр чего стоит!
Для написания статей не хватает усидчивости - как только просчитываю тенденцию - исчезает интерес!
Нет ли информации по форме по Йоддефицитам - не отменили? Номер отчетной формы не помню. Тоже профанация.

[Melnichenko]

Регистры - базис , на которых строится медицина ( качество регистров - другой вопрос)
Нет другого способа узнать , что же происходит с пациентами , если не объединять данные - даже по редким нозоформам
нет способа организовать лечение, если не сколько, чем и кого надо лечить
И ничто луше не характеризует организацию лечения диабета, как средний возраст умирающих от диабета в стране
Не будь в мире регистров диабета, черта лысого ООН приняла бы меморандум по диабету
Форма отчета идиотская по иододефициту - согласна, да проблема в том , что сама мысль о иоднойм дефиците была запретной до этой весьма несовершенной формы - или все уже забылось ?

[LuckyGale]

Обучения действительно не хватает. У нас из 2 лет ординатуры по терапии цикл по эндокринологии был только 2 недели на втором году обучения, хорошо хоть с Университета знания еще свежи. А терапевты у нас в Томске и так выписывают таблетированные сахароснижающие препараты и даже инсулины выписывают (когда все уже рекомендовано эндокринологом, конечно). Но у меня вот вопрос - вправе ли участковый терапевт изменять дозу таблетированных препаратов или менять сами препараты, добавлять что-то (если знания позволяют). Или все-таки необходима документально зафиксированная консультация эндокринолога?

[ELENA_VLAD]

Конечно вправе! Об этом и речь!

[Melnichenko]

А если эндокринолог помер ?

В чем проблема в лечении диабета 2 типа вообще и что там надо из знаний? Гликогемоглобин больше 7 % - меняешь терапию ( если у пациента есть мозг )
Осложнения фиксировать с момента диагностики диабета 2 типа
В школе обучить дважды с интервалом в полгода
начать с метформина - эффективная доза 2000 мг , остаются проблемы + СМ/ глиниды / глитазоны ( в уме для красоты держим акарбозу)
Есть проблемы ? Инкретины или инсулин

Всего -то 7 "Г" : Гликемия, Гликогемоглобин, Глаза,Глюкофаж, Глибенкламид ( глибурид, гликлазид, глипизид и пр ) , Глиниды, Глитазоны + 2 И - инсулин, инкретины + НОШПА (Ноги, Образ жизни, Школа, Почки и Атлична все будет !! )
И всего делов !

[elenaart]

Спасибо за поддержку,Галина Афанасьевна!
Но не всё так просто.
Не все терапевты хотят обучаться.Для многих (не хочу никого обидеть)-
"день прошел и ладно".У большинства не то что инета -компьютера нет.
Какие там метформины.
У нас гликозилированный Hb определяется не везде,да и то платно.Пациенты делают круглые глаза,когда предлагаешь сдать анализ.
По льготе и то не всё получается выписать -то одного нет,то другого препарата.Но это отдельный вопрос.
не знаю как обстоят дела с инсулином?
для профилактики осложнений ,наверное,нужны препараты альфа-липоевой кислоты?
Одни вопросы у терапевтов.
А нам ,к слову,неврологи отдали свои пронораны.:eek:

[ELENA_VLAD]

Эндокринолог не позволит себе помереть, не заполнив регистр!!Будут платить - получится достойное качество. Но лекарственные препараты заполнены всегда адекватно.
Когда 2 года назад я пришла из Медакадемии (после 18 лет) в муниципальную медицину, я никому не призналась, что впервые увидела талон ЗСПО.... Так и терапевты (большинство) впервые услышали про инсулиновые аналоги, уверяю Вас!
Теперь я твердо знаю, что между практической медициной и ВУЗом - бездна! Именно поэтому совмещаю (эндокринология для 6 курса) и предлагаю студентам погружение в эту бездну. Им нравится, удивляются, всплывают.
Тяжело без мозга....

[riltsov]

для профилактики осложнений ,наверное,нужны препараты альфа-липоевой кислоты?Не нужны. Нужна компенсация диабета. Эффективность этих препаратов баллансирует между слабой и сомнительной.

[Melnichenko]

Так и терапевты (большинство) впервые услышали про инсулиновые аналоги, уверяю Вас!


Вот это знание им не шибко и нужно - или не шибко сложно изучаемо
Если мир узнал об аналогах 13 лет назад и до сих пор в знаниях есть дыры, не так уж страшно и не знание их терапевтами- хотя лантус и очень удобен при втором типе ( по прежнему с мозгами )

[Anna_Shvedova]

Нет, в российских реалиях про аналоги знать нужно. Как и не путать хумалог с хумалогом микс и т.д То есть все-таки хоть что-то про инсулинотерапию знать терапевтам необходимо. Даже для того, чтобы смочь выписать эти препараты "по последней записи эндокринолога".

[Ellka]

Здравствуйте коллеги.
Количество больных Сахарных диабетом увеличивается с такой скоростью, что на вопрос о том,кто будет заниматься первичной диагностикой,обучением пациентов, лечением СД 2 типа после консультации эндокринолога ,ответила жизнь.
Мы,терапевты,тоже разные.
В 2003 году, у меня еще не было доступа к интернету,прочитала."Методические рекомендации по Сахарному диабету"- изложение прекрасное и доступное.Спасибо авторам.Как и "Гипотиреоз"(авторы Фадеев В.В. Мельниченко Г.А.) .Еще раз спасибо.
Правда еще года 2 назад наша лаборатория ПГТТ делала только по направлению эндокринолога (приходилось брать у них бланки с печатью; еще был казус - коллеги -терапевты решили последовать моему примеру и назначили тест при высокм уровне гликемии натощак- к счастью обошлось).
Сейчас по интернету дообучиться при желании несложно.
Но надо еще почитать рекомендации по Артериальной гипертензии,Стабильной стенокардии , лечению гиперлипидемии - они как раз обновились.
А вот по Бронхиальной астме есть GINA и есть "Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы" и по Хронической обструктивной болезни легких тоже.
Слышала в Питере есть "Школа для терапевтов" 1 раз в неделю - цикл ликбеза.
Вряд ли лекция - эффективный способ обучения.Очно- заочно - обеспечение методическим материалом, тестирование (в жестком варианте,как уже есть на тестах по изучению иностранных языков).
Хотим не хотим .Не может врач знать меньше пациента!И если терапевт берет то, что ему доступно и посильно,он- уже не диспетчер по направлению к узким специалистам.
Давайте обсуждать,как помочь тем, кто хочет.Кто не хочет,сам вышел на предыдущей остановке.
Спасибо.

[Melnichenko]

Вот для этого и создан раздел РМС для врачей - журнал Тиронет, ЧАВО в диабетологии
Мы сами каждый день учимся у коллег ( сегодня с утра я отрыла еще нечитанный гайд по рентгеноконтрастам в урологии Европейской ассоциации урологов и рентгенологов )
Для того и придумал up - date информацию, чтобы хотя бы было ясно, о чем спрсить коллегу

[ELENA_VLAD]

По-моему, главное - отладить обучение терапевтов на циклах повышения квалификации, причем не 2-3 лекции, а полноценный недельный курс. Ведь язвенную болезнь и прочие ЖКТ заболевания изучаются достаточно полноценно. Мы слишком долго были "закрытой" группой.

[AmuRRR]

Передача функций эндокринолога участковому терапевту, пускай частично, нарушает право граждан на получение специализированной мед помощи.
Давайте глаукому, кроме опер лечения, отдадим терапевтам, чего там сложного, а на повышении квалификации пусть им методику тонометрии читают вместо язвенной болезни, глядишь - ещё одно место для подработки бывшим сотрудникам кафедры офтальмологии.

[_Anton_]

упс. послалось два раза

[_Anton_]

Так стало быть надо это просто узаконить) Краткий цикл, экзамен, сертификат и вперед. Делов то. А-то в нынешних реалиях права граждан предстают в виде очереди в 6 утра на запись к эндокринологу на неделю вперед причем без результатов гликогемоглобина на руках. Причем при различных погодных условиях. Насчет глаукомы тоже можно подумать)

[Melnichenko]

А разве в конституции определяются ПРАВА на специализированную помощь?

Текст в студию!!!

[Anna_Shvedova]

Передача функций эндокринолога участковому терапевту, пускай частично, нарушает право граждан на получение специализированной мед помощи.
Это что за право такое? :) Право народа иметь безграмотных терапевтов (которые ничего не могут лечить, кроме как ОРЗ арбидолом) и озлобленных эндокринологов (которые кроме СД2 с ожирением уже ничего и не помнят)? Не так давно переводила про исследование возможностей улучшения качества помощи больным диабетом в США, сейчас пороюсь - представлю. Там почему-то врачам общей практики, которые и ведут диабет, удается достичь результатов куда более хороших, чем нашим специализированным эндокринологам.

[Melnichenko]

Дорогая Анна Евгеньевна, наша с Вами и Ольгой Юрьевной статьья передана в редакцию - конечно , она высохла и упростилась, но не суть -таковы правила игры..
А сейчас надо будет нам все - таки думать о ПРАВАХ эндокринолога ..
А народ имеет право НА МЕДИЦИНСКУЮ помощь ..Где там наша Конституция?
Что касается измерения ВГД , то по правду это даже я могу сделать - а диабетологов мы учим смотреть глазное дно ( если хотят )
А офтальмологу дело найдется..

[AmuRRR]

У гражданина нет права на специализированную помощь? Ну раз уж это право не прописано отдельной строкой в Основном законе государства.
А пострадать могут не только больные диабетом, но и участковые врачи-терапевты. В ситуации, когда у больного диабетом наступают к.л. стойкие осложнения, в случае, если больного диабетом "вёл" уч. терапевт( менял режим сахароснижающих препаратов, по крайней мере) претензии могут быть к превышению пределов компетенции терапевта и ненадлежащей организации лечащим врачом(терапевтом) консультаций больного с профильным специалистом, по крайней мере. И отговорка о том, что главный эндокринолог Красноярска "написал на РМС, что можно" не будет приниматься во внимание. Одно дело, имея под рукой запись эндокринолога в амб.карте переписать свежий рецепт, коли уж вы так любите коллег-эндокринологов, другое - не имея соответствуюшей квалификации управлять диабетом самим.
Ссылка на зарубежный опыт врачей общей практики несостоятельна, так как это совершенно отличающиеся от участкового специалисты , как по объёму подготовки, так и по регламентированным правам.
Ешё посоветовал бы внимательно перечитать пост № 4.

[Melnichenko]

Уважаемый коллега, в нашей стране 616 тыс врачей при населении в 140 млн человек, те один доктор где-то на 215 человек
Разумеется, по какой-то причине НИКОГДА невозможно научить чему - либо терапевта в нашей cтране победившего иодного дефицита с перестроечным уклоном в развитую демократию - а эндокринолог с 40 -летним стажем должен почему-то старрательно читать Ваш пост номер 4 ( почти как дорогого Леонида Ильича).
До чего же приятно флудить - о чем Вы гутарите , коллега? Почто в лом окулисту , чтобы терапевт хоть что-то знал?
Лучше снова и снова будем отвечать на вопрос о том, почему врач и тп и тд ? Или выпустим других врачей?
В сушности у нас та же пробелма, что у цыгана в анекдоте по детей- то ли этих отмыть ( обучить ), то ли новых родить ( опять же обучить ) Вот Вы точно в послании номер 4 запрещаете учить терапевтов диабету ?Ну как низзя?
Мы должны иметь много - много неквалифицированных терапевтов, не знающих, как три мес ( полгода ) провести лицо с диабетомна

[AmuRRR]

Не стоит так пространно. Тем три - обязан ли участковый терапевт вести диабет, возможно страдать от претензий пациента и родственников в случае осложнений и имеет ли право пациент с диабетом получать профильную помощь от эндокринолога.
Пост №4 не мой, но очень трезвый с точки зрения безопасности участкового терапевта и больного диабетом. И он не содержит ни доли намёка на то, чтобы запрещать учить.
Тема открыта с одной мыслью, - как бы часть работы эндокринолога сбросить на материально более обеспеченного, но иногда даже более загруженного, но не имеюшего ни достаточных знаний, ни полного права лечить диабет, терапевта.

[Anna_Shvedova]

Тема открыта с мыслью, что больных сахарным диабетом становится (и будет становится) все больше, а количество эндокринологов не только не увеличивается, но и наоборот. В нескольких поликлиниках моего города эндокринолога нет уже лет пять. Кроме того, есть категория пациентов (предиабет), которые нуждаются только в наблюдении и немедикаментозной терапии. А нагрузка с эндокринологов никуда не денется. Желающих попасть к нам всегда намного больше, чем наша пропускная способность.
Но Вы правы - нужны врачи общей практики. Сегодняшний терапевт как он есть диабет вести не сможет. Участковый терапевт загружен по горло, качественной подготовки не имеет (впрочем, как и большинство врачей страны), и спрашивают с него вовсе не квалифицированную врачебную работу, а нечто другое.

[Xolod]

Уже давно занимаемся 2 типом , потому как эндокринолога нет и в помине, и не предвидится. С таблетками дело обстоит еще более или менее, но при декомпенсации уговорить пациента перейти на инсулин очень проблематично ,очень уж боятся уколов и ходят с сахарами под 20 ммоль=((( У тех ,кого все же удается перевести на инсулин, схемы хромают,выбор инсулинов невелик, больших доз стараемся избегать , а уж про школу диабета я вообще молчу,дневников никто не ведет и в помине, диету соблюдают единицы, жрут(я извиняюсь) как "невсебя". Очень тяжело с людьми на деревне,чувствуешь себя беспомощным. Тут действительно нужны специалисты и участковому очень далеко ,к сожалению, до их уровня даже в плане влияния на менталитет людей и их убеждения. Народ сам пока не готов передать диабет терапевтам=)

[Melnichenko]

Чудесно - дело за малым: ОБУЧАЕТ пацинета эндокринолог ( эту функцию НЕВОЗМОЖНО передать терапевту , и это обязанность кабинета СПЕЦМАЛИЗИРОВАННОЙ помощи ), но сахарный диабет - не повод для московской прописки , следовательно , жить человек будт там , где хочет и может,при этом его контакт в медициной может осущесьтвляться хоть на уровне ФАП - или Вы предлагаете поселить нас с Анной Евгеньевной в детревне Тютьково?
Значит, как верно заметил наш окулист , народ ИМЕЕТ право на медицинскую помощь ( уж не знаю как там в Конституции - на квалифицированную или просто на помощь , но уж точно Конституация не решала вопрос о праве на специализирвоанную помощь
Итого - есть первичная медико- санитарная помощь , и люди могут не имет технически доступа к специализированной помощи
Как решить вопрос с гражданином Н , каковой почему-то хочет иметь гликемию 20 ммоль /л ?
Если вы с ни вдвоем на льдине - ждите, пока с нее снимет кто-либо,если есть возможность где-то обучить - давайте обучим
Что есть у Вас в руках - предположим , Вы фелшьдшер

У Вас есть глюкометр ( должне быть , пропишем - потому как стандарт для ФАПов должен быть ) и оный же может быть у гражданина
Раз в три мес- гликогемоглобин там, где его делают..


Залача Ваша как врача первого контакта ( или фельдшера ) знать не меньше пациента, а коглда НЕ ЗНАЕШЬ - спросить - на том стоит мир
И не столько посылать дургих читать п номер 4 , сколько СПРАШИВАТЬ самому- глядишь , и все умнее будем ..

[Xolod]

Актуально больше для крупных городов имхо.

[Melnichenko]

Поскольку диабет - не повод для прописки в большом городе, а гипотетически даже фельдшер в ФАПе умеет читать , не допустить ли нам , что получая консультацию с той или иной периодичностью в объеме специализипрованной помощи , пациент ( обученный в оной же ) возвращается в родныеи пенаты, где прочитавший ( пусть даже с трудом ) рекомнедации фельдшер ( врач ) им следует и при отклонении от заданных целевых паарметров обращается за помощью в тот самый специализированный ? ( Рассматриваем опции телефона , факса, и-нета, голубиной почты? )
Вообще, чего вы хотите, ребята? В чем ваш вопрос?
Может , что про эндокринолгию хотите спросить?
У нас в ЭНЦ на 2 квартал на диабет 500 квот по РФ - может , кому что непонятно в регионе и таки- направят? Или всем все ясно?

[Xolod]

То есть следование рекомендациям - это и есть "передать диабет 2 типа терапевтам"?? Двойное мухаха!!! Это просто демагогия получается и все остается в руках эндокринолога. Если подразумевается коррекция доз,диеты и тп. а не тупая выписка рецептов,то не следует ли организовать подготовку терапевтов последипломно хотя бы на минимальном уровне?? Охватить необъятное невозможно и мы тоже не боги, а человеки.

[Zambrozy]

Рылся в литературе и понял, что лучше спросить...
Меня интересует комбинированная терапия ОССП и инсулином при СД2. Есть ли необходимость дополнительных исследований (С-пептид) при назначении такой терапии?
Адекватно ли назначение пр-тов сульфонилмочевины(манинил) и инсулина?
Критерий декомпенсации >6.5-натощак;>9-через 2ч после еды; >7.5 - перед сном; HbA1c>7,5 - сколько пунктов (из этих) необходимо?

[Melnichenko]

Меня интересует комбинированная терапия ОССП и инсулином при СД2. Есть ли необходимость дополнительных исследований (С-пептид) при назначении такой терапии?
?

Обязательной - нет , и даже особо желательной нет. Компенсация превыше всего ( да и годы от начала диабета тоже )

[Melnichenko]

Рылся в литературе и понял, что лучше спросить...

Адекватно ли назначение пр-тов сульфонилмочевины(манинил) и инсулина?
Критерий декомпенсации >6.5-натощак;>9-через 2ч после еды; >7.5 - перед сном; HbA1c>7,5 - сколько пунктов (из этих) необходимо?
Гликогемоглобин важнее всего -но и он не может быть единственным критерием- если ожидаемая продолжительность жизни менее чем мала - надо ли так уж убиваться, если гликогемоглобин 8%, но если пациент молод и диабет только начался , невозможно переоценить пользу стойко хорошей компенсации.

[Anna_Shvedova]

Рылся в литературе и понял, что лучше спросить...

Может, вот такая литература поможет? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это короткий пересказ, но там есть ссылка на источник

[Ellka]

Здравствуйте.
По приказу выписываем рецепты пациентам с Сахарным диабетом 2 типа с начала 2008 года.Пытаюсь что-то читать сама ,но .....
В частности [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
( ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ)
Москва
2006 г. (уважаемые эндокринологи,эти рекомендации переиздавались в 2008 году ,или мне показалось?)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Основные положения Рекомендаций Американской Диабетической Ассоциации по диагностике, профилактике и ведению сахарного диабета 2009 года
Но,одолевают сомнения.....
На сайте ЧАВО в эндокринологии почитала Часто задаваемые вопросы.- Спасибо модераторам - очень полезно для практикующего врача.
Но беспокоит 2 вопроса:
- заочного медицинского института никогда не было - но это не к участникам форума....
- может какую-то литературу важную пропускаю????????(готова попотеть с английским,по тем же Upper respiratory tract infections иногда полезно).
Спасибо

[ELENA_VLAD]

Подняла старую тему. При проверках поликлиник комиссия Росздравнадзора указала, что выписка инсулинов и ССП терапевтом должна проводиться только через ВК с тремя подписями. Даже в случаях, когда больной компенсирован или если есть консультации специалистов. Прочитала Приказ 110 - четких указаний не нашла. Но при таком повороте дел все наши надежды на привлечение терапевтов к ведению больных или хотя бы помощи в выписке рецептов тают...

[Melnichenko]

Напишите мне срочно - когда и где такая комиссия проводилась и как осенило сие написать

[ELENA_VLAD]

Комиссия местного Росздравнадзора проверяла муниципальную поликлинику.

[Aminazinka]

Строго говоря, Росздравнадзор не так уж и неправ.
3.2. При этом назначение лекарственных средств производится:
гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой - в соответствии с настоящей Инструкцией и разделом II Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных (приложение N 13);
больным, указанным в пункте 2.4 настоящей Инструкции, - по рекомендации врача-специалиста или по согласованию с ним.

Смотрим в туда, куда отослали:
2.4. Назначение нижеперечисленных специальных лекарственных средств больному, находящемуся в неспециализированном стационаре (отделении), осуществляется лечащим врачом по согласованию с врачом-специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни:
- иммунодепрессантов - гематологом и/или онкологом (после пересадки костного мозга); трансплантологом (после пересадки органов и тканей); ревматологом и иными специалистами;
- иммуностимуляторов - иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета) или иными специалистами;
- противоопухолевых - гематологом и/или онкологом;
- противотуберкулезных - фтизиатром;
- противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему, - эндокринологом, за исключением случаев:
а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях - ответственным дежурным;
б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой/сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу.
Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы химиотерапевтического лечения онкологических/гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т.п., осуществляется по согласованию с соответствующим врачом-специалистом.

Все упирается в сопоставление слов "назначение" и "выписывание".
При отсутствии четкой записи эндокринолога "назначение на постоянный прием" или чего-то в этом роде каждая новая выписка рецептов превращается в новое назначение, о чем врач, подписывающий рецепты, расписывается в амбулаторной карте, расписывая в том числе схемы лечения (переписывая за эндокринологом). Подробная запись схемы приема на самом деле является обязательной и диктуется 1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.).
То есть каждому выписанному рецепту должна соответствовать запись в документации, сделанная той же датой, содержащая поименованные характеристики. А таковая запись фактически является назначением лекарственных средств.
Врачебная комиссия всплывает, когда пациент является федеральным льготником:
2.4. Выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, осуществляется:
2.4.1. врачами-специалистами:
- на наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) - онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др.;
- на иммуномодуляторы - гематологом и/или онкологом (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунологом (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантологом (после пересадки органов и тканей), ревматологом и иными специалистами;
- на противотуберкулезные препараты - фтизиатром;
- на противодиабетические (больным сахарным диабетом) и прочие лекарственные средства, влияющие на эндокринную систему, - эндокринологом, в порядке, определенном в пункте 2.4 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств (приложение N 12).
При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники;

Итого.
Неплохо было бы теперь запросить Росздравнадзор о том, как им видится правильный порядок организации работы терапевтов (педиатров) участковых в смысле содействия в ведении пациентов с диабетом.
Например "в связи с работой по Вашим замечаниям, в целях повышения качества диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими сахарным диабетом, просим разъяснить возможность и необходимые условия, соблюдение которых позволит производить регулярную выписку рецептов на сахароснижающие средства для этой категории больных участковыми терапевтами и участковыми педиатрами без подписей врачебной комиссии и/или ежемесячной консультации врача-эндокринолога, осуществляющего диспансерное наблюдение".

[Melnichenko]

Cпасибо - учтем

[ELENA_VLAD]

Советуете ли Вы обращаться таким письмом в местный Росздравнадзор? Или все равно бесполезно? Пока еще руки не опускаются....

[Aminazinka]

Советую. И прямо той организации, которой выкатили нарушение. В порядке работы по нему.

[ELENA_VLAD]

Организация с актом согласилась, напишу от себя или УЗ города.

[Aminazinka]

Согласиться с актом это одно. Оптимизировать работу в порядке ликвидации нарушений - другое. Они стесняются написать, что ли?

[ELENA_VLAD]

Наверное, боятся накликать новые проверки. Буду опережать новые - надзор ужесточается.

[NadezhdaDoc]

Подняла старую тему. При проверках поликлиник комиссия Росздравнадзора указала, что выписка инсулинов и ССП терапевтом должна проводиться только через ВК с тремя подписями. Даже в случаях, когда больной компенсирован или если есть консультации специалистов. Прочитала Приказ 110 - четких указаний не нашла. Но при таком повороте дел все наши надежды на привлечение терапевтов к ведению больных или хотя бы помощи в выписке рецептов тают...
Уже около трех лет выписываются подобным образом противодиабетические препараты терапевтами или врачами общей практики в нашей поликлинике. Не удобно, конечно. Да, и больным тоже, порой приходится приходить за рецептом повторно. Т.к. далеко не всегда удается сразу поймать 2-х заведующих для автографа в карточке и на рецептах.