Возник вопрос по поводу ФАГ, проведенной пару лет назад у одного дальнего родственика (здоровый мужчина 35 лет, миопия средней степени с астигматизмом оба глаза, "центральная хориоретинальная дистрофия на ОД без признаков ухудшения" на сегодня - полного осмотра провести не удалось, получил "бумаги" позже). Вопрос - на ФАГ это какая-то патология ЗН или я придираюсь, просьба помогите, если кто знает. С уважением и благодарностью.
Rameyka
21.12.2008, 11:40
На мой взгляд всё укладывается в безобидную перепапиллярную атрофию. Свечение, начинающееся в артериальную фазу(а скорее - уже в непредставленную хориоидальную) свидетельствует о снижении блокирующего свойства ПЭС, т.е. фактически - его отсутствия.
Интереснее, наверное, обсудить фовеолярную зону?
opto_dive
21.12.2008, 18:45
Пересматриваю все какие есть руководства - может это быть ямкой зрительного нерва, манифестировавшей серозной макулопатией? Проводилась ЛК сетчатки, но подробностей не знаю. Все события были давно, сейчас вопрос - чего ожидать.
Смущают изменения с одной стороны (ассиметрия возможна у любого человека, но все же...?) и молодой возраст --- 32-35 лет. Спасибо за возможную помощь.
AmuRRR
22.12.2008, 14:10
А в макуле что видно, острота зрения, микроскотомы в центре(кампиметрия) - почему возник вопрос о макуле(кроме того, что это есть в диагнозе)?
За ямку ничего нет
С Rameyka согласен.
opto_dive
22.12.2008, 18:13
Острота зрения со сложной сф-цил.коррекцией до 0,8 (кампиметрию, даже рефрактометрию - не проводили, особых вопросов не возникло, смотрел без расширения зрачков - выходные, не было под руками прошлых осмотров и записей, такого "фото"... какие очки? раньше что? и т.д.) Виноват, не придал внимания "раньше зрение снижалось...".
Сразу не прикреплял все поскольку интересовало имено у ДЗН, и по объему файл большой, уменьшая качество - хуже, поэтому решил вырезать (теперь крупнее)... Спасибо за ответы, буду/-ем наблюдать.
Rameyka
22.12.2008, 20:39
на ямку не похоже, а в Мс полно дефектов ПЭС, возможно ранее (если сейчас жалоб нет? - флюоресцеин активно не накапливается) могла быть ЦСХ. В данный момент на снимках изменения несколько похожи на мягкие друзы - посмотрите бинокулярно - не они? ЕСЛИ ВСЁ "СУХО" (похоже на то) - делать ничего не надо - наблюдайте. Ежели по поводу ямки есть сомнения - сделайте ОСТ, НО НЕ ПОХОЖЕ - экскавация выглядит вполне физиологической.
opto_dive
22.12.2008, 21:24
Спасибо Rameyka and AmuRRR, посмотреть - посмотрю, надо сделать ОКТ будет - сделает. И последнее сомнение, могут быть воспалительные причины таких изменений, или же при постконтузионном отеке?
Rameyka
23.12.2008, 20:36
Да не похоже. ПРИ хориоретините с такой локализацией - клиника была бы ого-го, описал бы в красках, постконтузионный отёк - не такой, тем более сейчас всё, похоже, сухо! Офтальмоскопически то, бинокулярно с линзой Гольдмана - нет отёка?
Я имею ввиду зону, где гиперфлюоресценция, в пара- и фовеолярной зоне спокойно.
AmuRRR
24.12.2008, 13:45
Не совсем понимаю, почему система отказывает в добавлении отзыва для Rameyka и требует сначала добавить кому то ещё? Караул, свободу слова душат, участников дискриминируют.:bo::eek::ai:
ainakoz
24.12.2008, 21:56
Подытожу. Скажу однозначно. Патология. По данным ФАГ, которые Вы предоставили видится мне что это сухая форма ВМД. Классической субретинальной мембраны не видно, если есть скрытая мембрана, то на данный момент без признаков экссудативной активности. Лазерного лечения в данной ситуации не требуется. Консервативное лечение тоже малоэффективно. Т.е надо просто жить и радоваться жизни. И наблюдать. Если появятся искажения предметов, ломанность прямых линий (например дверной проём будет видеться с изломом), появится перед глазом серый круг, тёмные пятна, за короткое время (2-3 мес) снизится острота зрения или просто пропадёт цветовое зрение, то надо бегом бежать к грамотным лазерщикам, которые вовремя смогут обнаружить экссудативную активность хореоидальной неоваскуляризации. И тогда надо будет лечить. А как лечить скажут вам те лазерщики... И ещё, чаще всего ВМД двустороннее заболевание. Так что глазное дно второго глаза (которое Вы нам не предоставили), даже без ФАГ может дать много информации.
И ещё. Есть методика лазерного лечения мягких и твёрдых друз "MicroPulse" при сухой ВМД. Интересно? Могу рассказать. Могу сделать. :) :) :)
opto_dive
24.12.2008, 22:02
Про себя: одним "дай макулу", другому "второй глаз". Не дам...
Вслух: Нет, спасибо пока не надо...Я только слышал о подобном на "Макуле", видел статьи по "друзам". Каким лазером Вы добиваетесь Micropulse? Удачи и здоровья.
ainakoz
24.12.2008, 22:20
Зелёного micropulse пока, насколько я знаю, нет. Тужатся вроде россияне, хотят в "изумруде" сделать "щётки". Но пока вроде ешё не сделали. Не слыхал. Приходится "давиться" 810нм :)
opto_dive
24.12.2008, 23:03
По заключению AmuRRR'a о "дискрим.свободы слова" - скажу в ответе: Ainakoz - на этом форуме все серьезно, поэтому сленг и "упрощения разговорного языка" не приветствуются. P.S. поэтому все больше обхожусь без смайлов, да и быстрее в окне "быстрого ответа".
BASS
25.12.2008, 16:07
По заключению AmuRRR'a о "дискрим.свободы слова" - скажу в ответе: Ainakoz - на этом форуме все серьезно, поэтому сленг и "упрощения разговорного языка" не приветствуются. P.S. поэтому все больше обхожусь без смайлов, да и быстрее в окне "быстрого ответа".
Уважаемый оpto_dive! Вы же знаете, что у нас полная свобода грамотного слова на принципах ДМ. Просто наши пациенты не всегда могут понять упрощенную речь и не у всех есть чувство юмора. А здесь в разделе для врачей можно и пошутить:humour:. А вообще эта тема радует, идет интересный профессиональный разговор. Приветствую в наших рядах доктора ainakoz.
Доктор ainakoz! Micropulse выполняете на «OcuLight SLx»? Какие получаете результаты?
Darina38
25.12.2008, 19:28
И ещё. Есть методика лазерного лечения мягких и твёрдых друз "MicroPulse" при сухой ВМД. Интересно? Могу рассказать. Могу сделать. :) :) :)
Уважаемый Ainakoz - существуют ли какие-то ограничения при лазерном вмешательстве по поводу друз при ВМД. Например, если у пациента с друзами острота зрения от 0,6 до 1,0 с коррекцией, рекомендуете ли Вы лазерное вмешательство?
С уважением, Дарина.
Darina38
25.12.2008, 19:31
Не совсем понимаю, почему система отказывает в добавлении отзыва для Rameyka и требует сначала добавить кому то ещё? Караул, свободу слова душат, участников дискриминируют.:bo::eek::ai:
Уважаемый Amur, это не дискриминация. Просто нельзя два раза поряд давать одобрение одному и тому же участнику, кем бы он ни был. Одобрите кого-нибудь другого, а потом Rameyka- и все будет OK:aj:
Rameyka
25.12.2008, 21:33
1 декабря прошла защита докторской Марины Васильевны Гацу на тему "Комплексная система функционально сберегающих лазерхирургических технологий лечения сосудистых и дистрофических заболеваний сетчатки". Посмотрите автореферат, очень рекомендую.
За одобрения - спасибо, тронута.:ah:
AmuRRR
26.12.2008, 10:28
Просто нельзя два раза поряд давать одобрение одному и тому же участнику, кем бы он ни был. :aj:
Это не просто, это с умыслом.:bb::eek:
ainakoz
27.12.2008, 08:13
Здравствуйте, Дарина. Практически не могу назвать никаких ограничений для micropulse при сухой ВМД. Кроме того, чем выше изначальная острота зрения тем лучше результат. В очень часто на глазах с изначальной остротой 0.7-0.8 после этой методики зрение повышается до 1.0, а друзы в течение 1-2 лет уходят. По крайней мере происходит заметное уменьшение количества и размеров друз. У меня был случай, когда после microPulse острота зрения поднялась с 0.2 до 1.0, В среднем же прибавка в зрении состовляет от 1 до 3 строчек. В некоторых случаях остаётся на прежнем уровне. Снижения vis после этой методики я не наблюдал ни разу.
ainakoz
27.12.2008, 08:18
Rameyka, где взять автореферат? Мне тоже очень интересно почитать.
Rameyka
30.12.2008, 17:42
"Практически не могу назвать никаких ограничений для micropulse при сухой ВМД." - а каковы показания то при сухой ВМД к лазерной коагуляции?
Прогрессирующая и имеющаяся атрофия ПЭС - вот ограничение и в т.ч. возможное осложнение, хотя, пишут, типа - меньше развивается.
Автореферат, к нам на кафедру принесли. Вообще разсылали по ВЕЛИКИМ.
ainakoz
30.12.2008, 18:22
Автореферат, к нам на кафедру принесли. Вообще разсылали по ВЕЛИКИМ.
Жалко что я к ним не отношусь... :(
ainakoz
30.12.2008, 18:50
Прогрессирующая и имеющаяся атрофия ПЭС - вот ограничение и в т.ч. возможное осложнение, хотя, пишут, типа - меньше развивается.
То что меньше развивается - это правда. Методика micropulse - это не классическая лазеркоагуляция. При данном воздействии не происходит коагуляции тканей.
Для сведения.
"В 1993 году J.Roider et al. предложили так называемую «микрофотокоагуляцию», при которой короткие лазерные импульсы длительностью порядка микросекунд оказались способными вызывать повреждение субмолекулярных структур, неопределяемое с помощью электронной микроскопии [50].
В настоящее время ведется изучение возможностей применения в клинике полупроводниковых лазеров (длина волны 0,81 мкм), работающих в режиме Micro Pulse (в 10% Duty Cycle – в так называемом «10% дежурном цикле»). При данном режиме работы лазер генерирует лазерное излучение в виде «пачек» импульсов, чередующихся с паузами в соотношении 1:9. Например, за импульсом длительностью 0,2 мс (2х10-4с) следует пауза в 1,8 мс (1,8х10-3с), затем вновь импульсы и паузы попеременно. При облучении сетчатки вначале используют длительность такой «пачки» 0,2 с, мощность излучения подбирают до получения минимального (околопорогового) повреждения тканей глазного дна. Затем длительность «пачки» сокращают до 0,1 с и приступают к лечению. Такое облучение позволяет получить субпороговый ожог пигментного эпителия, неразличимый при биомикроскопии или оптической когерентной томографии, и слабо различимый при выполнении флюоресцентной ангиографии. При этом достигается избирательный термический эффект на мелких пигментных гранулах пигментного эпителия сетчатки без теплового повреждения окружающих тканей ADDIN ENRfu [51].
Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Сравнительная оценка эффективности микрофотокоагуляции и надпороговой лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отёка // Сборник статей «Глаукома и другие проблемы офтальмологии», посвященный 15-летию Тамбовского филиала. – Тамбов, 2005. – С. 86-92.
Прогрессирующая и имеющаяся атрофия ПЭС - не является ни ограничением, ни осложнением MicroPulse, а в какой то степени является даже показанием к ней.
BASS
30.12.2008, 20:04
"Практически не могу назвать никаких ограничений для micropulse при сухой ВМД." - а каковы показания то при сухой ВМД к лазерной коагуляции?
Прогрессирующая и имеющаяся атрофия ПЭС - вот ограничение и в т.ч. возможное осложнение, хотя, пишут, типа - меньше развивается.
Автореферат, к нам на кафедру принесли. Вообще разсылали по ВЕЛИКИМ.
Автореферат лежит здесь (vak.ed.gov.ru/ru/announcements_1/medical_sciences/index.php?id4=1183) качайте на здоровье.
Rameyka
01.01.2009, 21:13
"Методика micropulse - это не классическая лазеркоагуляция"
Читали- читали, и про разработку метода с возможностью трансформации в звуковой сигнал ПЭС слышали.
"Прогрессирующая и имеющаяся атрофия ПЭС - не является ни ограничением, ни осложнением MicroPulse, а в какой то степени является даже показанием к ней" - а вот про это не слышали, расскажете?
Спасибо.
opto_dive
08.02.2009, 19:48
короткий вопрос: на снимаках в разных режимах аппарат прописывает время и использованный фильтр - что означает "R" - красный или бескрасный?
ainakoz
08.02.2009, 21:34
На каких снимках? Может R=RED? Значит красный?
opto_dive
08.02.2009, 22:49
На черно-белых фото... в радикал почему-то не загружается (вроде вес ужал как только мог).
ainakoz
08.02.2009, 23:34
Давайте значит ссылку на фото. :bo:
opto_dive
16.02.2009, 23:02
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Пациент - другой, не тот, что обсуждался выше.
Почему спросил - для понимания: из Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна. / Соломон-Ив Коэн, Г.Квинтель. Русс.перевод под. ред проф. Нероева В.В,, Рябкиной М.В.
Для диагностики невусов принято производить снимки в монохроматическом свете. На снимке в бескрасном свете невусы не определяются, тогда как сопутствующие альтерации пигментного эпителия и друзы хорошо визуализируются. Границы невуса отчетливо видны на снимке в красном свете, что особенно важно для наблюдения в динамике. Спасибо.
Rameyka
18.02.2009, 00:22
откуда картинки гиперплазии пигментного эпителия? Что обсуждаем?
opto_dive
18.02.2009, 06:59
Просто из жизни (обследование пациента в разумной клинике) - хочу понять на фото R значит "красный или безкрасный". Вопрос не столько по диагнозу, сколько по методике. У кого есть аппарат и подобные обозначения - ответьте, пож-та.
AmuRRR
19.02.2009, 13:44
Если снимков два и на одном пигментное образование видно лучше, то это в красном. Если геморрагии чётче, то это в бескрасном.
Вспомнил о\скоп 0р-2, там и бескрасный и красный фильтры были.
opto_dive
19.02.2009, 22:25
Нет, это почти в 99.999периоде% - не геморрагия, на периферии.. Но из четерых снимков - два Color, два - те, что вставил в конце второй страницы. Спасибо.. по поводу OP-2 и частично то, что описано в офтальмохромоскопии по Водовозову - потому и возник вопрос.. Спасибо.
AmuRRR
20.02.2009, 14:25
А можно ещё два цветных снимка посмотреть
opto_dive
20.02.2009, 22:38
Пациент около 30 лет обратился по поводу снижения зрения правого "лучшевидящего глаза" - за полгода снижение зрения с почти 20/20 до 20/200..
Левый глаз - в нижнем секторе на периферии пигментированное образование "плохо видел с детства, вероятно по причине рефракционного астигматизма в две-три диоп." Снижение зрения - в макулярной зоне почти одинаковые проявления..
(простите вторую тему открывать не стал, чтобы не захломлять форум, а здесь кому интересно - пож-та..)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Спасибо за дополнения..
Rameyka
20.02.2009, 23:03
а у меня картинки мелкие....не увеличиваются....В центре - дефекты ПЭС, без нео, анамнез какой? Смахивают на последствия "лазерного шоу"недалеко от Киржача.
На периферии -гиперплазия ПЭС, как я и написала выше...
opto_dive
20.02.2009, 23:22
Спасибо, еще раз переспрошу про сварку, лазеры (чем.. не шутит), про ГП ПЭС, прочитал - а не могли бы Вы добавить: R - это красный или безкрасный снимок?? P.S. кликните на сам рисунок - всплывает радикал с полным фото.
Rameyka
20.02.2009, 23:34
не всплывает...сейчас еще попробую... снимок черно-белый сверху - бескрасный, для ангиографии применяется спец. - "возбуждающий"я вообще не понимаю, для чего это Вам, если честно...ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ ХОРИОИДЕИ? ИСПОЛЬЗУЮТС ФИЛЬТРЫ - ЗЕЛЕНЫЙ, СИНИЙ.... бескрасный - ну не знаю...
Rameyka
20.02.2009, 23:35
нет, рисунки, конечно, становятся больше - но - недостаточно для рассморения....ну, не суть...
opto_dive
21.02.2009, 07:56
Зеленый и бескрасный - это не одно и тоже?
AmuRRR
21.02.2009, 14:51
Зеленый и бескрасный - это не одно и тоже?
Практически одно и то же. Если заглубляться в проблему, то светофильтры вообще не какого то цвета, а такой то длины волны. Не думаю, что практическая разница есть. Кстати, сфотографировать в каком то цвете или в белом сфотографироват и потом редактировать в компьютере, - одно и то же получается.
А ваш клиент сол.затмение не наблюдал, в армии в лазерный прицел не заглядывал?
В отличие от пигментного неввуса сосудистой, прикрытого ПЭС, гиперплазия ПЭ и без фильтров как на ладони.
ainakoz
28.02.2009, 00:23
Уважаемые коллеги, прошу прощения, а какая теперь разница, куда заглядывал данный пациент, на солнце или в прицел? Налицо повреждение макулярной области, в часности фовеа, а значит центрального зрения. Можно уточнить что это "сухая" форма патологии, а значит лучше всего сделать упор на трофический вариант лечения данного состояния. Какая разнца в данном случае что было вчера? Надо думать чего делать дальше!
AmuRRR
28.02.2009, 09:23
Имел в виду лазер или фотокоагуляцию при наблюдении с\затмения без защиты или случайно лазер высокой энергии как один из вариантов происхождения, грубо говоря, рубца макулы на снимке.
opto_dive
28.02.2009, 18:27
Налицо повреждение макулярной области, в часности фовеа, а значит центрального зрения. Можно уточнить что это "сухая" форма патологии, а значит лучше всего сделать упор на трофический вариант лечения данного состояния. Какая разнца в данном случае что было вчера? Надо думать чего делать дальше!
Спасибо, а что в таком случае поможет??.
ainakoz
28.02.2009, 23:36
Да, наверное, ничего. Я бы попробовал намилдроначивание и мягкий MicroPulse. Жду помидоров, только не сильно, пожалуйста... :ah:
Rameyka
01.03.2009, 17:59
"мягкий MicroPulse" - а цель?
"намилдроначивание" - положительный эффект плацебо известен, но не в случае субфовеолярной локализации дефекта ПЭС. Нужно следить за непоявлением СНВ.
Обойдемся без кетчупов!:ad:
ainakoz
02.03.2009, 02:19
Для стимуляции роста клеток ПЭС и закрытия дефекта :ah:. А наблюдать - пожалуйста...
Просто если прийдет какая - нибудь бабушка с таким дефектом, а вы скажете, что ей надо наблюдаться и не назначите укольчиков, то она может неправильно подумать что вы плохой доктор и всем рассказать об этом... А намилдроначование с аккуратным обьяснением что пока лучшего у нас ничего нет как раз поможет в плане сохранения Вашей репутации... Особенно актуально это для маленьких городов, и не претит принципу "не навреди".
ainakoz
02.03.2009, 23:10
"Отдырок в гл. яблоке не зарекайтесь", ну чего в крайности то? С дуру то хоть чего изгадить можно.
opto_dive
03.03.2009, 06:51
Извините, Ь - с большой буквы и в кавычках.. :)
AmuRRR
03.03.2009, 15:47
"Отдырок в гл. яблоке не зарекайтесь", ну чего в крайности то? С дуру то хоть чего изгадить можно.
Согласен, что сдуру чаще бывает. Но помню статью в Вестнике офтальмологии за 198 какойто год, там 3 или 4 дырки не от интернов, а один кмн и два офтальмолога первой категории, насколько помню. Ещё помню упоминание преподавателя рмапо о коллеге, ушедшей из профессии после попадания в ЗН при р\б введении. Согласен, что у вменяемого специалиста раз в 1000 лет бывает, но
Darina38
03.03.2009, 17:07
Я против ""намилдроначивания". Я еще могу понять врача, который делает это по незнанию с верой в волшебное действие лекарства. Но, не имея серьезных доказательств эффективности препарата, не нужно его применять, тем более парабульбарно.
ИМХО: В данном случае идет беспредметный разговор - мы имеем изображение поражения в макуле, не располагая другими данными.
ainakoz
03.03.2009, 22:42
Согласен, что сдуру чаще бывает. Но помню статью в Вестнике офтальмологии за 198 какойто год, там 3 или 4 дырки не от интернов, а один кмн и два офтальмолога первой категории, насколько помню. Ещё помню упоминание преподавателя рмапо о коллеге, ушедшей из профессии после попадания в ЗН при р\б введении. Согласен, что у вменяемого специалиста раз в 1000 лет бывает, но
КМН - еще не значит, что он умеет делать уколы, да и вообще что он чего-то умеет и знает, равно как и офтальмолог 1 категории!!!
P.S: Если кто-то обиделся - то это скорее всего про него!!!!! :ad:
opto_dive
04.03.2009, 07:01
поддерживаю Ainakoza, и по 48 сообщению: обычно, благодаря теме по фармакокинетике парабульбарных введенй, в которой много высказывались - поясняю, что риск даже от гематомок в веке больше, чем польза от такого введения (но годами привыкли...) и по 53 сообщению (и не застрахован никто, и про кмн)..
P.S. визус - был указан. около 0,1-0,2 на данный момент и проблемы с чтением текста/сот.телефона. Кстати пациент№2 имел повышенный билирубин до 40ммоль/л (если не ошибаюсь) маркеры на гепатиты - отр., работает часто с монтажной пеной (рекомендовано делать это в очках, в тех баллонах с пеной содержится какой-то газ).. и много еще, видимо, чего мы не знаем, т.к. пациент имеет право сообщать только то, что считает нужным. Вопрос - задавался с целью моего научения по ФАГу и светофильтрам.. Всем спасибо.
ainakoz
05.03.2009, 03:13
Ок, отставить намилдроначивание. Понятно что не ЕВМ. А какие мнения у коллег по-поводу MicroPulse при повреждении пигментного слоя?
Darina38
05.03.2009, 17:41
При остроте зрения 0.1-0.2 (в данном конкретном случае) и наличии показания к лазерной коагуляции после ФАГ исследования я за MicroPulse. А вот про конкретные показания, выявляемые при ФАГ, лучше Вас, уважаемый Ainacoz, я думаю никто не расскажет:).
Rameyka
05.03.2009, 22:29
"Для стимуляции роста клеток ПЭС и закрытия дефекта " -:ag: Дефекта чего?
и ПРО РОСТ, я об этом не знаю:ah:, киньте почитать, если чё умное, пожалуйста, я подумаю!:aj: