[MisterAY]

какова тактика постоянного применения этой формы витамина Д у пациентов пожилого возраста: интересуют дозы, длительность применения - практический опыт. Действительно ли на практике ежемесячно делают скрининг кальция крови и суточной мочи. Ситуация уже существующего остеопороза. Обычно это бабушки, пришедшие на прием после перелома луча в типичном месте, т.е. без более значительных последствий. Бабушки на денситометрию, конечно, направлены.

[ELENA_VLAD]

Рекомендация производителя - 0,25 мкг/сутки. Доза безопасна и гиперкальциемиия не угрожает. Длительного опыта, думаю, ни у кого нет. Наши бабушки в лучшем случае мелют яичную скорлупу, в худшем - начинают лечиться тогда, когда критические переломы произошли. Думаю, что на практике лечение бисфосфонатами после 80 лет мало эффективно, т.к. основной механизм действия - торможение резорбции, а в этом возрасте интенсивность метаболизма крайне низка.

[LupusDoc]

Вообще эффективность альфакальцидола в лечении остеопороза весьа сомнительна. В тех РКИ, где он продемонстрировал хоть какую-то эффективность исползовались дозы 0,75 - 1,0 мкг/сут. При этом даже в таких дозах он значительно уступает даже самым слабым бисфосфонатам. Доза 0,25 мкг/сут вряд ли будет хоть сколько-нибудь эффективна. Кроме того, после перелома луча риск повторных переломов очень высокий (примерно в 11 раз выше, чем до перелома) и использование препарата с сомнительной эффективностью просто неэтично (кстати, нет ни одного РКИ, даже сомнительного качества, которое бы продемонстрировало снижение риска периферического перелома при приеме альфакальцидола).

[Melnichenko]

Если комбинация кальция и альфакальцидола ( или других форм витамина Д ) - базисная терапия остеопороза , к которой ОБЯЗАТЕЛЬНО ( !!!! ) добавляется препарат, непосредственно обеспечивающий стимуляцию костеобразования / торможение резорбции ( или , лучше сказать , КОТОРАЯ обязательно добавляется к препарату , обеспчивающему образование кости / торможение резорбции ) то в профилактике роль альфакальцидола и кальция весьма велика, при этом альфакальцидолу приписывается честь уменьшения падений ( мышцы имеют рецепторы к активным формам витамина Д )

[LupusDoc]

Конечно, роль кальция и витамина Д3 в профилактике остеопороза очень большая и не оспаривается. Но, к сожалению, для препарата альфакальцидола дела обстоят не лучшим образом. По крайней мере доказательства весьма слабые, например, альфакальцидол не превосходил просто кальций (без витамина Д3) и уступал эстрогенам [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А ведь еще есть фармакоэкономика :). Увы, адекватных исследований привести не могу (может кто-то знает ежели таковые проводились). Но простой расчет показывает, что прямые затраты на альфакальциол составят 650-700 рублей в месяц (это без учета дополнительного кальция, который надо назначить), а затраты на препарат кальция + вит Д3 в адекватной дозе - примерно 150-200 рублей в тот же месяц. При этом доказательств лучшей эффективности альфакальцидола нет, т.е., скорее всего, эффективность будет сопоставима.

[Melnichenko]

Вы абсолютно правы : текст обычно следующий : хотя роль витамина Д доказана, эффективность активных метаболитов не является превосходящей и пр
И с фармакоэкономикой тоже сто раз правда ..

[MisterAY]

Спасибо за ответы. Но все равно у меня не все пробелы закрылись. Можете закидать гнилыми помидорами, но выскажусь в надежде на ответ.
Производитель рекомендует не 0,25 мкг, а 0,5-1 мкг/сутки, затем провести денситометрию повторно и после нормализации картины снижать дозу до поддерживающей (какой-неясно) и постоянно контролировать кальций крови и мочи.При этом рекомендует обязательно съедать 500 мг кальция с пищей.
Вот тут пошли вопросы. Разве 500 мг кальция с едой достаточно? Для возраста более 65 лет рекомендуемая норма дневного потребления составляет 1500 мг. Далее: как вам абсурдная идея - человек ест много пищи, богатой кальцием и наедает порядком до 1000 -2000 мг. Может, ему достаточно витамина Д в активной форме, зачем такому назначать Кальций Д3, например? Почему нормальное питание в расчет совсем не берется - чем кальций в таблетке хуже куска сыра, грубо говоря?
Возможный вариант - эта стратегия годится для профилактики остеопороза, т.е. когда на денситометрии ликвидирована даже остеопения.
Помогите разобраться.
Исследования-то исследования, но какой дизайн: может, там взяли общую массу людей с остеопорозом, а известно, что в общей массе люди очень мало потребляют пищи, богатой кальцием. Мне кажется, что даже к исследованиям надо подходить творчески, т.е. понять - для кого этот результат годится.

[Melnichenko]

. Помогите разобраться.
Исследования-то исследования, но какой дизайн: может, там взяли общую массу людей с остеопорозом, а известно, что в общей массе люди очень мало потребляют пищи, богатой кальцием. Мне кажется, что даже к исследованиям надо подходить творчески, т.е. понять - для кого этот результат годится.

Вы о чем ?

[MisterAY]

Фраза Помогите разобраться относится к предыдущему абзацу, не к тому, который Вы процитировали. Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?
А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.
В общем, мысль выражена коряво, но, надеюсь, меня поймут.

[MisterAY]

Проблема такая: я не лечу прицельно больных с остеопорозом, но они все равно попадаются. Кроме того, есть два примера, которые хочется обсудить. Говорю сразу: это не бабульки, которые мелют яичную скорлупу. О фармакоэкономике тоже речь не идет. Нужно грамотно подобранное лечение для пациенток с ответственным отношением к проблеме и с родными, которые полностью обеспечат экономическую сторону. Кроме того, я не назначу ненужное лекарство, даже если оно стоит копейки. Речь вообще не о цене.
Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.
Только замечания типа оставить в покое просто потому, что возраст впечатлил или о чем думали раньше - не принимаются. Нужен дельный совет.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
Альфакальцидол? Кальций Д3 Никомед? На миакальцик уже боюсь решаться - как перенесет (почему у предыдущей пациентки была такая реакция - может, дело в выраженном атеросклерозе церебральном?). Да и показания к нему - тяжелый остеопороз, а это не тот случай. С бисфосфанатами вообще не приходилось работать. Надеюсь на практические советы.
В предыдущем сообщении - теоретический интерес, который тоже хотелось бы удовлетворить, хочу дойти до сути.

[Melnichenko]

Фраза Помогите разобраться относится к предыдущему абзацу, не к тому, который Вы процитировали. Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?

.

Для тех, когда этого феномена нет

[Melnichenko]

А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.
В общем, мысль выражена коряво, но, надеюсь, меня поймут.

Каких исследований? Дз в ЛЕЧЕНИИ остеопороза ? В профилактике ? В лечении ДРУГИХ заболеваний ?

[MisterAY]

Вы сказали -Для тех, когда этого феномена нет -извините, но мне непонятно, что Вы имели в виду.
Речь в этой теме вообще идет только об остеопорозе, его лечении и профилактике. О здоровых речи нет.
Исследования,о которых Вы спросили, упоминались в этой теме Вашими коллегами, в частности, ЛюпусДок.

[Melnichenko]

В ЛЕЧЕНИИ сенильного и п постменопаузального остеопороза комбинация витамина Д и кальция занимают место базисной терапии , к котрой ОБЯЗАТЕЛЬНО добавляют и тд ( см далее по тесту )

Сиуация с гиперкальциемией исключена - не пропустить паратирому - вот задача всякого уважающего себя врача
Что касается гипотетического избытка кальция в пище приютского одинокой московской старушки, то обычно старушачий рацион содержит примерно 500-800 мг кальция, но при желании можно расспросить - рассказать о кальции, и при сохранившейся от обучения в Смольном привычке есть штукатурку можно кальций не добавлять

Что касается витамина Д , то в пожилом возрасте ( дефицит эстрогенов ) у женщин нарушается метаболизм этого гормона ( я не оговорилась ) и в теории могли бы представлять интерес активные матаболиты - но вроде как руки не дошли до их конкретного изучения

[Melnichenko]

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
.

Пример номер 1 - исключен ли гиперпаратироз?
Пример номер 2 - прекрасно, что пациентка съедает достаточно кальция , можно не добавлять его в избытке, но НЕТ гарантии , что он всосется и уж тем более НЕТ шансов , что случайно сам заберет в кость - вам ведь туда его надо направить , не так ли ? Итого - альфакальцидол и ли другой препарат активной формы витамина Д или витамин Д сам по себе + бисфосфонаты ( должне же кто-то остеопороз лечить , кальций- это привезенный на стройку кирпич, вид Д - чернорабочий, его перебрасывающий через стенку, а уж строить кость ( или законсервировать стенку рушащуюся ) должен некто другой

[Melnichenko]

И о миакальцике - он способен предотвратить ТОЛЬКО позвоночные переломы- но ему карты в руки, когда боль или когда именно их и надо предотвратить

А история о том, не использовать ли активные формы вместо Д3 как такового в постменопаузальном остеопрозе началась уже давно

Можно, я пока брошу ссылку на аглицком , а потом по ходу дела переведу ?

Или лени ради и педагогики для - пусть доктор почитает?

Calcif Tissue Int. 1997 Jan;60(1):111-4. Links
Is there a differential response to alfacalcidol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? ( отличаются ли эффекты альфакальцидол и витамина Д при лечении остеопороза ? )

Francis RM.
University of Newcastle upon Tyne, Newcastle Upon Tyne, UK.
: There is a decline in serum 25 hydroxyvitamin D (25OHD), 1,25 dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D), and calcium absorption with advancing age, which may lead to secondary hyperparathyroidism and bone loss. ( в пожилом возрасте снижаются 25 гидроксивитамин Д , 1. 25 вит Д , что снижает абсорбцию кальция и ведет к вторичному гиперпаратирозу и потере костной массы )

Studies show a relationship between serum 25OHD and bone density in older men and women, with an inverse correlation between bone density and parathyroid hormone (PTH). ( взаимосвязь 25 ОНД и МПК у пожилых мужчин и женщин и обратная корреляция МПК и паратгомона доказана )


Vitamin D supplementation in this age group improves calcium absorption, suppresses PTH, and decreases bone loss. ( от витамина Д будет всяческая благодать кальция больше всосется в кишках, ПГ подавится и потеря костной массы снизится )

Vitamin D many also reduce the incidence of hip and other nonvertebral fractures, particularly in the frail elderly who are likely to have vitamin D deficiency. ( а в группе очень пожилых , где скорее всего о витамине Д и не слыхивали , глядишь ,бедро и позвоночник не сломаются )

Patients with established vertebral osteoporosis have lower calcium absorption than age-matched control subjects, possibly due to reduced serum 1,25(OH)2D or to relative resistance to the action of vitamin D on the bowel. Malabsorption of calcium in women with vertebral crush fractures does not usually respond to treatment with physiological doses of vitamin D, but can be corrected by pharmacological doses of vitamin D or by low doses of calcitriol or alfacalcidol. In a recent randomized, controlled study in 46 elderly women with radiological evidence of vertebral osteoporosis, alfacalcidol 0.25 micro;g twice daily improved calcium absorption, decreased serum PTH, and reduced alkaline phosphatase, whereas vitamin D2 500-1000 IU daily had no effect over the 6-month study period. Studies of the effect of the vitamin D metabolites in the management of elderly women with established vertebral osteoporosis have yielded conflicting results, but suggest that alfacalcidol and calcitriol may decrease spinal bone loss and reduce the incidence of vertebral fractures. Although vitamin D supplementation decreases bone loss and fracture risk in the frail elderly, vitamin D metabolites may prove more useful in the treatment of elderly women with vertebral osteoporosis.

[Sereda Andrey]

И о миакальцике - он способен предотвратить ТОЛЬКО позвоночные перелдомы- но ему карты в руки, когда боль или когда именно их и надо предотвратить

Что-то я запутался. Одним из первых сообщений, которые на РМС оставил LupusDoc, был текст про отсутствие болевой формы остеопороза. Боль, как я понял, определяется микропереломами, т.е. следствием остеопороза. Галина Афанасьевна, скажите пожалуйста, я правильно понял? Спасибо.

[Melnichenko]

Боль при микропереломах при остеопорозе , боль при переломах - есть такая боль, даже у наших Кушингов есть, а у них вообще мало что болит
Я ведь не пишу, что болит остеопороз - болит спина, ребра, сломанная рука

Вот когда у Кушинга спина болит - мы тут как тут с миакальциком, то же у дамы с постменопаузальными компрессионными переломами - хотя сейчас миакальцик как-то все реже используется ....

[ELENA_VLAD]

Галина Афанасьевна! В приведенных примерах, как мне кажется, мы должны планировать не прибавление костной массы, а снижение темпов прогрессирования остеопороза. Верите ли Вы в прибавку костной массы в 80-90 лет? Оценить терапию в рутинной практике возможно только по денситометрии, проведение которой рекомендуется 1 раз в 2 года. Да еще аппарат и область исследования должны быть одни и те же. У нас иногда сравнивают результаты денситометрии позвоночника и шейки бедра, что недопустимо.
Я в сентябре купила своим родителям Д3-тэва? принесла, объяснила (им по 80 лет). Сегодня уточняла, принимали ли? Нет, конечно! Сложно с пожилыми больными.

[LupusDoc]

Ну, давайте по-порядку:
Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?
Конечно, кальций, поступающий с пищей, всасывается и участвует в метаболизме костной ткани. И кальций в сыре ничем не хуже кальция в таблетке. Только сыра этого надо каждый день кушать не менее 0,5 кг (и это твердых сортов - т.е. цена от $20 за кило). Много бабушек будут кушать такие продукты? "Нормальное" питание в России - это примерно 400 мг кальция в сутки, это учитывается. Галина Афанасьевна оптимистична - 800 мг в сутки с пищей - это минимум средний класс с превышением типичной "продуктовой корзины" раз этак в 5.

А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.
Существует два "принципиальных" типа РКИ - в 1) кальций обязательно добавляется к лечению, например, бисфосфонатом или альфакальцидолом и 2) потребление кальция контролируется. Тот тип РКИ, где кальций и не добавляется, и не контролируется, можно не рассматривать как качественные.
Так вот, в тех РКИ, где кальций не добавлялся, среднее потребление составило около 800 мг кальция в сутки. Это немного, но типично для западных диет и раза в 2 выше, чем в России.

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.
Только замечания типа оставить в покое просто потому, что возраст впечатлил или о чем думали раньше - не принимаются. Нужен дельный совет.
Помимо вопроса Галины Афанасьевны задам свой - синдром Шегрена - нет ли лечения глюкокортикоидами? Если ответ ДА - протокол лечения глюкокортикоидного остеопороза. Без бисфосфонатов вряд ли обойтись.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
Альфакальцидол? Кальций Д3 Никомед? На миакальцик уже боюсь решаться - как перенесет (почему у предыдущей пациентки была такая реакция - может, дело в выраженном атеросклерозе церебральном?). Да и показания к нему - тяжелый остеопороз, а это не тот случай. С бисфосфанатами вообще не приходилось работать. Надеюсь на практические советы.
Не верю, что потребляет 2000 мг кальция в сутки. Она что, выпивает 2 литра молока или съедает 600 граммов твердого сыра каждый день? Перелом луча + остеопороз = риск перелома в 30 раз выше, чем у женщины такого же возраста без остеопороза и перелома. Снижают риск периферических переломов бисфосфонаты и стронция ранелат, кальцитонин имеет довольно слабый антирезорбтивный эффект и, скорее, применяется для профилактики, а не для лечения. Ралоксифен не снижает риск периферических перломов.
Добавление кальция нужно, если очень много кушает (не верю!), то ограничивать дозу таблетированного кальция 500 мг и плюс 800 МЕ втамина Д.

[Vladimir_M]

А насколько сопоставимы бифосфонаты и стронция ранелат? Что из них предпочесть, в каких ситуациях назначить тот или иной препарат? И помимо препаратов, рекомендовать ли бабушкам силовой тренинг (ведь общеизвестно, что при нагрузке на кость резорбция замедляется, а в молодом возрасте вообще усиливается остеосинтез)?

[Melnichenko]

Тренинг не рекомендовать - не наберут бабушки такей нагрузки, с нагрузками вообще непросто - большие ведут к потере костной массы ( после потери менструаций вследствие оных же - аменорея атлеток не улучшает кость , понятно что речь не о старушках), малые не влияют на кость - но хоть ловчее будет, не упадет, а что такое средние неведомо миру

Словом, бабушка завтра на Олимпийские игры не пойдет , а по саду пусть гуляет - да и hip -протекторы нынче ничего вроде по дизайну

Стронция ранелат не разрешен FDA и разрешен в Европе, до прямых сравнительных дело пока не дошло - скорее паратгормон сравнивать будут

[LupusDoc]

А насколько сопоставимы бифосфонаты и стронция ранелат? Что из них предпочесть, в каких ситуациях назначить тот или иной препарат?
Это хорошй вопрос :)
Только вот хорошего (т.е. на основании резульатов крупных сравнительных РКИ) ответа дать не получится. Почитайте, например, здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](06)00135-7 Такие громадные и длительные РКИ дъявольски сложно планировать и проводить. На настоящий момент рекомендация такова, что выбор терапии основывается на индивидуальной оценке баланса возможных рисков нежелательных эффектов и эффективности с учетом ценового фактора и потенциала комплайенса. Т.е. для старта можно выбрать любой из эффективных препаратов.

[Vladimir_M]

Спасибо за ссылку! Как раз сегодня по стечению обстоятельств к нам в эндокринный диспансер приходили представители Сервье, я им задал подобный вопрос. По их словам, бифосфонаты хорошо увеличивают минеральную плотность кости, что подтверждается денситометрией, однако при этом кость прочнее не становится, т.к. они влияют только на резорбцию, а не на остеосинтез. Принципиальное отличие стронция ранелата (по их словам) в том, что он влияет и на остеогенез, улучшая архитектонику (образование новых трабекул), существенно увеличивая прочность кости; что было подтверждено микротомографией, которую для исследования других препаратов не проводили. Звучит логично.
Естественно, "каждый кулик хвалит свое болото", но насколько правомочны такие высказывания?

[Melnichenko]

Вы неправильно поняли представителя - или он не так объяснял

ВСЕ препараты для лечения остеопороза ОБЯЗАНЫ снижать частоту переломов( главная оценка не по НЕ сурррогатному показателю МПК), а частоту переломов снижают и бисфосфонаты, и стронция ранелат

Далее есть подветвь темы : СТРОНЦИЯ ранелат влияет на МПК еще и потому , что стронций плотнее кальция -т о есть успехи по МПК не заменяют тем более у стронция оценки влияния на переломы , но это совсем другая истоерия
А вот у бисфосфонатов возникла и вправду идея - а сколько тормозить резорбцию ? Ведь кость живая и требует непрерывного разрушения и нового синтеза
Отсюда пока теоретическая дорожка ( сама лекцию придумала и читала с иллюстрацией из Руанского собора с разной подсветкой - вроде как образ разных впечатлений и разных механизмов ) к замене в неком возрасте на стронция ранелат успешно затормозивших резрбцию дам, но это пока плохо доказано и рыхло прорисовано ( суха теория и пр )

[MisterAY]

Спасибо за то, что находите время для ответов. Хочу еще кое-что уточнить.
Люпус Док, почему Вы приводите такие рекордные количества сыра. По справочникам в 100 гр голландского сыра содержится 1040 мг кальция, в 100 г молока 120 мг кальция. Итого, совсем правдоподобно выглядит съесть 100 гр сыра и выпить 400 мл молока, чтобы набрать необходимые полтора грамма кальция в сутки.
И еще хочется, чтобы со мной поделились практическими рекомендациями по лечению, а именно: какой бисфосфонат выбрать, какую дозу лучше определить, как долго лечить бисфосфонатом (страшно самостоятельно приступать, никогда не приходилось ни назначать, ни видеть рекомендации по назначению их) и по витамину Д - в течение года делать перерывы на солнечное время, или инсоляция в расчет совсем не берется. Простите за наивные вопросы, но хочется уверенности. Это как-то широко не освещается.
Кстати, про другую бабушку с Шегреном - дебют был лет в 35, давно уже просто сухость слизистых и отсутствие слез, ГКС не лечилась, по крайней мере уже не один десяток лет точно их не получала. Про гиперпаратиреоз - как-то раньше не думали, вроде бы гиперкальциемии не было при обследовании после перелома позвонков (это случилось лет пять назад) - надо поднять все анализы бабушки, будем обследовать в этом направлении - кальций крови, паратгормон.

[Melnichenko]

будем обследовать в этом направлении - кальций крови, паратгормон.
Паратгормон ВСЕГДА повышен при сенильном остеопорозе и при НОРМАЛЬНОМ кальции версия первичного гиперпаратироза отпадает не нужног смотреть паратгормон
Паратирома- третья по частоте опухоль эндокринной системы и встречается у каждого 10 -го человека старше 70 лет

[LupusDoc]

Люпус Док, почему Вы приводите такие рекордные количества сыра. По справочникам в 100 гр голландского сыра содержится 1040 мг кальция, в 100 г молока 120 мг кальция. Итого, совсем правдоподобно выглядит съесть 100 гр сыра и выпить 400 мл молока, чтобы набрать необходимые полтора грамма кальция в сутки.
Оптимистические у Вас, однако, справочники...
В голландском сыре реально содержится около 600-650 мг кальция в 100 граммах, 1000 мг, наверное, может содержаться в самых твердых сырах, типа Грюер. Абсорбируемая фракция кальция из сыра около 32%, т.е. порядка 250 мг из 100 граммов сыра средней твердости.
С содержанием кальция в молоке вполне соглашусь, но абсорбция такая же как из сыра.

И еще хочется, чтобы со мной поделились практическими рекомендациями по лечению, а именно: какой бисфосфонат выбрать, какую дозу лучше определить, как долго лечить бисфосфонатом (страшно самостоятельно приступать, никогда не приходилось ни назначать, ни видеть рекомендации по назначению их) и по витамину Д - в течение года делать перерывы на солнечное время, или инсоляция в расчет совсем не берется. Простите за наивные вопросы, но хочется уверенности. Это как-то широко не освещается.
Вообще есть три широко (в мире) используемых бисфосфоната - алендронат, ризедронат и ибандронат. Состояние регистрации ризедроната в России на настоящий момент мне не известно, есть сведения, что он был подан на регистрацию, но ни в одной офицальной базе данных не фигурирует.

Алендронат более изучен, нежели ибандронат. Алендронат снижает риск переломов как позвоночника, так и внепозвоночных в любом возрасте. Продолжительность приема - длительная, от 5 до 10 лет. Есть сведения, что после 5 лет приема сохраняется положительный эффект на МПКТ, который, конечно, с течением времени нивелируется.
Есть два варианта дозирования - 10 мг каждый день или 70 мг 1 раз в неделю.

Ибандронат появился позже, изучен хуже. Доказано положительное влияние на переломы позвоночника, в отношении внепозвоночных переломов ситуация сложнее. В РКИ значимое влияние ибандроната на риск переломов шейки бедра продемонстрировано не было, хотя МПКТ в этой зоне значимо возрастала. И тут вступили в дело "методы математической статистики" :) и совсем недавно появилось два мета-анализа, в которых оценивается влияние ибандроната на риск внепозвоночных переломов и показано, что это влияние зависит от кумулятивной дозы препарата, т.е. чем больше и дольше пациент принимает ибандронат, тем более значимое снижение риска. Так что ибандронат, наверное, влияет и на риск внепозвоночных переломов, но...
Имеются формы таблеток 2,5 мг для ежедневного приема, 150 мг для приема 1 раз в месяц и препарат для внутривенного введения. Очевидно, комплайенс при приеме 1 раз в месяц должен быть достаточно высокий и это можно рассматривать как преимущство.
Про продолжительность приема ибандроната сказать сложно, таких длительных РКИ как для алендроната пока нет.

При уверенности в хорошем комплайенсе я бы предпочел алендронат, но ежели прием препарата 1 раз в месяц, а не 1 раз в неделю для пациента предпочтителен - то ибандронат (впрочем, у ризедроната тоже есть форма для приема 1 раз в месяц и при его наличии он предпочтительнее ибандроната).

Бисфосфонаты нельзя давать пациентам с острой патологией ЖКТ (острая язва, эзофагит и т.п.), при развитии симптомов эзофагита прием бисфосфонатов следует прекратить.
Бисфосфонаты следует принимать утром натощак, запивая не менее чем полным стаканом воды, после приема пациент не должен лежать (надо стоять или сидеть) в течение не менее 30 минут. Прием пищи разрешается не ранее чем через 30 минут для алендроната и не ранее чем через 60 мин для ибандроната.

Кальций при лечении бисфосфонатами добавляется с учетом пищевого потребления, обычно около 1000-1500 мг, так чтобы суточное потребление не превышало 2000 мг. Витамин Д в постменопаузе назначается в дозе 800 МЕ в сутки, от инсоляции доза не зависит.

[o_udovichenko]

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.

А чем плохи бифосфонаты? Фосамакс 70 мг 1 раз в неделю или другой препарат?
Только следить, чтобы ионизированный кальций не снижался ниже нормы на фоне лечения...
А кстати, не может ли причиной дезориентации быть гипокальциемия? (хотя это, возможно, и фантастическое предположение, если не было других симптомов гипокальциемии...)
-------------------------------------
Sorry, слегка опоздал с сообщением...

[MisterAY]

еще раз спасибо, глубокоуважаемые коллеги.
Уважаемый Олег Викторович, бабушка с переломом позвоночника принимать фосамакс никак не может - невозможно стоять полчаса- боли в спине, даже с корсетом, кроме того - полное отсутствие слюны, надо пожалеть ее пищевод.
Уважаемый Люпус Док, у меня сведения из справочника по диетологии от две тысячи не помню какого года (широкая желтая книженция в твердой обложке - автора не вспомню, сейчас она далеко от меня), но в интернете нашлась другая книга, в конце которой таблицы в принципе идентичны (под редакцией Губергриц) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*****book.com/
Неужели раньше так врали относительно содержания кальция (не верится, если честно) - вполовину эти сведения разнятся с Вашими, если можете, поделитесь источником - хочу прочитать, спасибо заранее.
Кроме того, Вы пишете об абсорбции 32 % кальция - цифра меня совсем запутала, потому что выходит, что съедать пожилому человеку, чтобы перекрыть такое плохое всасывание, надо 4687,5 мг кальция в день. И при этом даже принимая 2 таблетки Кальций Д3 форте в день, у бабули от 1000 мг кальция в таблетке всосется всего 320 мг. Вообще употребить такую прорву кальция с лекарством и пищей станет невозможно. Поэтому меня утешает мысль, что на 32% обращать внимания не надо, т.к. Д3 улучшит всасывание и дневная норма потребления кальция для стариков составляет в среднем 1500 мг уже с поправкой на всякие там нарушения всасывания. У меня просто такой въедливый характер - пока не пойму до конца, не успокоюсь, больным надо же точно говорить: сколько чего употребить в день.
Подытожу, чтобы проверить себя, поправьте при ошибке.
Без бифосфонатов (или других ингибиторов резорбции - чаще всего) лечение постменопаузального и сенильного остеопороза практически не имеет смысла (неужели так - о, ужас, т.к.мне не попался ни один больной, принимающий фосамакс, но масса пациентов принимают кальцийД3).
Спрошу всех, кто мне отвечал - все Вы широко назначаете фосамакс и это Ваш практический опыт, а не только теория?
Если так, то на деле - в целом, хорошо ли переносится? В описании от MSD (производителя) очень устрашающе все описано, а параллельно приведены цифры гастропатий, приближенных к нулю, зато цифры болей в костях, мышцах, суставах и в животе при очевидной или вероятной связи с препаратом впечатляют (до 4% почти), но в тексте это не прокомментировано: почему там вдруг должно заболеть [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Так действительно, кости ноют и живот болит:), а также хорошо ли переносится совместно с аспирином (давно пьет бабуля из второго примера (сломавшая руку), по причине ГБ с высоким сердечно-сосудистым риском).
Т.о. бабушке , сломавшей руку, с остеопорозом, подтвержденным денситометрией, надо постоянно (ежедневно, круглогодично, пожизненно) пить по 2 таблетки Кальций Д3 форте, съедать недостающие 500 мг кальция в виде продуктов, а также еженедельно принимать фосамакс по 70 мг по всем правилам (думаю, будет пить, как бомбу, если решится - столько предосторожностей:)) без перерывов года эдак 4-5, а там появятся новые данные по безопасной продолжительности приема.
А также с какой кратностью контролировать кальций крови и нужно ли контролировать суточную кальциурию - как Вы рекомендуете пациентам?
Если для вашей практики эти схемы лечения - рутина, то ответить, наверное, не составит труда...
Еще раз большое спасибо за ответы.

[Melnichenko]

Бабушка может пить бонвиву раз в мес, может ввести золедроновую кислоту раз в год внутривенно , может получать стронция ранелат или попасть в группу по изучению терипаратида ( или попросить детущек ее привзти, в Росси зарегистрирована ) , если основаня проблема с позвоночником и не может стоять - плз, миакальцик + хип- протектор + скобы на обувь + выбросить коврик

Назначения эти - банальность работы ЭНЦ, не заморачивайтесь, это не сухая теория, придуманная чтобы мучить бабушек


Комплаентность бабущки будет низка всегда : при бисфосфонатах она не больше 40% , потому как ей ( бабушке, не комплаентности ) непонятно, ради чего она это делает ( пьет таблетки )

Повторю еще раз - это дело бабушки и ее детей/ внуков

Человечество не может прыгнуть через голову- см тов Бодлера

" Гроб старушки - наверное , вы замечали ,
Чуть побольше, чем детский .."

Переломы шейки бедра- одна из самых основх причин смерти

Сейчас появились препараты , снижающие их риски

Рисков разных болезенй у человечества много и что-то можно исправить , что-то нет

Что есть , то есть - все не переносит , так тому и быть , пусть будут , что будет
даете вит Д3 - хоть меньше падать будет

[o_udovichenko]

Спрошу всех, кто мне отвечал - все Вы широко назначаете фосамакс и это Ваш практический опыт, а не только теория?
Если так, то на деле - в целом, хорошо ли переносится? В описании от MSD (производителя) очень устрашающе все описано, а параллельно приведены цифры гастропатий, приближенных к нулю, зато цифры болей в костях, мышцах, суставах и в животе при очевидной или вероятной связи с препаратом впечатляют (до 4% почти), но в тексте это не прокомментировано: почему там вдруг должно заболеть [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
... думаю, будет пить, как бомбу, если решится - столько предосторожностей:)


Я назначаю фосамакс достаточно часто - у меня не сложилось впечатление о какой-то особой "ядовитости" и плохой переносимости препарата (худшей, чем, скажем, у бета-блокаторов или аспирина, которые получают миллионы пожилых пациентов). Да, противопоказания и побочные эффекты есть у каждого препарата.

В информации от производителя в справочнике Vidal большой акцент уделяется тому, что в плацебо-контролируемых исследованиях группа плацебо тоже часто испытывала те или иные побочные эффекты, и многие из них - не реже, чем группа, получавшая препарат.

Еще, насколько я помню, некоторое время назад (90-е) в США были разрешены к применению для лечения остеопороза (на основе доказанности пользы) всего 4 класса препаратов: бифосфонаты, кальцитонин, эстрогены и SERM (selective estrogen receptors modulators). При этом для бифосфонатов эффективность является, наверное, наиболее доказанной в клинических исследованиях. Поэтому и получается, что у большей части (в смысле, более половины) пациентов с остеопорозом они применяются.

Кстати, был ведь еще старинный советский бифосфонат - ксидифон. Его достаточно широко применяли (и применяют) в России, несмотря на то, что соотношение эффективности и безопасности у него намного хуже, чем у более современных препаратов из этого класса.

[LupusDoc]

еще раз спасибо, глубокоуважаемые коллеги.
Уважаемый Олег Викторович, бабушка с переломом позвоночника принимать фосамакс никак не может - невозможно стоять полчаса- боли в спине, даже с корсетом, кроме того - полное отсутствие слюны, надо пожалеть ее пищевод.
Вот как раз на такой случай и есть инъекционные бисфосфонаты - ибандронат или золендроновая к-та.


Уважаемый Люпус Док, у меня сведения из справочника по диетологии от две тысячи не помню какого года (широкая желтая книженция в твердой обложке - автора не вспомню, сейчас она далеко от меня), но в интернете нашлась другая книга, в конце которой таблицы в принципе идентичны (под редакцией Губергриц) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*****book.com/
Неужели раньше так врали относительно содержания кальция (не верится, если честно) - вполовину эти сведения разнятся с Вашими, если можете, поделитесь источником - хочу прочитать, спасибо заранее.
Например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кроме того, Вы пишете об абсорбции 32 % кальция - цифра меня совсем запутала, потому что выходит, что съедать пожилому человеку, чтобы перекрыть такое плохое всасывание, надо 4687,5 мг кальция в день.
Не-не-не... Я писал, что абсорбируемая фракция кальция в молоке 32%, для разных продуктов она разная - может быть и меньше, и больше. И в сутки пожилому желательно не превышать 2000 мг общего поступления кальция.

И при этом даже принимая 2 таблетки Кальций Д3 форте в день, у бабули от 1000 мг кальция в таблетке всосется всего 320 мг. Вообще употребить такую прорву кальция с лекарством и пищей станет невозможно. Поэтому меня утешает мысль, что на 32% обращать внимания не надо, т.к. Д3 улучшит всасывание и дневная норма потребления кальция для стариков составляет в среднем 1500 мг уже с поправкой на всякие там нарушения всасывания.
Да, тут Вы совершенно правы, 1500 мг без учета нарушений всасывания.

Подытожу, чтобы проверить себя, поправьте при ошибке.
Без бифосфонатов (или других ингибиторов резорбции - чаще всего) лечение постменопаузального и сенильного остеопороза практически не имеет смысла (неужели так - о, ужас, т.к.мне не попался ни один больной, принимающий фосамакс, но масса пациентов принимают кальцийД3).
Тут надо вводить понятие "тяжелого" остеопороза, т.е. Т-score менее -2,5 плюс (один или больше) перелом. В этом случае без ингибиторов резорбции, действительно, не обойтись. Если перелома не было, то можно пробовать только кальций+витамин Д в адекватной дозе, + модификация образа жизни + (?) тиазидные диуретики, если они нужны + профилактика падений.

Спрошу всех, кто мне отвечал - все Вы широко назначаете фосамакс и это Ваш практический опыт, а не только теория?
Если б не цена - назначали бы еще больше :).

А также с какой кратностью контролировать кальций крови и нужно ли контролировать суточную кальциурию - как Вы рекомендуете пациентам?
Да если нет других показаний к мониторингу кальция, то прием бисфосфонатов - не показание для их рутинного определения. Гипокальциемия наблюдалась при использовании бисфосфонатов только у пациентов с гипопаратироидзмом. Добавление в терапию кальция и витамина Д предотваращает развитие гипокальциемии.

[Anton Verbine]

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную....

не чтобы Вас запутать, но- для полноты картины. Если у пациентки действительно синдром Сёгрена и мочекаменная болезнь, то не исключено, что она несколько отличается от прочих "бабушек с остеопорозом". Нет ли у вас данных бикарбоната крови (в наших пенатах, к сожалению, редкость- тогда скажите, не повышен ли хлорид ), и данных електролитов мочи - Na, K, Cl.
Дело в том,что при дистальном почечном канальцевом ацидозе (тип 1), который не редкость у б-ных с синдромом Шёгрена- "остеопоротические" переломы не редкость, а почти правило. И, не исключено, лечение собственно RTA может облегчить ее участь. Вот неплохая и доступная во всех смыслах статья:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[MisterAY]

Большое спасибо вам за науку и благодарю, что нашли время устранить мои сомнения.
Жаль, что постоянно вижу укор бабушкам в неспособности понять происходящее :) "... Комплаентность бабушки будет низка всегда : при бисфосфонатах она не больше 40% , потому как ей ( бабушке, не комплаентности ) непонятно, ради чего она это делает ( пьет таблетки ) ...": здесь я обсуждаю конкретных пациенток, которые понимают - что и для чего, для памяти все назначения у них законспектированы :), а родные рядом с ними контролируют процесс лечения. Знаю, что в практике и молодые, порой, не совсем хотят понимать происходящее с ними, понимаю Ваши эмоции.
Из отрывка на английском, приведенного Галиной Афанасьевной, при переводе стало ясно, что активная форма витамина Д более эффективна, нежели предшественник (упоминался эргокальциферол). Значит, по аналогии, прием альфакальцидола и кальция (к примеру, Сандоз) будет более предпочтителен, чем КальцийД3 (Никомед), который содержит предшественник холекальциферол и удобен лишь тем, что все в одной таблетке (улучшается комплайенс).
Старушке с Шегреном, которая имеет компрессионный перелом позвоночника кальций совсем теперь употреблять не может - развиваются конкретные трудноразрешимые запоры на их прием. Съедает с пищей кальция тоже немного (возраст и букет болезней не улучшают аппетит и возможность усвоить много пищи). Инъекции миакальцика дали очень неприятную побочную реакцию, наверное из-за гипокальциемии, как правильно сказал Олег Викторович. Т.о. о бисфосфонатных инъекциях или стронция ранелате в условиях дефицита поступления кальция думать также не приходится – можно ожидать гипокальциемии (тем более ,что везде упоминается о необходимости помнить об этом при назначении ингибиторов резорбции).
На данный момент принимает АльфаД3 Тева 0,5 микрограмм в сутки.
Видимо, для нее это единственный приемлемый выход? Ведь главное - не навредить. Может, это позиция перестраховки, но навредить действительно не хочется, ситуация непростая.
Есть ли здесь еще место для ретаболила (чтобы представляли напишу, что пациентка-очень худенькая старушка), от безысходности хотя бы, если да, то каким курсом и как долго перерыв.
Поделитесь авторитетным мнением опытных людей, пролечивших немало больных с остеопорозом.

Более молодая старушка, сломавшая руку, сделает денситометрию, сдаст кровь на уровень кальция (чтобы исключить гиперкальциемию) и приступит к лечению по результатам.
Спасибо за отклики!
Если будет еще повод вас побеспокоить - позволю это себе:):sorrys:

[Melnichenko]

Из отрывка на английском, приведенного Галиной Афанасьевной, при переводе стало ясно, что активная форма витамина Д более эффективна, нежели предшественник (упоминался эргокальциферол). Значит, по аналогии, прием альфакальцидола и кальция (к примеру, Сандоз) будет более предпочтителен, чем КальцийД3 (Никомед), который содержит предшественник холекальциферол и удобен лишь тем, что все в одной таблетке (улучшается комплайенс).




Не надо аналогий - есть гайды, в коих написано , что активные метаболиты не имеют доказанных преимуществ - одна дождинка еще не дождь ( с ) , одна ссылка еще не гайд
Обратите внимание, когда была ясна идея - а до сих пор доказательств нет

[Melnichenko]

Жаль, что постоянно вижу укор бабушкам в неспособности понять происходящее :) "... Комплаентность бабушки будет низка всегда : при бисфосфонатах она не больше 40% , потому как ей ( бабушке, не комплаентности ) непонятно, ради чего она это делает ( пьет таблетки ) ...": здесь я обсуждаю конкретных пациенток, которые понимают - что и для чего, для памяти все назначения у них законспектированы :), а родные рядом с ними контролируют процесс лечения. Знаю, что в практике и молодые, порой, не совсем хотят понимать происходящее с ними, понимаю Ваши эмоции.



Никакого укора и никаких эмоций - это мировая практика - из всех хронических заболеваний хуже всего комплаентность по остеопорозу - нет четкой мотивации и критериев успеха сразу нет

[MisterAY]

Старушке с Шегреном, которая имеет компрессионный перелом позвоночника кальций совсем теперь употреблять не может - развиваются конкретные трудноразрешимые запоры на их прием. Съедает с пищей кальция тоже немного (возраст и букет болезней не улучшают аппетит и возможность усвоить много пищи). Инъекции миакальцика дали очень неприятную побочную реакцию, наверное из-за гипокальциемии, как правильно сказал Олег Викторович. Т.о. о бисфосфонатных инъекциях или стронция ранелате в условиях дефицита поступления кальция думать также не приходится – можно ожидать гипокальциемии (тем более ,что везде упоминается о необходимости помнить об этом при назначении ингибиторов резорбции).
На данный момент принимает АльфаД3 Тева 0,5 микрограмм в сутки.
Видимо, для нее это единственный приемлемый выход? Ведь главное - не навредить. Может, это позиция перестраховки, но навредить действительно не хочется, ситуация непростая.
Есть ли здесь еще место для ретаболила (чтобы представляли напишу, что пациентка-очень худенькая старушка), от безысходности хотя бы, если да, то каким курсом и как долго перерыв.
Поделитесь авторитетным мнением опытных людей, пролечивших немало больных с остеопорозом.
Прокомментируйте, пожалуйста.
есть гайды, в коих написано , что активные метаболиты не имеют доказанных преимуществ
Коли так, можно ли заменить альфакальцидол на предшественник, а поскольку КальцийД3 пить не может, то этим предшественником может стать Аквадетрим. В 1 капле 500 МЕ. Не 800, конечно ,но худенькой старушке ,употребляющей мало кальция, возможно, хватит.
Еще раз напомню, что эта старушка выбивается из общей статистики обездоленных и сирых бабушек, она всеми любима, ухожена и экономить на ней никто не собирается. Понимаю, что о приеме Аквадетрима у взрослых информация вряд ли найдется, но не встречались ли рекомендации о вариантах рекомендуемых доз в.Д - может быть, это не такая уж сумасшедшая мысль с учетом возраста, массы тела и особенностей питания и лечения, о которых написано в начале этого сообщения.
Если это кажется неприемлемым, скажите.
Лечить будем так, как следует в этом случае, как будет лучше для пациентки.

[LupusDoc]

Понимаю, что о приеме Аквадетрима у взрослых информация вряд ли найдется, но не встречались ли рекомендации о вариантах рекомендуемых доз в.Д - может быть, это не такая уж сумасшедшая мысль с учетом возраста, массы тела и особенностей питания и лечения, о которых написано в начале этого сообщения.
См сообщение #28:
Витамин Д в постменопаузе назначается в дозе 800 МЕ в сутки, от инсоляции доза не зависит.

[MisterAY]

Спасибо!
И напоследок, чтобы у меня в голове все окончательно по полкам легло, одобряете ли стратегию:
Старушке с Шегреном, которая имеет компрессионный перелом позвоночника кальций совсем теперь употреблять не может - развиваются конкретные трудноразрешимые запоры на их прием. Съедает с пищей кальция тоже немного (возраст и букет болезней не улучшают аппетит и возможность усвоить много пищи). Инъекции миакальцика дали очень неприятную побочную реакцию, наверное из-за гипокальциемии, как правильно сказал Олег Викторович. Т.о. о бисфосфонатных инъекциях или стронция ранелате в условиях дефицита поступления кальция думать также не приходится – можно ожидать гипокальциемии (тем более ,что везде упоминается о необходимости помнить об этом при назначении ингибиторов резорбции).
На данный момент принимает АльфаД3 Тева 0,5 микрограмм в сутки.
Видимо, для нее это единственный приемлемый выход? Ведь главное - не навредить. Может, это позиция перестраховки, но навредить действительно не хочется, ситуация непростая.
Есть ли здесь еще место для ретаболила (чтобы представляли напишу, что пациентка-очень худенькая старушка), от безысходности хотя бы, если да, то каким курсом и как долго перерыв. Поделитесь авторитетным мнением опытных людей, пролечивших немало больных с остеопорозом.

[Melnichenko]

Я уже забыла, когда назначала ретаболил...

[ELENA_VLAD]

Никакого укора и никаких эмоций - это мировая практика - из всех хронических заболеваний хуже всего комплаентность по остеопорозу - нет четкой мотивации и критериев успеха сразу нет
Галина Афанасьевна! Не кажется ли Вам что именно Школа по остеопорозу длоя старушек ( и старичков!) сможет повысить мотивацию и комплаентность? Попробуем начать эти школы в феврале, о результатах напишу. Иначе проблему не разрулить. 2 занятия в учебной комнате и 1 в кабинете ЛФК. Надо только начать. Здесь для врачей тоже нужна мотивация. Создам. Пока выложила на стол листовки Альфа Д3 и раздаю всем женщинам старше 55.

[LupusDoc]

Старушке с Шегреном, которая имеет компрессионный перелом позвоночника кальций совсем теперь употреблять не может - развиваются конкретные трудноразрешимые запоры на их прием. Съедает с пищей кальция тоже немного (возраст и букет болезней не улучшают аппетит и возможность усвоить много пищи). Инъекции миакальцика дали очень неприятную побочную реакцию, наверное из-за гипокальциемии, как правильно сказал Олег Викторович. Т.о. о бисфосфонатных инъекциях или стронция ранелате в условиях дефицита поступления кальция думать также не приходится – можно ожидать гипокальциемии (тем более ,что везде упоминается о необходимости помнить об этом при назначении ингибиторов резорбции).
На данный момент принимает АльфаД3 Тева 0,5 микрограмм в сутки.
Видимо, для нее это единственный приемлемый выход? Ведь главное - не навредить. Может, это позиция перестраховки, но навредить действительно не хочется, ситуация непростая.
Есть ли здесь еще место для ретаболила (чтобы представляли напишу, что пациентка-очень худенькая старушка), от безысходности хотя бы, если да, то каким курсом и как долго перерыв.
А почему не рассматриваете стронция ранелат? У него не описано гипокальциемии на фоне приема, с витамином Д3 взаимодействия нет. Это неплохой выбор при невозможности назначить бисфосфонаты.

Насчет ретаболила ничего к реплике Галины Афанасьевны добавить не могу :)

[Melnichenko]

Школа не есть лекции - и део суперсложное ( программа, способы контроля,оценка эффективности) Мы делали школы менопаузы - но затратно по времени и непонятно финансирование, сейчас практически сошло на нет

[ELENA_VLAD]

Мы разрываемы 2 противоречивыми эмоциями:состраданием к старушкам и раздраженностью от того, что они не понимают законов старения. Так может быть рассказать им о том, как меняются суставы, кости и как облегчить болевой синдром. Как профилактировать паденияи с какой целью принимаются те или иные лекарства. Особенно в свете приказов, что 20% посещений в поликлинике должны носить профилактический характер, иначе врачи лишатся стимулирующей надбавки...
Старушки ходят на школы, когда внуки уже выросли. "Тусовки".

[MisterAY]

Уважаемые коллеги, дайте, пожалуйста, ссылку на гайд по остеопорозу.

[LupusDoc]

Уважаемые коллеги, дайте, пожалуйста, ссылку на гайд по остеопорозу.
Европейские
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Британские
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

США
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Африканские
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Melnichenko]

Ну а наши -то рекомендации? Общество ведь неплохо работает - и книжечка у них милая вышла с рекомендациями .

[Light]

Вот ссылка на книгу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Полнотекстовый вариант в И-нете не нашла. :(
У меня она, есть, конечно. :)

[LupusDoc]

Вот ссылка на книгу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Полнотекстовый вариант в И-нете не нашла. :(
У меня она, есть, конечно. :)
Сорри, это первое издание. Текущее - второе: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А в интернете полного текста, увы, нет - поэтому нет и ссылок :(.

[MisterAY]

Спасибо! Только жаль, что именно в России делают бизнес на национальных рекомендациях и тех, для кого они предназначены, придется покупать, а американские или африканские можно почитать в свободном доступе:) Спасибо большое, буду тренироваться в переводе.
Можно ещё немного поприставать, назрели некоторые моменты, плоды изучения, так сказать...
Общие вопросы:
1. Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы? Т-критерий используется и там, и там, но по литературе его пороговые значения устанавливались по результатам именно рентгеновской денситометрии женщин в постменопаузе. Однако различные статьи делают упор в применении РД и УЗИ лишь на разные области исследования. Но в ситуации дистального отдела лучевой кости, например, что предпочесть?
2. Дальше, есть ли практическая разница для исследования отдельных участков скелета- выбрать веерный РД или точечный? У веерного исследование занимает меньше минуты, меньше дозовая нагрузка, но можно ли пренебречь меньшей точностью, если исследуются отдельные участки скелета, а не всё тело? Только не пишите,что при любой денситометрии доза низкая, нечего беспокоиться - по-моему, если есть выбор «больше-меньше», почему бы не воспользоваться этим со знанием дела?
3. Насколько широко применяются на практике новые денситометры серии Prodigy, есть ли у них аналоги (чтобы сориентироваться не только в Москве), (пишут об уникальном сочетании быстроты проведения исследования, точности, низкой дозы облучения и мультипроекционной реконструкции изображения)? Действительно ли это аппараты нового поколения?
4. В каких случаях исследуют весь скелет?
5. Может ли состояние дистального отдела лучевой кости служить показателем состояния позвонков (в связи со схожей структурой кости)?

[MisterAY]

Несколько частностей:
1. Миакальцик годится только для профилактики повторных переломов позвонков и малоэффективен для их первичной профилактики?
2. Как определиться с приоритетами в первичной профилактике переломов различной локализации: позвоночных или шейки бедра, а соответственно, как выбирать области для денситометрии? Вероятно, у пожилых женщин сложно разграничить риски переломов той или иной области? В литературе пишут, что в постменопаузе больше страдают губчатые кости - чаще ломают позвонки и лучевые кости в дистальных отделах, а при сенильном остеопорозе поражаются, в основном, кости с преобладанием кортикального вещества, поэтому чаще ломают шейку бедра. Но обе старушки, о которых шла речь на 1 странице, «сломались» совсем не «в тему». Первая в 78 лет перенесла перелом луча в типичном месте при минимальной травме, вторая на девятом десятке получила спонтанный перелом поясничных позвонков (без травм). Так вот, ради чего был задан вопрос: после перелома луча бабушку в 78 лет надо направить на денситометрию. Какие области ей исследовать: лучевую кость, позвоночник, шейку бедра? Как поступать в аналогичных ситуациях у пожилых женщин после 65-70 лет?

[MisterAY]

Пара моих больных для уточнения:
На 1 странице была информация по немощной старушке 92 лет со сломанными поясничными позвонками, суть: корсет, режим –по квартире, редкие подъемы АД, пароксизмы фибрилляции предсердий, «микроинсульт» года 3назад (транзиторно нарушалась речь), бывают боли за грудиной, лет 5 назад на ЭКГ после затяжных болей были (-)Т в грудных отведениях по скорой и потом амбулаторно не исчезали несколько месяцев (но уже давненько не повторяли), с 35 лет диагноз синдрома Шегрена без лечения ГКС, с отсутствием слюны и слез. Мочекаменная болезнь. Не может пить кальций – жуткие запоры. На миакальцик в/м – острая дезориентация (возможно, из-за гипокальциемии). Пьет альфаД3 тева 0.5 мкг в сутки. Вопрос: поскольку трудно восполнять кальций и поэтому не дашь бисфосфонаты и миакальцик, назначили бы вы ей стронция ранелат и можно ли рассчитывать на реальную пользу с учетом всех особенностей больной? Как бы Вы распорядились лечением этой бабушки, доведись её консультировать?

И еще одна новая больная, по которой хотелось бы уточнить:Возраст 65 лет, нормального телосложения, около 15 лет назад односторонняя мастэктомия, принимала тамоксифен, наблюдается у онколога, всё неплохо.
Наследственность: у матери в старческом возрасте перелом позвоночника из-за остеопороза.
Первый перелом 10 лет назад – лучевая кость (упала с подоконника).
Второй перелом 1 год назад – плюсневая кость (упала на даче).
Третий перелом – в марте этого года – лучевая кость (падение с высоты роста).
В течение нескольких лет бывали боли в области позвоночника. Эпизодически принимала Кальций Д3 Никомед обычный по 1 таблетке в день и чувствовала себя более устойчивой, проходили болевые ощущения в позвоночнике. На ногтях появляются белые поперечные полосы. Ранее исследовали кровь на кальций – было небольшое снижение (цифры не приведу). Анемии нет. Обычная лейкопения от 2,6 до 3 с чем-то.
После третьего перелома сделала УЗИ-исследование лучевой кости на остеопороз (на несломанной руке, но её она ломала 10 лет назад). Т-критерий минус 2,8.
Начала принимать Кальций Д3-форте по 2 таблетки в день. планирует купить Бонвиву для приема 1 раз в месяц (в инструкции написано, что надо компенсировать гипокальциемию, если она есть, перед приемом бисфосфонатов, поэтому перед Бонвивой проведет исследования крови на уровень кальция).
Вопросы по этой больной:
1. поскольку отношение к этой больной особое, то хочу развеять все малейшие сомнения, а именно: удалось слушать лекторов из Смоленской медакадемии, которые прямо говорили о том, что бисфосфонаты не только ингибируют резорбцию, но и одновременно тормозят остеосинтез, поэтому при лечении этим классом препаратов бывают случаи остеонекрозов и остеомаляции. Лично в литературе удалось встретить описание случаев некроза верхнечелюстной кости (1:10 тыс – 1:100 тыс пролеченных, обычно после стом.вмешательств) при приеме первых трех классов бисфосфонатов. Лишь при золендроновой кислоте таких случаев не зарегистрировано (мало исследована?).
2. не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?
3. Какое реальное место стронция ранелата в терапии остеопороза – когда делать выбор именно в его пользу? Не безопаснее ли назначить пациентке именно его?
4. Какой механизм остеомаляции как осложнения?
5.И последнее: достаточно ли ей проведенной диагностики остеопороза с помощью УЗИ? Нет ли гиподиагностики по Т-критерию на лучевой кости, которую она ломала 10 лет назад? Нужно ли делать исследование позвоночника или достаточно того, что есть?
Всем ОГРОМНОЕ-ПРЕОГРОМНОЕ спасибо, что делать без вашей помощи?!

[Melnichenko]

Спасибо! Только жаль, что именно в России делают бизнес на национальных рекомендациях и тех, для кого они предназначены, придется покупать, а американские или африканские можно почитать в свободном доступе ?

Я плохо представляю себе возможность обращения за помощью к составителям рекомендаций после такого плевка им в лицо - Вы убеждены, что проблема в бизнесе на рекомендациях?
Вы уверены, что в беседе на РМС так уместны плевки в лицо коллегамм?

[MisterAY]

Уважаемая Галина Афанасьевна, какие пл-ки? У меня просто шок...
Только странно по-прежнему: почему национальные рекомендации для врачей по другим болезням, которые на всех профессиональных сайтах выкладываются открыто, а по остеопорозу рекомендации можно только купить? Почему это платно? Я понимаю, что бесплатно никто издание в хорошем переплете не подарит, но ограничивать доступ вообще, если не купил книгу, зачем? Мне бы вполне хватило интернет-ресурса, но меня вынуждают покупать книгу или обходиться без этих рекомендаций. На сайтах обычно можно заказывать гайды на дисках, как угодно, но можно просто скачать PDF и читать. А здесь - не заплатишь и не прочитаешь, вот и подумалось - либо бизнес, либо недоработка сайта по остеопорозу (хотя для издания книги требуется время, его вполне могло хватить, чтобы выложить текст на сайте по остеопорозу). Но как-то пл-ть ни в кого не хотелось при этом. Меня по-другому воспитывали...
Вообще, о чем-то речь пошла не о том... Жаль.

[Melnichenko]

Уважаемая Галина Афанасьевна, какие пл-ки? У меня просто шок...
Только странно по-прежнему: почему национальные рекомендации для врачей по другим болезням, которые на всех профессиональных сайтах выкладываются открыто, а по остеопорозу рекомендации можно только купить? Почему это платно? -другому воспитывали...
.


Я не знаю причин ( скорее технические - у наших ассоциаций нет помошников , обеспечивающих нормальную работу сайта по остеопорозу,нпрм ) которые помешали акад Насонову или проф Беневоленской нашлепать на сайте рекомендации 5 лет назад - но я очень хорошо понимаю причины, по которым та же Людмиле Яковлевна Рожинская после Вашего письма откажется ответить на Ваши вопросы , а вы не догадываетесь ?
Так что вместо коммента одного из соавторов рекомендаций ( нам всем было бы приятно его получить ) придется нам с доктором Lupus отвечать

[Melnichenko]

[QUOTE=MisterAY;700776]1. Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы?"""

Термин ТОЧНОСТЬ Вы используетет для обозначения чего, что такое точность по Вашему?

[Melnichenko]

5. Может ли состояние дистального отдела лучевой кости служить показателем состояния позвонков (в связи со схожей структурой кости)?

Ни в малейшей мере - см гиперкортицизм как пример

[MisterAY]

Ох, сколько раз жизнь мне преподносила уроки (на других и на своем примере), что о людях надо в первую очередь хорошо думать, а я вновь невольно допускаю критику, не попытавшись вникнуть в мотивы чужих поступков. Ничего, кроме уважения, к Людмиле Яковлевне испытывать не могу, каюсь, что удалось ненароком "приписать" ассоциации по остеопорозу меркантильные мотивы. Не думалось даже, что на сайте этой ассоциации могут быть такие организационные проблемы с технической поддержкой.
Надеюсь, что в другой раз смогу быть мудрее...

[Melnichenko]

Принято - попытаюсь попросить помочь с ответами, пока продолжу
Но Вы не сказали о смысле, который Вы вкладываете в термин ТОЧНОСТЬ?

[MisterAY]

Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы? Т-критерий используется и там, и там, но по литературе его пороговые значения устанавливались по результатам именно рентгеновской денситометрии женщин в постменопаузе. Однако различные статьи делают упор в применении РД и УЗИ лишь на разные области исследования. Но в ситуации дистального отдела лучевой кости, например, что предпочесть?
Имелось ввиду: прогностическая ценность Т-score исследовалась при помощи рентгеновской денситометрии (т.е. показано, что минус 2,5 и ниже = чаще переломы), а для УЗИ такая поверка результата и прогноза не устраивалась, так можно ли сопоставлять результаты?
Речь не идет об областях, доступных лишь для рентгеновского аппарата. Например, наибольшего внимания заслуживают результаты УЗИ дистального отдела луча (пальцы, пятки - пишут, что не следует широко рекомендовать). Насколько правильно выполнить это недорогое, доступное и прочее... исследование, чтобы ограничиться этим и сделать прогноз, а также начать лечение по результатам.
Например, на хирургическом форуме выложили перевод по остеопорозу, там градация нормы-остеопении - остеопороза различной тяжести дана по лучевой кости. Но, как понимаю, результаты получали не на УЗИ, а при РД.
А пришла больная после УЗИ луча, что мне думать? Что это "всё едино" или же нет и лучше бы РД выполнить?
Примерно таким был ход моих мыслей.

[LupusDoc]

1. Прежде всего, С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ТОЧНОСТИ, какой метод предпочесть: двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию или ультразвуковые приборы? Т-критерий используется и там, и там, но по литературе его пороговые значения устанавливались по результатам именно рентгеновской денситометрии женщин в постменопаузе. Однако различные статьи делают упор в применении РД и УЗИ лишь на разные области исследования. Но в ситуации дистального отдела лучевой кости, например, что предпочесть?
Без ответа на вопрос Галины Афанасьевны трудно понять какой именно информации Вы ждете.
Можно ввести понятие вариабельности измерений прибором - у УЗИ этот показатель в разы, если не на порядок выше чем у РД. Отсюда будет следовать простой вывод - какой?
Разговор о предпочтениях УЗИ или РД для разных локализаций беспредметен, ибо цели разные. А про лучевую кость и УЗИ вообще не разговариваем.

2. Дальше, есть ли практическая разница для исследования отдельных участков скелета- выбрать веерный РД или точечный? У веерного исследование занимает меньше минуты, меньше дозовая нагрузка, но можно ли пренебречь меньшей точностью, если исследуются отдельные участки скелета, а не всё тело? Только не пишите,что при любой денситометрии доза низкая, нечего беспокоиться - по-моему, если есть выбор «больше-меньше», почему бы не воспользоваться этим со знанием дела?
А откуда сведения, что веерная и точечная технология различаются по точности (тот же вопрос "что такое точность")?

3. Насколько широко применяются на практике новые денситометры серии Prodigy, есть ли у них аналоги (чтобы сориентироваться не только в Москве), (пишут об уникальном сочетании быстроты проведения исследования, точности, низкой дозы облучения и мультипроекционной реконструкции изображения)? Действительно ли это аппараты нового поколения?
GE Lunar Prodigy - достойные аппараты, производитель говорит о том, что в мире установлено более 6000 таких аппаратов. Собственно, в мире два ведущих производителя DXA-денситометров - GE и Hologic. Серия Discovery вполне достойный конкурент Prodigy.

4. В каких случаях исследуют весь скелет?
Международное общество клинической денситометрии рекомендует в следующих случаях у детей (исключая голову):
- при первичных или потенциальных вторичных болезнях костей (хронические воспалительные болезни, эндокринная патология, ЗНО, трансплантация (кроме почки))
- при талассемии
- при длительной иммобилизации
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[LupusDoc]

Имелось ввиду: прогностическая ценность Т-score исследовалась при помощи рентгеновской денситометрии (т.е. показано, что минус 2,5 и ниже = чаще переломы), а для УЗИ такая поверка результата и прогноза не устраивалась, так можно ли сопоставлять результаты?
К настоящему времени прогностической ценность имеют результаты УЗ-денситометрии только пяточной кости. Прогностическая ценность независима от результатов DXA осевого скелета.

Речь не идет об областях, доступных лишь для рентгеновского аппарата. Например, наибольшего внимания заслуживают результаты УЗИ дистального отдела луча (пальцы, пятки - пишут, что не следует широко рекомендовать). Насколько правильно выполнить это недорогое, доступное и прочее... исследование, чтобы ограничиться этим и сделать прогноз, а также начать лечение по результатам.
Никак не правильно.

А пришла больная после УЗИ луча, что мне думать? Что это "всё едино" или же нет и лучше бы РД выполнить?
Наверное, имеет значение с какой целью выполнено исследование в этой локализации. Если для прогноза риска остеопоретических переломов - то пока преждевременно. Каждый год на конференциях/конгрессах кто-то показывает УЗ-денситометр для лучевой кости с примерно таким рефреном "это дешево и классно, вот скоро мы подтвердим прогностическую ценность - а у Вас уже есть наш аппарат". Пока в процессе... подтверждают.
Трудно разговаривать с пациентом, когда он(а) сует тебе разноцветный протокол УЗ-денситометрии луча и тыча пальцем говорит - ну здесь же проблема, а ей в ответ - исследование прогностической ценности не имеет...

[MisterAY]

Cпасибо. Вот противоречивые источники - повод для моих вопросов и сомнений:
1.) По данным Horvath C. и др. (7,8,10) аналитическая ценность DMB Sonic 1200 (IGEA) сравнима с другими ультразвуковыми и рентгеновскими методами для скрининговой диагностики остеопороза. Руденко Э.В. статья "Ультразвуковая количественная костная денситометрия" журнал "Новости лучевой диагноститки 2000 1: 8-19
7. Hans D. , Fuerst T. , Duboeuf F. Quantitative ultrasound bone measurement. // European Radiology. -1997. -Vol 7. Suppl. 2. -P. 43-50.
8. Horvath C. , Hosszu E. , Krasnai I. et al. Discriminative force of different methods for bone mineral assesmant: camparison of heel and phalangs to DEXA. // Europen Congress on Osteoporosis September 11-15. 1998, Berlin, Abstracts. P. 67.
10. Reginster J. Y. , Dethor M. , Pirenne H. Et al. Reproducibility and diagnostic sensitivity of ultrasonometry of the phalanges to assess osteoporosis. //Int. J. Gynecology and Obstetrics. -1998. -Vol. 63. -P. 21-28.
2)УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Другим методом, предлагаемым для диагностики ОП и определения риска переломов, является количественное ультразвуковое исследование, часто неправильно называемое ультразвуковой денситометрией. Оно основано на взаимодействии звуковых (то есть механических) волн с костной тканью, близкой по своим свойствам к твёрдому телу, и в силу своей природы должно оценивать механические свойства кости.
Методики КУИ являются параметрическими, результаты исследований представляются в виде количественной информации, связанной со свойствами кости: её массой и структурой [4]. В большинстве приборов определяется скорость ультразвука в костной ткани (в м/с), отражающая её плотность [42]. Скорость прохождения ультразвука является важной характеристикой биологических тканей и более объективно характеризует процесс распространения акустических волн по сравнению, например, с коэффициентом затухания [8].
Иногда (например, при исследовании пяточной кости) вычисляется и ослабление волны (в дБ/МГц), отражающее не только плотность ткани, но и состояние костных трабекул – их количество, пространственную ориентацию, наличие микроповреждений [5]. Скорость ультразвука и его затухание коррелируют между собой с коэффициентом 0,7, что предполагает воздействие на них разных свойств кости [19]. Если определяются оба параметра, то с помощью программного обеспечения в некоторых приборах они комбинируются в совокупный показатель (например, «жёсткость» [37]), что упрощает интерпретацию для клиницистов. Это делается и для достижения лучшей воспроизводимости, при этом, однако, может страдать диагностическая чувствительность методики.
Наиболее часто исследуемые кости: пяточная [14], большеберцовая [12], фаланги пальцев [13, 43]. Применяется исследование и других костей, находящихся близко к поверхности тела: пястных, плюсневых, костей предплечья.
Метод имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих возможность его применения в практических условиях. Хотя для оценки результатов используются уже упоминавшиеся Т- и Z-критерии, не установлено значение Т-критерия, которое следует считать «пороговым»; за редким исключением исследуются только периферические кости; многие аппараты пропускают ультразвуковые волны только по кортикальному слою. Тем не менее, поскольку это исследование даёт информацию не только о содержании минералов, но и о других свойствах кости, определяющих её «качество» (прочность), метод может иметь определённые перспективы [38, 40]. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА Р. Е. Чечурин, М. П. Рубин. Городская клиническая больница №23 им. «Медсантруд»
3) К сожалению, исследование пяточной кости, удобное и при РД, и при УЗД, оказалось ненадёжным в диагностике системного ОП. Результаты существенно зависят как от степени и вида физической активности пациента, так и от локальных патологических процессов (например, диабетической остеоартропатии). "Что нужно знать практическому врачу о денситометрии"
Р. Е. Чечурин Городская клиническая больница №23 им. «Медсантруд»
4)Кроме того, при многих видах ОП наблюдается тенденция постепенного «распространения» ОП от осевого скелета (прежде всего позвонков), где проявляются первые признаки ОП, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики ОП, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточная кости, фаланги пальцев) часто называют скрининговыми. Однако все они, в отличие от настоящего скрининга, страдают недопустимо низкой чувствительностью (то есть многие больные с ОП расцениваются как здоровые), а некоторые – и плохой специфичностью. Источник тот же.
Выходит, что УЗИ -методы малоинформативны, даже в случае исследования дистального отдела луча и не стоит тратить на них время никому и нигде?
Когда нужно исследовать лучевую кость (РД), или вообще это не принято в практике, а только позвоночник и шейка бедра?
И последнее: как я понимаю, УЗИ страдает частой гиподиагностикой. А если уже видно, что есть остеопороз (по УЗИ методу луча Ткритерий минус 2,8, как в последнем приведенном мной случае), то есть ли смысл переделывать денситометрию на другие области и другим методом (РД)? Наверное, не имеет смысла. Это мое мнение, но что думаете вы, уважаемые коллеги?

[LupusDoc]

Выходит, что УЗИ -методы малоинформативны, даже в случае исследования дистального отдела луча и не стоит тратить на них время никому и нигде?
У УЗ-денситометрии и DXA несколько разные цели - УЗ - скрининг, DXA - валидация и контроль лечения. Но никто не мешает использовать DXA для скрининга, если финансы позволяют.

И последнее: как я понимаю, УЗИ страдает частой гиподиагностикой. А если уже видно, что есть остеопороз (по УЗИ методу луча Ткритерий минус 2,8, как в последнем приведенном мной случае), то есть ли смысл переделывать денситометрию на другие области и другим методом (РД)? Наверное, не имеет смысла. Это мое мнение, но что думаете вы, уважаемые коллеги?
Я бы не сказал, что часта гиподиагностика, скорее - гипердиагностика, особенно по периферическим костям рук. Ваш последний пример можно разобрать чуть подробнее.

Возраст 65 лет ... тамоксифен ... Наследственность ... ТРИ перелома ... не лечилась
Пациентка с очень высоким риском системного остеопороза после 1 перелома риск последующего возрастает примерно в 11 раз, если есть системный остеопороз - примерно в 30 раз (в сравнении со здоровой женщиной того же возраста без остеопороза). После трех переломов, даже затруднюсь оценить риск последующего перелома, думаю, возрастание порядка в 15 раз (это если нет остеопороза).
Поэтому денситометрия этой пациентке показана, причем денситометрия зон интереса - позвоночник и бедренная кость - DXA. Наличие остеопороза изменит терапевтическую тактику.

1. прямо говорили о том, что бисфосфонаты не только ингибируют резорбцию, но и одновременно тормозят остеосинтез, поэтому при лечении этим классом препаратов бывают случаи остеонекрозов и остеомаляции. Лишь при золендроновой кислоте таких случаев не зарегистрировано (мало исследована?).
Да, остеонекроз челюсти есть осложнение бисфосфонатов. А насчет золендроновой кислоты - так это как раз бисфосфонат с наиболее высокой частотой таких остеонекрозов (например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Что-то не то с Вашими литературными источниками :).

2. не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?
Ну так оцените риск того и другого. Пусть лучше поломает шейку бедра и умрет в постели, нежели с вероятностью 1:100000 разовьется остеонекроз?

3. Какое реальное место стронция ранелата в терапии остеопороза – когда делать выбор именно в его пользу? Не безопаснее ли назначить пациентке именно его?
Хотелось бы знать - какое реальное место. Лет через 10 будем знать определенно. Бисфосфонаты куда лучше изучены.

4. Какой механизм остеомаляции как осложнения?
Это в учебнике :).

5.И последнее: достаточно ли ей проведенной диагностики остеопороза с помощью УЗИ? Нет ли гиподиагностики по Т-критерию на лучевой кости, которую она ломала 10 лет назад? Нужно ли делать исследование позвоночника или достаточно того, что есть?
См. выше - делать DXA надо.

[MisterAY]

Спасибо за ответ.
Мне не до конца ясны некоторые моменты, можно уточнить:
1) не может быть не то с литературными источниками, смотрите сами, это опубликовано на этом сайте в хирургическом разделе
Остеопороз: тактика ортопеда.
Laura Gehrig, MD,
Joseph Lane, MD,
Mary I. O’Connor, MD
Лекция из цикла Американской Академии Хирургов-ортопедов (AAOS).

Перевод – Анна Шведова, Середа Андрей.
.........................................
Ни в одном исследовании золендроновой кислоты не было зарегистрировано случаев остеонекроза челюсти у пациенток с постменопаузальным остеопорозом [61-63].
......................................
Странно, что такие прямо противоположные данные.
2) не опрометчиво ли лечение продленными формами бисфосфонатов? Кто знает, когда может понадобиться стоматолог или появиться осложнения? Если же стоматолог вдруг понадобится, через какое время после прекращения приема бисфосфонатов лучше к нему идти?

Ну так оцените риск того и другого. Пусть лучше поломает шейку бедра и умрет в постели, нежели с вероятностью 1:100000 разовьется остеонекроз?

Ну, зачем же так категорично. Не отказываться от лечения, речь шла о формах с более частым приемом. Например, ежедневным или предпочтением фосамакса бонвиве, т.е принимать 1 раз в неделю, а не 1 раз в месяц. Имеет ли это какое-то практическое значение: вовремя остановиться, если начнется этот остеонекроз (он же не молниеносно протекает, я надеюсь...). Мне показалось, что частота этого осложнения 1:10тыс не так уж редка, без верхней челюсти остаться перспектива не радужная. Поэтому хочется обезопаситься, насколько это вообще возможно.
3) У УЗ-денситометрии и DXA несколько разные цели - УЗ - скрининг, DXA - валидация и контроль лечения. Но никто не мешает использовать DXA для скрининга, если финансы позволяют.
Далее про УЗИ
Я бы не сказал, что часта гиподиагностика, скорее - гипердиагностика, особенно по периферическим костям рук.
Насколько я понимаю, остеопороз начинает прогрессировать не с периферических костей, а именно с осевых, поэтому пишут, что можно скорее недооценить при исследовании периферии.
Или Вы имели ввиду, что гипердиагностика по периферическим костям именно при УЗИ методе?

[Melnichenko]

При постменопаузальном НЕ зарегистрировали остеонекроза , при паранеопластическом - зарегистрировли

[LupusDoc]

Мне не до конца ясны некоторые моменты, можно уточнить:
1) Странно, что такие прямо противоположные данные.
Ну что ж тут странного?
К 2006 году было опубликовано 386 описаний остеонекроза челюсти на бисфосфонатах, из которых только 15 случаев (4,1%) при лечени остеопороза или болезни Педжета. Остальные - паранеопластические. Зомета - как раз используется при паранеоплазии и дозы во много раз выше, чем при лечении остеопороза. Поэтому для золендроната риск АВН выше, чем для оральных бисфосфонатов.
Более того, в клинических испытаниях бисфософонатов при постменопаузальном остеопорозе вообще не зарегистрировано случаев АВН челюсти (т.е. ни для одного из бисфосфонатов).

2) Ну, зачем же так категорично. Не отказываться от лечения, речь шла о формах с более частым приемом. Например, ежедневным или предпочтением фосамакса бонвиве, т.е принимать 1 раз в неделю, а не 1 раз в месяц. Имеет ли это какое-то практическое значение: вовремя остановиться, если начнется этот остеонекроз (он же не молниеносно протекает, я надеюсь...). Мне показалось, что частота этого осложнения 1:10тыс не так уж редка, без верхней челюсти остаться перспектива не радужная. Поэтому хочется обезопаситься, насколько это вообще возможно.
А где категоричность? Ну не приемлет пациентка такой риск АВН - не заставите же вы ее насильно пить бисфосфонаты. Вообще для оральных бисфосфонатов риск АВН сейчас оценивается как 0,7 на 100000 пациенто-лет (а не 1:10000).
Проспективных данных по профилактике АВН на бисфосфонатах нет. Есть некие общие рекомендации по мнению экспертов. Так, советуют прекращать прием бисфосфонатов за 3 месяца до планируемого оперативного вмешательства на челюсти - но нет ровным счетом никаких сведений об эффективности такого подхода.

3) Далее про УЗИ
Насколько я понимаю, остеопороз начинает прогрессировать не с периферических костей, а именно с осевых, поэтому пишут, что можно скорее недооценить при исследовании периферии.
Или Вы имели ввиду, что гипердиагностика по периферическим костям именно при УЗИ методе?
Вы про какой остеопороз? Если про системный - то да, начало с осевого скелета. Но ведь есть и локальный остеопороз. Как в Вашем примере: перелом - иммобилизация - локальный остеопороз.
А насчет периферического УЗИ - все в руках оператора. Повернул датчик - уже другие результаты :) Хочешь - гипо, хочешь - гипер... Пяточную кость можно жестко фиксировать между датчиками => результаты надежнее.