я понимаю ваши сомнения по поводу того или иного препарата.... но вопрос состоит в том, что---- возможно---- не имеет значения группа препаратов и методов лечения с которых начинаем или заканчиваем лечение , большей частью имеет значение( по моему мнению) отсутствие гипогликемий, которые и прводят к развитию ИМ, ОНМК, и т.д. и т.п.
Chevychelov
06.12.2008, 22:24
я понимаю ваши сомнения по поводу того или иного препарата.... но вопрос состоит в том, что---- возможно---- не имеет значения группа препаратов и методов лечения с которых начинаем или заканчиваем лечение , большей частью имеет значение( по моему мнению) отсутствие гипогликемий, которые и прводят к развитию ИМ, ОНМК, и т.д. и т.п.
Хотелось бы поподробнее узнать о гипогликемиях, которые приводят к развитию ИМ и ОНМК. Приведите пожайлуста ссылки.
Levenatko
07.12.2008, 00:14
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
извините... нет времени еще посканить инет... можно еще сравнить исследования UKPDS,ACCORD,ADVANCE...( читать не только выводы... но и структуру исследования... и см. графики...)
Melnichenko
07.12.2008, 09:40
Не одни гипогликемии приводят к ОНМК, ИМ и пр
К ним ( страшное дело! ) приводит еще и некомпенсированный диабет
Melnichenko
07.12.2008, 11:32
Уважаемая д-р Левинатко!
Каждое исследование отвечает/ не отвечает на тот вопрос, ради которго оно было затеяно
Обзор же литературы вообще-то должне быть елико возможно всеобъемлющим и критическим, поэтому меня не слишком впечатляют подобранныйе Вами ссылки - потому как даже и не пойму, на какой вопрос вы ищете ответ : проф Балаболкин с дочерьми рассказывает о головокуржениях как проявлениях гипогликемии ( чудесно, можно учесть и глюкометр никто не отнял ), перевод текса фирмой Ново ( переводчик , надо полагать, не эндокринолог - тип диабета указан римскими цифрами) , как и полагается литературе от фирм, рассказывает о препраате фирмы - замечательно, но этот препарат как-то не стал панацеей, а сага о UKPDS говорит о том, что было после трайла - но ни один из этих тексто не говорит о гипогликемии как единственной причине инсультов у всех на свете живущих
В принципе печальный факт инсультов без всякой гипогликемизирующей терапиии уже не может ведь быть неизвестным Вам ?
o_udovichenko
07.12.2008, 12:15
Тема ведь очень интересная: с одной стороны, не подвергается особому сомнению, что у пожилого человека гипогликемия (а тем более - с потерей сознания) МОЖЕТ вызвать инфаркт или инсульт, возможно, свидетельства этого даже опубликованы... Хотя на своей практике каждый вряд ли легко вспомнит такие случаи.
С другой стороны - хорошо документировано повреждающее действие гипергликемии на сердце, головной мозг и пр.
В исследовании DIGAMI у больных с СД, перенесших ИМ, группа интенсивного лечения имела БОЛЬШЕ гипогликемий и БОЛЬШУЮ продолжительность жизни.
Насколько я понимаю, одной из основных целей ADVANCE было изучение безопасности жесткого контроля гликемии. В него включались больные с уже длительно существующим СД (средний стаж - 9-10 лет, кажется), в группе интенсивного контроля был достигнут средний HbA1c в 6.5%, в группе сравнения - 7.3%.
Возможно, ограничением исследования является то, что исходный HbA1c в обеих группах был 7.5% - можно спекулировать на тему, что возможно, для популяции сильно декомпенсированных и сильно некомплаентных больных с HbA1c выше 10% результаты теоретически могут быть иными. А может быть, эти больные ни при чем, а просто у них врачи некомплаентны к современным рекомендациям :)
Как удалось добиться этих результатов - обсуждали в другой теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Частота тяжелых гипогликемий составила:
в интенсивной группе 0,7% в год (2.7% за 5.5 лет исследования) - и это в 4 раза меньше, чем в UKPDS,
а в группе контроля - 0,4% в год.
Легкие гипогликемии:
В интенсивной группе имели 53% (1,2 случая на 1 человеко-год)
В группе контроля - 38% (0,9 случаев на 1 человеко-год).
В исследовании не зафиксировано повышения общей и сердечно-сосудистой смертности.
Если я не ошибаюсь, повышение смертности в группе интенсивного контроля было получено только в ACCORD (которое было досрочно прекращено в связи с этим, и подробно обсуждалось здесь): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Повышение смертности не было получено в Steno-2 и VADT, которые были посвящены подобным проблемам.
При этом в ACCORD была более пожилая и отягощенная сердечно-сосудистыми проблемами популяция (чем, например, в Steno-2), а целевые уровни гликемии были еще ниже, чем в ADVANCE (HbA1c <6%).
Возможно, в этом - причина отличия результатов этого исследования от других?
Но получается, что сейчас споры ведутся о том, безопасно ли снижать у пожилых гликированный гемоглобин ниже 7%... ниже 6.5%... ниже 6%...
У нас же похоже, парадигма, распространенная среди эндокринологов "Ни в коем случае не допускать гипогликемии при СД2 - может быть инфаркт" приводит к тому, что пациентов годами держат в состоянии декомпенсации (вспомните средние уровни гликированного у наших больных - там, где его измеряют).
Кстати, при этом эндокринолог, назначающий пациенту препарат сульфонилмочевины или другой секретагог, крайне редко выдает ему листовку "Как купировать гипогликемию". Крайне редко проверяет, носит ли пациент сахар/карамель/сок с собой...
Просто мне регулярно приходится выдавать эту листовку пациентам, которым сульфонилмочевина назначена несколько лет назад, а обучение по гипогликемии за это время ни разу не было проведено.
Как много есть мирных целей, на которые надо было бы направить энергию эндокринологов наших поликлиник и стационаров! :)
Chevychelov
07.12.2008, 13:58
Извините за вопрос, не дадите ссылочку на листовку.
Vladimir_M
07.12.2008, 15:43
Бояться гипогликемий у пациентов с СД2 (в плане ОИМ или ОНМК) то же самое, что бояться лактацидоза при назначении Метформина. Первоочередная причина инфарктов и инсультов (>60%) - дислипидемия; а гипогликемия - 0,00...%.
При назначении любого лечения помимо плюсов вероятно есть и минусы, и мы, назначающие лечение должны их "взвесить". В данном случае плюсы компенсации диабета не на один порядок превышают последствия вероятных гипогликемий. Если пациент получает адекватную гиполипидемическую, антитромботическую, гипотензивную терапию, то редкие гипогликемии у пациентов СД2 начнут казаться не такими уж страшными.
Аналогия ... на войне миллионы солдат погибли от разных причин: от пули, от взрыва, от ран, от болезней; а сколько погибло, например, на дороге под машиной?...
o_udovichenko
07.12.2008, 16:07
Извините за вопрос, не дадите ссылочку на листовку.
Пожалуйста: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Аналогичный материал есть еще в ЧаВо в нашем разделе "Диабет" (на РМС)