[Liuvilla]

Добрый вечер. Нуждаемся в совете по плану лечения.

Предыстория.
Мальчик, почти 11 лет, жалуется на боли в животе. Возникают весной и осенью, после инфекции или небольшого расстройства пищеварения. Длятся неделями, иногда ослабевая, проходят постепенно без видимых причин.
Впервые такое случилось весной 2006. По результатам ЭГДС диагноз - антральный гастрит, недостаточность кардии, гастроэзофагальный рефлюкс, формирующийся полип кардии. По поводу непосредственной причины боли было много предположений - и гельминтоз, и аллергическая природа, и проблемы с желчным пузырем. анализами ничто не подтвердилось. Наш гастроэнтеролог призналась, что найти причин не может.
Во время обострений лечили курсами париета и де-нола, плюс разнообразные антациды, спазмолитики, креон, гепатопротекторы и прочие КИПы и ЛИВы. Видимого эффекта ни одно лекарство не дало, такое впечатление, что боли проходят сами по себе. На пике обострения боль ничем не снимается, только фосфалюгель дает небольшое облегчение, причем не всегда. Изредка помогает молоко.
Последнее большое обострение весной 2007, диагностирован мезаденит, вылечен левомицетином, полтора года без проблем (до того обострения дважды в год).

Этой осенью, после вирусной инфекции либо небольшого отравления, боли начались опять. Были у двух гастроэнтерологов, их мнения разошлись.
Один сказал, что лечение париетом было в принципе верным, но незаконченным. Назначил гастроскопию, хелик-тест, УЗИ, анализ кала на антигены лямблий, копрологию и ОАК. Сейчас для снятия боли назначил фосфалюгель за 30 мин до еды и на ночь, мотилиум перед едой и ультоп 10мг на ночь.
Второй же сказал, что это лечат совсем не так, молоком и фосфалюгелем боли не снимают, нужны спазмолитики и болеутоляющие. Назначил анализы на дисбактериоз, на токсокароз, описторхоз, эхинококкоз и пр., мотивируя повышенными когда-то давно эозинофилами в анализе крови, ОАК + гастроскопия с хелик-тестом. Сейчас принимать Креон, Бускапан и фосфалюгель, но не до еды, а после.

Я понимаю, что по интернету живот лечить затруднительно. И в связи с переходом в реал меня очень интересует, который из двух врачей кажется более разумным уважаемым консультантам.

[Liuvilla]

Поднимаю тему.
Нарушение за попытку позвать специалистов есть, ответов нет :)

[Morphey]

Здравствуйте!

В принципе, все назначения представляются не совсем верными, хотя начинать конечно же необходимо с диагноза. ЭФГДС сделать разумно, также стоит исключить гастроэзофагеальный рефлюкс, по поводу последнего прочтите здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Заключение последней эндоскопии впрочем, стоит переписать в полном виде или сделать скан.

[Hannah]

Добавлю, что есть работы, показавшие связь симптомов у части детей с RAP (recurrent abdominal pain - рецидивирующая боль в животе) с инфекцией хеликобактер пилори. При доказанной инфекции эрадикация (уничтожение этого возбудителя комбинацией препаратов) приводила к исчезновению болей.
Посему я бы рекомендовала гастроскопию с диагностикой хеликобактер.

Если обязательно выбирать из двух врачей - уж лучше первого.

[Liuvilla]

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фиброэзофагогастродуоденоскопия, возраст 10 лет.
дата - 5.12.2008

Эндоскоп под визуальным контролем свободно введен в пищевод. Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода в верхней и средней трети бледно-розового цвета, гладкая, в нижней трети гиперемирована, отечная, разрыхлена, складки кардии утолщены. Z-линия расположена типично. Розетка кардии смыкается полностью. В просвете желудка небольшое количество мутной слизи с примесью темной желчи. Складки желудка среднего калибра, правильной ориентации, эластичные, хорошо расправляются при инсуффляци воздуха. Перистальтика активная. Слизистая оболочка свода и тела желудка бледно-розового цвета. В антральном отделе желудка слизистая отечная, гнездно гиперемирована, с единичными плоскими выбуханиями. Привратник зияет. Луковица 12ПК
средних размеров, пустая. Слизистая луковицы 12ПК отечная, пятнисто гиперемирована, с единичными белесыми выбуханиями. Бульбо-дуоденальный переход свободно проходим. В постбульбарных отделах складки среднего калибра. Слизистая оболочка пестрая, рыхлая, с высыпаниями по типу "манной крупы". Большой дуоденальный сосок полусферической формы, расположен на заднемедиальной стенке, слизистая его розовая, гладкая. В просвете кишки визуализируется желчь.

Уреазный тест на Helicobacter pylori - положительный (++).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Терминальный эзофагит, антральный гастрит, бульбит, дуоденит, ДГРефлюкс.


Dr.Morphey,
Гастроэзофагеальный рефлюкс указан в заключении ЭГДС от марта 2006 и декабря 2006, в последнем - нет. Также отсутствует формирующийся полип кардии, найденный ранее.

Dr.Hannah,
Вы считаете, надо искать другого врача? (Просто это запись на пару недель вперед плюс время на анализы, которые у каждого свои. плюс время на определение его вменяемости. а живот болит сейчас :( )

[dr.Ira]

Уреазный тест на Helicobacter pylori - положительный (++).

Вот Вам и ответ.
Helicobacter pylori надо пролечить.

[Hannah]

Dr.Hannah,
Вы считаете, надо искать другого врача? (Просто это запись на пару недель вперед плюс время на анализы, которые у каждого свои. плюс время на определение его вменяемости. а живот болит сейчас :( )

Не тратьте время. У вас есть диагноз - лечите хеликобактер. Что по этому поводу вам сказал врач? Какую схему предложил?

[Liuvilla]

Добрый вечер.
У врача с результатами еще не были. Когда сходим, отчитаюсь.
Большое спасибо всем за советы.

[Liuvilla]

Здравствуйте снова.
Попали наконец к гастроэнтерологу. Схема лечения:

10 дней - ультоп 10мг 2р/день, де-нол 1 таблетка 4р/день, энтерофурил 5мл 4р/день;
затем две недели - ультоп 10мг 1р/день, де-нол 1 таблетка 4р/день, дицетел 50мг 2р/день;
затем 10 дней - дицетел 50мг 2р/день, релцер или фосфалюгель 1пакетик 4р/день;
и две недели - дицетел 50мг 2р/день, хофитол 1 таблетка 3р/день.

Кроме этого, рекомендован примадофилус с 11 дня лечения.
Еще врачу не понравилось наличие нейтральных жиров в результатах копрограммы - рекомендован контрольный анализ через 2-3 нед, если они останутся, то пить креон в течение 10 дней.
Контрольный анализ кала на хеликобактер через 8 нед, тогда же повторная явка.
Ну и анализ на дисбактериоз, куда же без него :)

Ваше мнение?

[dr.Ira]

Ваше мнение?Эрадикация Helicobacter давным-давно разработана и проводится двумя антибиотиками ( например amoxicillin и clarithromycin или amoxicillin и metronidazole) + ингибитрами протоновой помпы. Ваш ребенок получает только ингибитор протоновой помпы ( ультоп ). Антибиотики назначаются на 14 дней, ИПП - на месяц.
Не надо "изобретать велосипед" и экспериментировать на ребенке.

[Liuvilla]

Спасибо.
Изобретаю и экспериментирую здесь не я, а гастроэнтерологи (это уже третий). Я всего лишь пытаюсь выяснить, кому из них стоит доверять.
Могу ли я добавить к этой схеме антибиотики и в каких дозах? Что-то нужно исключить?
Или срочно искать четвертого врача?

[Hannah]

Уточните пожалуйста, вот Вы пишете, что врач назначил контрольный анализ кала на хеликобактер. Именно кала? И каким все-таки методом изначально выявлен хеликобактер?

[Liuvilla]

Да, именно кала.
Хеликобактер выявлен при гастроскопии. "Уреазный тест на Helicobacter pylori - положительный (++)". (Полное заключение выше, в посте №5.)

Комментарии врача (если кому интересно): обычно еще назначают антибиотик Флемоксин, но у ребенка месяц назад были жалобы на кашицеобразный стул, поэтому я вам вместо антибиотика даю энтерофурил.

[alexdr]

Уреазные тесты бывают разные: напр., дыхательный уреазный тест (хелик-тест как его разновидность), быстрый уреазный тест (хелпил-тест как его разновидность). Уточнение какой именно тест применялся, думаю, имеет значение (во всяком случае у взрослых, а педиатры если что, меня поправят).

Если честно, то указанные схемы эрадикации просто ни в одни ворота не лезут. Как минимум применяется трехкомпонентная схема (ингибиторы протонной помпы + 2 антибиотика) или четырезкомпонентная (ИПП+препараты висмута - де-нол как вариант + еще два антибиотика). Подход - "был кашицеобразный стул - значит вместо одного антибиотика на тебе другой" выглядит довольно странным. Мне не известны схемы эрадикации с энтерофурилом (возможно, они где-то и описаны, но не вошли ни в один консенсус и я их не видел в гайдлайнах), опять же, возможно, педиатры меня поправят. Примадофилус с 11 дня - в помойку.

В сухом остатке - определиться с обоснованностью диагноза наличия хеликобактера. Если диагноз обоснован - эрадикация согласно принятых схем, через 4-12 нед от момента завершения исследования - контроль эффективности эрадикации - дыхательный уреазный тест или определение антигена в стуле (с последним в России могут быть серьезные проблемы). Опять же, если имеется у детей специфика - педиатры меня поправят.

PS. Необходимо точно выяснить о каком анализе кала идет речь (каким методом и что именно определяется в кале).

[dr.Ira]

Как минимум применяется трехкомпонентная схема (ингибиторы протонной помпы + 2 антибиотика)......возможно, педиатры меня поправят. На уровне педиатра - именно такая схема.
Если что-то "не идет", то ребенок идет к гастроэнтерологу...( Но не к этому:rolleyes:).

[Liuvilla]

Уреазные тесты бывают разные: напр., дыхательный уреазный тест (хелик-тест как его разновидность), быстрый уреазный тест (хелпил-тест как его разновидность). Уточнение какой именно тест применялся, думаю, имеет значение (во всяком случае у взрослых, а педиатры если что, меня поправят).

Тест сделан в процессе исследования, биопсийный, результат получен через несколько минут. Точное название теста в заключении не указано.

PS. Необходимо точно выяснить о каком анализе кала идет речь (каким методом и что именно определяется в кале).

Анализ называется "ПЦР-диагностика хеликобактер п. из кала". Завтра буду уточнять дальше, если нужно, сегодня мне вряд ли ответят :)

Итак, можно ли назначать лечение по этим результатам?
Или, может быть, московские доктора подскажут, где можно поискать разумных детских гастроэнтерологов?

[alexdr]

Быстрый уреазный тест, о котором Вы пишите, может являться основанием для начала эрадикации у взрослых (про детей точно не скажу, это к педиатрам). ПЦР-диагностика кала не звучит в консенсусах в качестве метода контроля за эффективностью эрадикации. Там (опять же у взрослых) звучат два других метода - дыхательный уреазный тест (правильный, не путать с хелик-тестом) или исследование антигена в стуле.

[Liuvilla]

Cпасибо.
С тестом на эффективность лечения все предельно ясно. Осталось всего лишь начать лечение :)

Обсудить назначение антибиотиков с врачом не получилось, она будет только во вторник. Поэтому очень надеюсь на ответ уважаемых педиатров.

[Liuvilla]

Здравствуйте.
Мы опять здесь :(.
Предыстория: 11 лет, несколько лет лечили боли в животе у разных врачей, год назад обнаружили хеликобактер и пролечили по схеме - де-нол, париет, флемоксин и клацид. С января этого года жалоб не было.
Полторы недели назад вместе с ОРВИ началось очередное обострение.


Результаты ЭГДС от 5 октября:

Пищевод свободно проходим, в нижней трети ярко гиперемирован, в области розетки кардии утолщенная складка до 0.3 см (по задней стенке), проксимальнее эрозия 0.9 см без налета, есть рефлюкс. Кардия сомнута, подвижная.
Желудок: умеренное количество прозрачной жидкости, складки продольныу, эластичные, расправляются воздухом. Слизистая тела и антрума гладкая, умеренно диффузно гиперемированная. Перистальтика сохранена, Привратник проходим, сомкнут. Рефлюкса желчи нет.
12перстная кишка: на переднелатеральной стенке луковицы рубец 0.1х0.3 см красного цвета. Слизистая гладкая, очагово резко гиперемированная, умеренно отечная. На передней и задней стенке эрозии неправильной формы на отечной слизистой 0.2х0.3 см с налетом тонкого белого фибрина.
Постбульбарные отделы: слизистая гладкая, умеренно диффузно гиперемированная. Фатеров сосок не изменен, поступление желчи есть.
Тест на хеликобактер отрицательный.

Результаты предыдущей ЭГДС: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (здесь)


Заключение гастроэнтеролога: хронический эрозивный гастродуоденит, хронический эрозивный эзофагит.
Лечение: диета, де-нол, париет, мотилиум. контроль ЭГДС через месяц.
НА словах - эрозии могут быть следствием отравления (не было, только ОРЗ), возможна гиперсекреция и повышенная кислотность, велика вероятность перехода в язвенную болезнь. Если через месяц эрозии не пройдут, нужно серьезное обследование.

Лечение начали 29.09 - сначала антациды и но-шпа, после ЭГДС рекомендованное врачом. Боли постепенно уменьшаются, но не проходит тошнота. Утром ребенка почти ежедневно рвет, без связи с едой, иногда рвота повторяется, к середине дня улучшение, вечером после ужина иногда снова рвота. Вчера утром дома натощак один раз, в школе три раза и вечером один, сегодня с утра один, в школу не пошел.

Вопросы у меня такие: почему гастрит перешел в эрозивный, несмотря на отсутствие хеликобактера? достаточно ли лечение? и что сейчас делать с тошнотой?
Спасибо.

[Liuvilla]

Уважаемые педиатры и гастроэнтерологи!!!
Скажите хотя бы, пожалуйста - может ли рвота по утрам натощак быть проявлением гастрита или надо искать другую причину?
Спасибо.