[Kristinochka]

Уважаемые доктора и специалисты, прошу Вас прокомментировать правильность назначения препаратов Гепарина (2500 МЕ 2 раза в сутки) и тромбо асс (100 мг. в сутки).
В данный момент беременность - уже почти 11 недель.
Анамнез:
1 беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на 6 неделях и была диагностирована только по ХГЧ.
2 беременность была прервана по мед. показаниям в 20 недель из-за гидроцефалии внутр. плода и серьезной задержки в развитии плода. Тройной тест показал вероятность синдрома Эдвардса менеее 1 к 50 и значимо низкий уровень ХГЧ. ХГЧ к слову очень плохо рос, а к 15 неделям и вовсе упал почти до нуля.
Эта беременность наступла при приеме тромбо асса и уколах гепарина, на фоне терапии я сдавала гемостазиограмму. На сроке 4-5 недель она показала хороший результат, но терапию рекомендовано было продожить, хотя показатели были в норме. Все интересующие анализы могу привести.
В 7 недель начались кровянистые выделения и я легла на сохранение. Там терапия была отменена, т.е. в течение 11 дней я ничего не принимала. После выхода из больницы я сдала гемостазиограмму:
Результат (8н и 3д):
АЧТВ - 32 с (24-35)
Протромбин по Квику 74 % (78-42)
Фибриноген 4,3 г/л (2,0 - 4,0)
Тромбиновое время 15,8 сек (11,0-17,8)
Антитромбин III 90 % (71-115)
D-димер - 137 нг/мл (менее 248)

Через неделю сдала повторно в другом центре (9н.4д):
Эритроциты 4.7 (3,9-4,7)
Гематокрит 0,43 (0,36-0,42)
Лейкоциты 7.4 (4,0-9,0)
Тромбоциты 195 (180-320,)
АЧТВ 33,1 (25-37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 36,9
Протромбиновое время 10,8
Протромбин по Квику 102,0 (70-130)
МНО 0,90 (менее 1,25)
Тромбиновое время 17,1 (16-24)
Фибриноген 2,7 (2-4)
Растворимые комплексы фибрин-мономеров 4,0 (менее 4)
D-димер 123,5 (57-496)
Активированный протеин С 154,3 (70-190)
Антитромбин 3 98 (80-120)

Заключение: Признаков гиперкоагуляции нет, я так понимаю эти анализы не являются показанием к назначению препаратов.

Как мне объяснил врач, у меня плохая наследственность от обоих родителей и в связи с этим назначены гепарин и тромбо асс для профилактики.

Как Вы считаете возможно ли такое назначение при в общем-то нормальной гемостазиограмме, основываясь только на анализе "Полиморфизмы генов системы гемостаза" и не могла ли такая профилактика вызвать кровянистые выделение на сроке 7 недель???

Я всегда безоговорочно доверяла врачу, но сейчас засомневалась.
Прошу прощения, если где-то ошиблась. Очень надеюсь на Ваш скорый ответ, т.к. препараты не принимаю уже почти 3 недели.

При необходимости могу выложить результаты генетического анализа.

[LupusDoc]

При необходимости могу выложить результаты генетического анализа.
Выкладывайте

[Kristinochka]

Во вложении файл с анализами - Полиморфизм генов цитокинов и системы гемостаза
Надеюсь видно что-нибудь??

[Kristinochka]

Хотелось еще добавить, что при прошлой беременности в 15 недель было обнаружено маловодие, которое после пройденного курса лечения не улучшилось, а только стало хуже, визуализация при УЗИ практически отсутствовала. А еще с самого начала Б. было отставание плода примерно на неделю, но так как цикл не регулярный, то возможно было все, хотя по базальной температуре я знала когда была овуляция.
Диагноз гидроцефалия внутренняя был поставвлен около 17 недель, плод был развит на 15, а голова по размеру на 17.

Если не видно анализы, которые я выложила, я могу их набыить вручную.

Очень надеюсь на скорый ответ.

Завтра должно быть плановое экспертное УЗИ в 11 недель у профессора Воеводина, потом двойной тест. Хотелось бы определится с этими уколами.

[LupusDoc]

Как Вы считаете возможно ли такое назначение при в общем-то нормальной гемостазиограмме, основываясь только на анализе "Полиморфизмы генов системы гемостаза" и не могла ли такая профилактика вызвать кровянистые выделение на сроке 7 недель???
Уважаемая Kristinochka,
хочу обратить Ваше внимание, что анализы не лечат. Антикоагулянты теоретически могут вызвать кровоточивость.

У Вас обнаружена комбинация гомо- и гетерозиготных тромбофилических мутаций, однако не понятно, какова была причина направления на эти исследования.
Решение вопроса о назначении антикоагулянтной терапии принимается исходя из имеющихся и имевшихся ранее клинических проявлений. В отсутствии предшествующих тромбозов исследование данных мутаций не рекомендуется, т.к. распространенность их довольно высока, но далеко не у всех эти мутации приводят к нарушениям коагуляции.

Очень маловероятно, что проблемы во время предшествующих беременностей были связаны с наличием тромбофилических мутаций.

При наличии таких мутаций как у Вас антикоагулянтная терапия во время беременности может быть рассмотрена. В тех случаях, когда принимается решение о назначении антикоагулянтов, они назначаются после 10 недели беременности на весь оставшийся срок.

[Kristinochka]

Спасибо большое за ответ, т.е. я так поняла, что прием аспирина (тромбо асса) в такой дозировке и гепарина возможен для профилактики при наличии таких мутаций после 10 недели беременности?
И правильно ли я поняла, что в случае начала лечения я должна буду продолжать до конца беременности? Т.е. их нельзя отменять?
Анализы я сдавала в большом количестве и самые разные, т.к. причину патологии во время прошлой беременности не удалось определить (не делали кариотипирование плода). Поэтому исследовали все.
Если можно еще один вопрос, как прием тромбо асс, гепарина с начала беременности до 7 недели мог сказаться на развитии ребенка?

И еще один маленький вопрос:
Я так поняла, что мутации, обнаруженные у меня могут повлиять как-то на беременность, а могут вообще никак себя не проявить?

СПАСИБО БОЛЬШОЕ ЗА ОТВЕТЫ!

[LupusDoc]

Спасибо большое за ответ, т.е. я так поняла, что прием аспирина (тромбо асса) в такой дозировке и гепарина возможен для профилактики при наличии таких мутаций после 10 недели беременности?
Да. Правда, "возможно" не всегда значит "нужно".

И правильно ли я поняла, что в случае начала лечения я должна буду продолжать до конца беременности? Т.е. их нельзя отменять?
Да.

Если можно еще один вопрос, как прием тромбо асс, гепарина с начала беременности до 7 недели мог сказаться на развитии ребенка?
Как правило, в этом сроке воздействие осуществляется по принципу "вес или ничего", т.е. если что-то действует негативно, то развитие эмбриона прекращается. Если плод развивается, то, скорее всего, никакого эффекта эти препараты не оказали.

И еще один маленький вопрос:
Я так поняла, что мутации, обнаруженные у меня могут повлиять как-то на беременность, а могут вообще никак себя не проявить?
Именно так. Наличие этих мутаций не говорит о том, что они являются действительной причиной проблем во время предыдущих беременностей.

[Kristinochka]

Скажите пожалуйста, стоит ли мне принимать один тромбо асс? Или это бесполезно?
Была на УЗИ, срок поставили на неделю больше чем был расчет с учетом поздней овуляции. Врач (Воеводин) сказал, что плод развивается по сроку и все благополучно.
Извините, что столько глупых вопросов, я просто боюсь ошибится и принять неправильное решение.
И как вариант, могу ли я отслежать по гемостазиограмме показатели и в случае выхода показателей за пределы нормы начать лечение?

[LupusDoc]

Скажите пожалуйста, стоит ли мне принимать один тромбо асс? Или это бесполезно?
Смотря с какой целью принимать аспирин. Если с целью профилактики гестоза - то это эффективно. Если для профилактики негативных исходов беременности по причине врожденной тромбофилии - то не эффективно.

И как вариант, могу ли я отслежать по гемостазиограмме показатели и в случае выхода показателей за пределы нормы начать лечение?
Нет, подход с назначением препаратов по результатам исследования параметров коагуляции во время беременности не оправдан.

[Kristinochka]

Уважаемый LupusDoc, прошу Вас ответить на вопрос, за сколько до родов нужно отменять уколы Клексана? Колю его в итоге с 19 недель каждый день по 0,4. Вероятнее всего родоразрешение будет происходить посредствам кесарево сечения и я волнуюсь насчет того, чтобы не было побочек. В аннотации какие ужасы написаны про эпидуральную и спинальную анестезию, а про то, за сколько дней отменять - не написано.
Последний раз сдавала анализы в 32 недели, врач меня отпустила, сказала, что все прекрасно. Отменить за сутки или когда начнутся схватки, но тогда планировались естественные роды.
А я теперь волнуюсь если сами роды начнутся до плановой операции и не получится за сутки отменить, чем это может грозить? Сейчас срок уже близится к 37 неделям (по УЗИ ставят больше и плацента уже с 36 недель 3 степени зрелости) . Живот уже опустился.

И чем может грозить отмена Клексана за неделю-полторы до родов?

Заранее спасибо! Очень надеюсь на ваш ответ.

[Kristinochka]

Вчера не делала один день укол, а сегодня утром сдала коагулограмму, если это вообще имеет значение, но на всякий случай выложу. АЧТВ=28 с (24-35), Протромбин по Квику 118 % (78-142), МНО 0,93 (норм нет), фибриноген 6,6 г/л (2,0-4,0), Тромбиновое время 11,1 сек (11,0-17,8), Антитромбин III 74% (71-115). Насчет фибриногена - я так понимаю, что его повышение - норма для моего срока.

Разговаривала сегодня с врачом в роддоме, она сказала колоть до 18-го включительно, 21-го на госпитализацию, а операция планируется 27 мая. Как Вы считаете - это нормальный перерыв? И можно ли уже в этом случае использовать эпидуральную/спинальную анестезию?

Спасибо заранее. Очень надеюсь на Ваш ответ.

[LupusDoc]

Анализы нормальные.
Описанный Вами 9-ти дневный интервал от отмены НМГ до оперативного вмешательства адекватен. Спинальная анестезия в таком случае возможна.
Риски отмены незначительные, можно отменять и раньше, скажем, за 14 дней до даты операции.

[Kristinochka]

Спасибо Вам огромное. Обязательно напишу как рожу. Прямо камень с плеч.
Послезавтра еще иду на всякий случай на доплерометрию, завтра уже колоть не буду - получается за 12-13 дней до операции, если раньше не начнется.

[Kristinochka]

Рано я вчера порадовалась. Сегодня обнаружила кровянистые выделения, думаю скоро начну рожать. Вчера был последний укол часа в 4 вечера. Надеюсь хотя бы общий наркоз разрешен при этом. В крайнем случае буду пробовать просится рожать самой.

[Iluhin]

Не переживайте, при срочном родоразрешении путем кесарева сечения на фоне антикоагулянтной терапии общий наркоз даже рекомендован. Срок с последней инъекции уже прошел вполне достаточный.
Все будет в порядке!

[Kristinochka]

И снова здравствуйте!
Малыш родился. Но со здоровьем у него не очень оказалось.
Выявлены следующие проблемы: расщелина мягкого неба, укорочение подбородка и язык сдвинутый назад (с-м Пьера Робена) со стигмами эмбриогенеза (диспластичные уши и возможно седловидный нос - под вопросом). Еще имеются грыжи: пахово-мошоночная, пупочная и белой линии живота, а также водянка яичек.
В связи с этим возник вопрос, могла ли повлиять антикоагулянтная терапия на ранних сроках (от начала зачатия и до 7-8 недель), если на фоне ее наблюдалось кровотечение? Почему-то я грешу на нее.
Колола гепарин (обычный) и принимала тромбо асс.
Заранее спасибо.

[LupusDoc]

И снова здравствуйте!
Малыш родился. Но со здоровьем у него не очень оказалось.
Выявлены следующие проблемы: расщелина мягкого неба, укорочение подбородка и язык сдвинутый назад (с-м Пьера Робена) со стигмами эмбриогенеза (диспластичные уши и возможно седловидный нос - под вопросом). Еще имеются грыжи: пахово-мошоночная, пупочная и белой линии живота, а также водянка яичек.
В связи с этим возник вопрос, могла ли повлиять антикоагулянтная терапия на ранних сроках (от начала зачатия и до 7-8 недель), если на фоне ее наблюдалось кровотечение? Почему-то я грешу на нее.
Колола гепарин (обычный) и принимала тромбо асс.
Заранее спасибо.
Гепарин не вызывает такие дефекты у плода, через плаценту не проникает. Аспирин в малых дозах также безопасен. Не думаю, что можно утверждать о причинно-следственной связи.
Были ли другие препараты в течение всей беременности?

[Kristinochka]

Принимала Утрожестан с 7-8 недель (на сохранении), там же кололи магнезию и дицинон, а так еще Элевит, фолиевая кислота и Омега-3 (с 20 недель).

Но почему же тогда не рекомендуют начинать антикоагулянтную терапию в первом триместре? Значит она может нанести вред?

[LupusDoc]

Принимала Утрожестан с 7-8 недель (на сохранении), там же кололи магнезию и дицинон, а так еще Элевит, фолиевая кислота и Омега-3 (с 20 недель).
Известно, что прием прогестерона (действующее вещество "Утрожестана") в первые 16 недель ассоциирован с повышением риска минорных дефектов плода, подобных тем, которые Вы описываете (расщепление неба и др). Безопасность дицинона во время беременности неизвестна.
Остальные перечисленные препараты считаются безопасными.

Но почему же тогда не рекомендуют начинать антикоагулянтную терапию в первом триместре? Значит она может нанести вред?
В некоторых ситуациях антикоагуляция до 10 недели может приводить к потере плода, т.к. для имплантации требуется относительный дефицит кислорода. Но в ряде других ситуаций антикоагуляция начинается с первых недель, или даже до наступления беременности и является безопасной.