[Yulia_V]

Позволю себе высказать свое мнение по заключению коронарографии (к сожалению, не могу оценить картину по коронарограммам). Имеется субокклюзия ПМЖА и стеноз 80% огибающей артерии, что является эквивалентом стеноза ствола левой коронарной артерии и прямым показанием к АКШ, плюс еще субокклюзия диагональной артерии. Дополнительным критерием в пользу АКШ являлось бы снижение фракции выброса - сократительной способности сердца. Желательно также сделать суточное мониторирование кардиограммы и оценить, есть ли ишемия (иногда она бывает безболевая), если проба с физ. нагрузками и чрезпищеводной стимуляцией трудновыполнимы. Потом повторить после АКШ через время. Но медикаментозное лечение придется продолжать в любом случае, после АКШ можно исключить только нитраты, убирающие симптомы стенокардии.

[Yulia_V]

Досмотрела выписку, сократительная способность сердца в норме, но что-то уж фракция выброса очень высокая - 88%, редко вижу такую даже у молодых здоровых. Еще пару слов по лечению. Чем ломать обычный аспирин 0,5г на 4 части советую купить аспирин-кардио 100 - это аспирин в нужной дозе и кишечнорастворимой форме, чуть меньше раздражает желудок, к тому же это оригинальный аспирин. И хоть холестерин в норме, при наличии ишемической болезни желательно назначение статинов - препаратов, лечащих атеросклероз и снижающих холестерин, по крайней мере в небольших дозах. Эти препараты кроме того стабилизируют атеросклеротическую бляшку, например зокор, вазилип в дозе 10 мг (минимальная доза). Не понятно, какой уровень давления и пульс, чтобы сориентироваться в других назначениях.

[acha]

уважаема коллега, на мой взгляд Ваш первый пост несколько дискутабелен, потому перенесен в раздел для врачей.
Имеется субокклюзия ПМЖА и стеноз 80% огибающей артерии, что является эквивалентом стеноза ствола левой коронарной артерии и прямым показанием к АКШ
как мне кажется это несколько преждевременное заявление, потому как тактика ведения пациента определяется далеко не только по коронарографии, разве нет?

[ozinvev]

И хоть холестерин в норме, при наличии ишемической болезни желательно назначение статинов - препаратов, лечащих атеросклероз и снижающих холестерин, по крайней мере в небольших дозах.
А почему в небольших?

[Yulia_V]

"А почему в небольших?"

Снижение холестерина ниже нижней границы нормы нежелательно, я доводила до 3 ммоль/л, ниже не рисковала, при уровне 4 (вроде?) и назаначении симвастатина в дозе 20 мг, по моему опыту, холестерин может снизится ниже 3,2 ммоль/л, особенно если пациент проникнется и сядет на гипохолестериновую диету, поэтому в таких случаях, по моему опыту, нужнен или контроль через короткий промежуток времени - 3-4 недели, с решением какую дозу оставить, или назначение в малой дозе (а есть исследования, что статины в низких дозах при стабильной форме ИБС столь же эффективны как и большие дозы, правда, есть и опровергающие исследования) с менее строгим контролем и увеличением дозы через 1-2 месяца при недостижении желаемого снижения холестерина.

"потому перенесен в раздел для врачей"
А я думала, что вы его просто стерли.

"потому как тактика ведения пациента определяется далеко не только по коронарографии, разве нет?"

Конечно, я не оспариваю, существует различная степень развития коллатералей и соответствующей выраженности симптомов, из тех источников, котрые мне доступны, гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентный ему, как в описаном случае, является показанием к АКШ, даже у пациентов со стенокардией 1-2 ФК. Если я не права, интересно услышать правильное мнение.

[audovichenko]

Юля, тут есть одна ОЧЕНЬ существенная подробность - здесь речь об эквиваленте стволового поражения не идет. Потому что эквивалент ствола - это стенозы ПРОКСИМАЛЬНЫХ сегментов ПМЖА и ОА. А у данной пациентки стеноз проксимального сегмента ПМЖА и ДИСТАЛЬНОГО сегмента ОА (добавлю - ОЧЕНЬ дистального ;)).

[acha]

"А почему в небольших?"

Снижение холестерина ниже нижней границы нормы нежелательно, я доводила до 3 ммоль/л, ниже не рисковала, при уровне 4 (вроде?) и назаначении симвастатина в дозе 20 мг, по моему опыту, холестерин может снизится ниже 3,2 ммоль/л, особенно если пациент проникнется и сядет на гипохолестериновую диету, поэтому в таких случаях, по моему опыту, нужнен или контроль через короткий промежуток времени - 3-4 недели, с решением какую дозу оставить, или назначение в малой дозе (а есть исследования, что статины в низких дозах при стабильной форме ИБС столь же эффективны как и большие дозы, правда, есть и опровергающие исследования) с менее строгим контролем и увеличением дозы через 1-2 месяца при недостижении желаемого снижения холестерина.
Вы указываете цифры общего холестерина? если говорить о ЛПНП то вне диабета цель 2,6 ммоль/л и ниже с диабетом 1,8 и ниже. риск снижения холестерина сильно преувеличен. на форуме обсуждалось, можно поискать

"потому перенесен в раздел для врачей"
А я думала, что вы его просто стерли.

нивжисть )). практика на форуме такая, если вопрос дискутабелен, то переносится в раздел для врачей, что бы избавить пациента от наблюдения за дискуссиеей

[Abugov]

гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентный ему, как в описаном случае, является показанием к АКШ, даже у пациентов со стенокардией 1-2 ФК. Если я не права, интересно услышать правильное мнение.

Гемодинамический значимый стеноз ствола не является (в 2008 году) показанием для КШ. Понятие "эквивалент ствола" (в 2008 году) представляется несколько резковатым. Наибольшее приближение - поражение обоих устьев. И то, это, скорее, это стеноз терминальной части с переходом на оба устья: 0.1.1.
В любом случае, рассматриваемый случай, является идеальным показанием для стентирования (если имеются клинические показания).

[Yulia_V]

"ДИСТАЛЬНОГО сегмента ОА "
Ага, понятно, но если говорить о медикаментозном лечении, то при наличии субокклюзии проксимального сегмента ПМЖА разве не предпочтительней реваскуляризация? А если стентирование - то остаются еще 2 гемодинамически значимых стеноза, включая субокклюзию, не лучше сразу АКШ? Судя по выписке, симптомы стенокардии есть.

"Вы указываете цифры общего холестерина?"
Да, я об общем.

"риск снижения холестерина сильно преувеличен. на форуме обсуждалось, можно поискать"
У меня был пациент, дошедший до общего холестерина 2,2 ммоль/л, я консультировалась с достаточно известным профессором из Москвы (фамилия как назло вылетела, это было года 2 назад), который читал нам лекцию - назначать ли статины? (больной был постинфарктный). Он сказал, что при таких цифрах не нужно. Без статинов цифры были 3,3-3,5. Другой академик, ректор нашей медакадемии, считает, что при чрезмерном снижении общего холестерина снижается ХС ЛПВП, что гораздо хуже, чем более высокий уровень ОХ (до пограничных цифр). В практике ЛПНП снижаю сколько угодно, холестерин до 3,2, если идет снижение ЛПВП - еще раз настаиваю о необходимости бросить курить, т.к. снижена эта фракция как раз большей частью у курильщиков) и могу уменьшить дозу статинов, т.е. лучше ОХ 4,0 ЛПВП 1,0 (м) ЛПНП 2,2 чем ОХ 3,0 ЛПВП 0,7 и ЛПНП 1,9, к примеру. Постараюсь посмотреть тему на форуме.

"Гемодинамический значимый стеноз ствола не является (в 2008 году) показанием для КШ."

Спасибо всем за разъяснения, интересен этот вопрос, но литература последних лет попадается нечасто. Сталкивалась раньше с ситуациями несколько схожими с представленными, наши эндоваскулярные хирурги рекомендовали АКШ. Кроме того, на этой неделе был пациент, которому сделали стентирование проксимальной или средней трети ПМЖА, остались еще 2 стеноза около 80% другой локализации, который был недоволен. За стент, говорит, заплатил, а как была стенокардия, так и осталась, никакой разницы (медикаментозную терапию он получает). В связи с этим мне интересно, а оставшие 2 стеноза у пациентки не будут продолжать давать ей симптомы при открытой ПМЖА?

[riltsov]

"риск снижения холестерина сильно преувеличен. на форуме обсуждалось, можно поискать"У меня был пациент, дошедший до общего холестерина 2,2 ммоль/л, я консультировалась с достаточно известным профессором из Москвы (фамилия как назло вылетела, это было года 2 назад), который читал нам лекцию - назначать ли статины? (больной был постинфарктный). Он сказал, что при таких цифрах не нужно. Без статинов цифры были 3,3-3,5. Другой академик, ректор нашей медакадемии, считает, что при чрезмерном снижении общего холестерина снижается ХС ЛПВП, что гораздо хуже, чем более высокий уровень ОХ (до пограничных цифр). В практике ЛПНП снижаю сколько угодно, холестерин до 3,2, если идет снижение ЛПВП - еще раз настаиваю о необходимости бросить курить, т.к. снижена эта фракция как раз большей частью у курильщиков) и могу уменьшить дозу статинов, т.е. лучше ОХ 4,0 ЛПВП 1,0 (м) ЛПНП 2,2 чем ОХ 3,0 ЛПВП 0,7 и ЛПНП 1,9, к примеру. Постараюсь посмотреть тему на форуме.В свежайшем номере журнала Неаrt опубликован обзор с обсуждением этой темы - Statins: established indications and controversial subgroups ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

В вышуказанной статье есть ссылка на обзор Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 1) из журнала JACC.

How low is too low? Cholesterol is an essential component
of the cell membrane and an obligate precursor for bile acid,
steroid hormone, and vitamin D synthesis. Consequently, it
is likely that a physiologically ideal range of blood cholesterol
exists above and below which adverse health consequences
might be expected. Although individuals with
serious chronic illnesses, such as cancer, often develop
depressed LDL levels as a result of malnutrition, epidemiologic
studies show that people with naturally low LDL
levels are associated with improved longevity (27). The
cumulative experience with statin therapy shows impressive
cardiovascular benefits that are directly proportional to LDL
lowering with no increase in adverse events such as malignancy
or non-cardiovascular mortality (5–12,18–26). The
incidence of the two principal adverse effects commonly
attributed to statins—liver and muscle toxicity—rise modestly
as a function of dose of statin utilized but not in
relationship to the on-treatment LDL level (5–12).
People with heterozygous hypobetalipoproteinemia have
total cholesterol levels as low as 80 mg/dl and LDL
cholesterol levels as low as 30 mg/dl (30). This condition is
associated with longevity (31), presumably due to the
absence of atherosclerosis, but the lack of other adverse
effects that might have accompanied a low LDL level
suggests that such low levels of LDL are safe.

Свежий обзор на эту тему был опубликован с Circulation - Evidence Mandating Earlier and More Aggressive Treatment of Hypercholesterolemia ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[audovichenko]

Спасибо всем за разъяснения, интересен этот вопрос, но литература последних лет попадается нечасто. Сталкивалась раньше с ситуациями несколько схожими с представленными, наши эндоваскулярные хирурги рекомендовали АКШ. Кроме того, на этой неделе был пациент, которому сделали стентирование проксимальной или средней трети ПМЖА, остались еще 2 стеноза около 80% другой локализации, который был недоволен. За стент, говорит, заплатил, а как была стенокардия, так и осталась, никакой разницы (медикаментозную терапию он получает). В связи с этим мне интересно, а оставшие 2 стеноза у пациентки не будут продолжать давать ей симптомы при открытой ПМЖА?
Мы на этом форуме не приветствуем сравнения типа "а вот был у меня похожий больной" (просто потому, что все больные разные), зато с большим удовольствием разбираем конкретные клинические примеры. Если у Вас есть хотя бы описание коронарографии того пациента - можно попытаться рабобрать этот случай.
Что касается данной пациентки - во-первых, у нее 2 гемодинамически значимых стеноза, а не 3. 40% в ПКА не требуют никакой реваскуляризации. Во-вторых, вероятность того, что стенокардия обусловлена стенозом ПМЖА, я бы оценила как ~ 90%.

[Gilarov]

нивжисть )). практика на форуме такая, если вопрос дискутабелен, то переносится в раздел для врачей, что бы избавить пациента от наблюдения за дискуссиеейОзнакомившись с представленным случаем, у нас с dmblok'ом в далекой Америке сложилось мнение, что данная ситуация является настолько типичной, что дискуссия в среде таких уважаемых специалистов которые представлены на этом форуме полностью нежизнеспособна ввиду отсуствия разницы во взглядах.