[manaenkov]

У знакомого 46 лет. сложная ситуация: 3 месяца назад пластика Сайферами по поводу гемодинамически значимых стенозов и стенокардии 3 Ф.К. - стент ПННА, ОА и крупная ВТК. на ЭГДС перед пластикой состояние после Операции Б2. язвы нет. Плавикс и Тромбо АСС, омепрозол постоянно, самочуствие отличное. 2 недели назад рецидив стенокардии, 3 дня назад слабость, головокружение, мелена. На ЭГДС 0.5 язва гастро-энтероанастомоза с фибрином, Гемоглобин снизился со 165 г/л до 105.
начал в/в квамател и аминокапроновую кислоту. Увидел его вчера в 9.00 - бледно-розовые слизистые, небольшая слабость. стул стал ближе к коричневому. Приступ давящих болей загрудиной при спускании на 1 этаж пешком. с утра несколько приступов при незначительной нагрузке, снимающиеся нитро. Сняли ЭКГ на приступе - без особенностей. Дифференцируется межрёберная невралгия и рецидив стенокардии. Коррекция лечения зав. кардиореанимацией - добавили кардикет, увеличили дозу конкора до 5 мг ( в случае необходимости до 7,5) и баралгин.
Сегодня состояние несколько улучшилось, боль стала беспокоить при большей нагрузке. стула не было. слабость не нарастает.
Плавикс и тромбо АСС не бросали ни на день.

Какая тактика более грамотная.

Спасибо!

[Abugov]

Думаю, что основные ответы в соседней ветке: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[dmblok]

За скобками осталась причина рецидива стенокардии(?), у больного с оптимальным(?) результатом ЧКВ.

[Abugov]

За скобками осталась причина рецидива стенокардии(?), у больного с оптимальным(?) результатом ЧКВ.

А-а-а... эттттаа..., как его..., ой.... ВО! - рестеноз - уже не катит?

[dmblok]

А-а-а... эттттаа..., как его..., ой.... ВО! - рестеноз - уже не катит?В Сайфере?! Да Вы святотатец, Сергей Александрович!

[thorn]

3 дня назад слабость, головокружение, мелена. На ЭГДС 0.5 язва гастро-энтероанастомоза с фибрином, Гемоглобин снизился со 165 г/л до 105...начал в/в квамател и аминокапроновую кислоту. Увидел его вчера в 9.00 - бледно-розовые слизистые, небольшая слабость. стул стал ближе к коричневому. Приступ давящих болей загрудиной при спускании на 1 этаж пешком. с утра несколько приступов при незначительной нагрузке, снимающиеся нитро...добавили кардикет, увеличили дозу конкора до 5 мг ( в случае необходимости до 7,5) и баралгин. Сегодня состояние несколько улучшилось, боль стала беспокоить при большей нагрузке. стула не было. слабость не нарастает. Плавикс и тромбо АСС не бросали ни на день.Квамател бесполезен. Аминокапронка зачем? Баралгин совсем не способствует снижению риска кровотечения.
ИМХО с учетом двойной терапии (аспирин + клопи) даже несмотря на невысокий эндоскопический риск стоит начать инфузию омепразола (80 мг болюс, далее 8 мг/ч на 72 часа).
При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ. Если все гладко, то КАГ после стабилизации и тест на H. pylori с последующей эрадикацией при необходимости. Омепразол понятно продолжить.

[Abugov]

При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ.

Геомтрансфузия = тромбоз стента. Только, как жест отчаяния.
Кровопотеря некритична. Если проблемы со слизистой существенны (в нашем случае - нет) - эндоскопический гемостаз + временная отмена 2АТГ + Омепразол. Возобновление 2АГТ как можно раньше.
Стратификация риска ОКС (клиника + ЭКГ + тропонин + ЭХО). КАГ - только при высоком риске.
Вообще-то, всё это и было описано в ссылке Анны Евгеньевны.

[dmblok]

При прогрессировании стенокардии на фоне Hb 100 - 105 и ниже - гемотрансфузия и КАГ. Эту фразу по моему мнению следует уточнить.
Прогрессирование прогрессированию рознь. Сами по себе цифры Hb имеют весьма условное значение. Важно знать насколько симптоматика контролируется максимальной терапией.
Очевидно, что ангиопластика подразумевает возможность расширенного применения антитромботических препаратов, иногда (не от хорошей жизни) в весьма агрессивном режиме.
Существует еще масса нюансов. Тему можно продолжить если это кому-то интересно.
Как мне кажется, в случаях подбных данному обострение ИБС обусловленно прогрессией коронарного атеросклероза или, что более вероятно, рестенозом. В связи с этим оптимальной тактикой представляется максимально длительная консервативная терапия, до полного заживления субстрата кровотечения. При этом гемотрансфузия должна быть применена, как крайняя мера в отсуствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии. ЧКВ имеет смысл только в черезвычайной ситуации, по очень веским показаниям.

PS Все мысли списал с поста Сергея Александровича. Надеюсь он ни чего не заметил.

[manaenkov]

Технический успех пластики на 5! У Уважаемого Сергея Александровича только так! В маленькой правой атеросклеротическое поражение дистальных отделов, не подходящие под пластику.
Плавикс решили не отменять пока не доказано активное кровотечение. В анамнезе язвенная болезнь желудка с незаживающей язвой на протяжении нескольких лет. полсе ЖКК операция - резекция желудка, что позволило добиться ремиссиии.
аминокапроновую кислоту назначил хирург как гемостатическую терапию, капали всего 2 дня, учитывая что плавикс мы пока не отменяли. Баралгин был рекомендован как обезболивающий препарат для обезболивания, если всё таки болевой синдром связан с межрёберной невралгией, которую так же не исключают кардиореаниматологи, учитывая клинику стенокардии. Наверное забыл отметить, что знакомый работает в магазине спортивных товаров, отделе тренажёров и сам активно занимается на тренажёрах на работе и после. После пластики через 1 месяц начал пстепенно наращивать нагрузки до своего максимума, стенокардии не было, самочувствие было соизмеримо с результатом пластики - на 5!
2 недели назад дал большую нагрузку на грудь.
Наши кардиореаниматологи не сочли нужным провести тест на тропонин (у нас он качественный) и выполнениеЭХОКГ. Стоит отметить повышение в последние 2 недели КФК - выросло до 1000, до этого, после пластики постоянно держалось на цифрах до 300. АЛТ и АСТ в пределах нормы.
Ситуация с кишечным кровотичением очень напрягает, так как не совсем ясен источник. но пока данных за продолжающееся нет. амнокапроновую кислоту и гемостатику больше не капаем.
В каком случае нужно ставить вопрос о выполнении КАГ, хотя я тоже думаю, что через 3 месяца рестеноз рановато?
Спасибо!

[dmblok]

Технический успех пластики на 5! У Уважаемого Сергея Александровича только так! Вот оно в чем дело!? С этого надо было начинать!

В маленькой правой атеросклеротическое поражение дистальных отделов, не подходящие под пластику.
На фоне анемии вполне может провоцировать стенокардию.

Плавикс решили не отменять пока не доказано активное кровотечение. В анамнезе язвенная болезнь желудка с незаживающей язвой на протяжении нескольких лет. полсе ЖКК операция - резекция желудка, что позволило добиться ремиссиии. Что было на гастроскопии перед ЧКВ?

Наверное следует направить усилия на объективизацию ишемии миокарда и поиск источника(ов) кровотечения.
Пока вопрос о КАГ не стоит, раз у Вас сомнения в коронарной природе болей в груди.

[thorn]

Геомтрансфузия = тромбоз стента. Только, как жест отчаяния. Кровопотеря некритична. :ah: Оговорюсь сразу - гематрансфузия не императив и именно как отчаяние.
Знак равенства мне кажется чрезмерным. Это же не тромбомасса. Гемотрансфузия повышает риск тромбоза стента? Почитаю. Но вроде у нее другие неприятные побочные эффекты. :rolleyes:
Вопрос о пороге для гемотрансфузии у коронарных больных очень спорный, в TRICC разницы в либеральной и рестриктивной стратегиях именно в этой категории не было. С другой стороны, не раз видел (не ибиэм понятно :at:) как стенокардия уходила при повышении Hb на 10 - 15. У анестезиологов условный порог в этой группе (консенсус типа) - 100. Поэтому я и уточняю: будет жать в покое, да еще с приличной депрессией на ЭКГ - трансфузия. Уточнил? :bn:

[manaenkov]

ЭГДС перед пластикой: состояние после операции Б2. язв и эррозий не выявлено. А по другому Сергей Александрович его бы и не взял.

А не стоит ли отменить Тромбо АСС и остаться на одном плавиксе?

Спасибо!

[thorn]

Баралгин был рекомендован как обезболивающий препарат для обезболивания, если всё таки болевой синдром связан с межрёберной невралгией, которую так же не исключают кардиореаниматологи, учитывая клинику стенокардии. Баралгин как метамизол-содержащий довольно зол для желудка. Парацетамола не хватит?

А не стоит ли отменить Тромбо АСС и остаться на одном плавиксе?Нет. Наверно не все еще стенты в рестенозе :ah:, какие-то могут и тромбироваться...риск высокий.

[manaenkov]

Баралгин был однократно.

незначительное улучшение может быть связано как с баралгином, так и с добавлением кардикета и повышением дозы конкора.
Завтра будет видна дальнейшая динамика!

Спасибо!

[manaenkov]

Сегодня приступов стенокардии не было, за пределы квартиры не выходил. Слабость не выраженная. Отмечает низкое артериальное давление в течении всего дня - 100/60 мм.рт. ст...
стул тёмно-коричневого цвета, не чёрный.
Возможно, что низкое давление является ответом на добавленный к лечению кардикет 20 мг (а утром он ошибся и выпил 40 мг.) и увеличение дозы конкора до 5 мг.?
Интересно, на фоне низкого давления приступов стенокардии не отмечалось...? может действительно это и не стенокардия?

Всем спасибо!

[ozinvev]

Приступ давящих болей загрудиной при спускании на 1 этаж пешком, но
за пределы квартиры не выходил
. Плюс коррекция в-блокера и увеличение нитратов

[manaenkov]

29 сент.
Сегодня кардикет не принимал, конкор в обычной дозировке 2.5 мг. давление остаётся низким - 100/55 мм.рт.ст. пульс 58 -60 в 1 мин. 28. вечером стул тёмно-коричневого цвета, но не мелена. Отмечает умеренную слабость, но не более чем в последние дни. Следует отметить, что язык обложен рыхлым налётом, у основания -коричневым.
Утром ЭГДС сделать не удалось. т.к. пришлось идти на работу - ревизия За весь день приступов стенокардии не отмечал...?(всё-таки наверное невралгия. на низком АД, таком гемоглобине и без нитратов всё прошло само по себе???)
в 16.00 сделали ЭГДС и ан. крови - язва уменьшилась до 0.3 мм, покрыта фибрином - признаков желудочного кровотечения нет. гемоглобин со 105 г/л поднялся до 124 г/л (перепроверили в 2-х лабораториях), ЭКГ без динамики.
Продолжаем противоязвенную терапию квамателом в/в + омепрозол per os и альмагель 3 раза в день.
Плавикс и Тромбо АСС так и остаются.
Учытывая низкое давление, нормальную ЧСС и отсутствие приступов стенокардии, пока решено не продолжать приём кардикета и не увеличивать дозу конкора выше 2,5 мг.

Если есть другие мнения - буду рад их услышать.

Всем Большое спасибо!

[Chevychelov]

Может быть провести эрадикацию экс ювантибус, раз нет микробной лаборатории?